右美托咪定用于无痛纤维支气管镜检查最佳负荷剂量的探讨Δ

康乐燕，梁敬柱，李斌飞，吴立新，林宏凯

(中山市人民医院麻醉科，广东 中山　528400)



右美托咪定用于无痛纤维支气管镜检查最佳负荷剂量的探讨Δ

康乐燕*，梁敬柱，李斌飞，吴立新，林宏凯

(中山市人民医院麻醉科，广东 中山528400)

摘要目的：观察右美托咪定复合靶控输注丙泊酚-瑞芬太尼用于无痛纤维支气管镜检查的效果，并探讨右美托咪定的最佳负荷剂量。方法：选择200例择期行无痛纤维支气管镜检查的患者，采用随机数字表法分为右美托咪定不同剂量观察组(观察1、2、3组)和对照组。诱导前，观察1、2、3组患者分别给予0.2、0.4、0.6 μg/kg的右美托咪定负荷剂量10 min静脉泵注；对照组给予等容量的0.9%氯化钠注射液。诱导时和检查中均采用麻醉/脑电意识监测系统(Narcotrend)监测麻醉深度以调整丙泊酚用量，术中4组患者均给予丙泊酚和瑞芬太尼靶控静脉输注维持。分别记录麻醉前(T0)、诱导后(T1)、镜入声门即刻(T2)、镜达隆突即刻(T3)、检查完成即刻(T4)、检查完成后10 min(T5)时患者的平均动脉压(MAP)、血氧饱和度、心率、警觉/镇静评分(observer’s assessment of alertness/sedation scale，OAA/S)，记录丙泊酚的总用药量、不良反应及苏醒时间。结果：与T0时点比较，T1～T4时点4组患者的OAA/S评分、MAP明显降低，T2时点对照组患者的心率明显增快，差异均有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，观察1、2、3组患者在T5时点的OAA/S评分、Narcotrend指数升高，在T1时点MAP明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察1、2组患者在T2、T3时点，以及观察3组患者在T4、T5时点的MAP明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察2、3组患者丙泊酚、瑞芬太尼用量明显减少，观察2组患者苏醒时间缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察1、2、3组患者低血压、低氧血症发生率降低，观察3组患者窦性心动过缓发生率升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：给予右美托咪定负荷剂量0.4 μg/kg静脉泵注后，在Narcotrend监测下靶控输注丙泊酚-瑞芬太尼用于无痛纤维支气管镜检查，可以减少丙泊酚、瑞芬太尼的用量，减轻对呼吸循环的影响，缩短患者的苏醒时间。

关键词右美托咪定； 丙泊酚； 瑞芬太尼； 纤维支气管镜； 麻醉

纤维支气管镜检查是诊断和治疗肺、支气管疾病的重要手段，而成功的麻醉是检查进行的关键[1]。传统的表面麻醉如利多卡因或丁卡因雾化喷喉，虽能在一定程度上保护气道，但麻醉效果欠佳。小剂量丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉不能有效抑制检查所造成的应激反应，而剂量较大时可能造成严重的呼吸抑制[2]。右美托咪定具有镇静、镇痛和抗焦虑作用，呈剂量依赖性，无呼吸抑制，在临床上得到广泛应用，且有研究认为右美托咪定还具有减少通气量、扩张支气管的作用。本研究旨在探讨在麻醉/脑电意识监测系统(Narcotrend)监测下右美托咪定复合靶控输注丙泊酚-瑞芬太尼用于无痛纤维支气管镜检查[3-4]的效果及右美托咪定的最佳负荷剂量，为临床提供参考。

1资料与方法

1.1资料来源

本研究经过医院医学伦理委员会批准，选取2015年1—10月行无痛纤维支气管镜检查患者200例，美国麻醉师协会(American society of anesthesiology，ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级，年龄18～75岁，无严重心肺功能不全和药物过敏史，患者均签署知情同意书。采用随机数字表法将患者分为右美托咪定观察组(观察1组、观察2组、观察3组)和对照组各50例。观察1组患者中，男性27例，女性23例；平均年龄(45±6)岁；平均体质量(59±8)kg；ASA分级 Ⅰ 级29例，Ⅱ 级13例，Ⅲ 级8例；平均检查时间(15±4) min。观察2组患者中，男性28例，女性22例；平均年龄(48±8)岁；平均体质量(57±7) kg；ASA分级Ⅰ 级27例，Ⅱ 级14例，Ⅲ 级9例；平均检查时间(13±4) min。观察3组患者中，男性29例，女性21例；平均年龄(43±6)岁；平均体质量(60±8) kg；ASA分级 Ⅰ 级30例，Ⅱ 级11例，Ⅲ 级9例；平均检查时间(15±5) min。对照组患者中，男性26例，女性24例；平均年龄(47±8)岁；平均体质量(57±9) kg；ASA分级Ⅰ 级30例，Ⅱ 级14例，Ⅲ 级6例；平均检查时间(14±5) min。4组患者一般资料相近，具有可比性。

1.2方法

所有患者未术前用药，术前禁食、禁饮8 h，入手术室后常规建立上肢通路，面罩吸入纯氧5 min以增加氧储备[5]。所有患者行心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)及Narcotrend监测。诱导前，观察1、2、3组患者分别给予0.2、0.4、0.6 μg/kg的右美托咪定负荷剂量10 min静脉泵注，对照组患者给予等容量的0.9%氯化钠注射液静脉泵注[6]。麻醉诱导：采用TCI-Ⅲ型靶控输注泵(广西威利方舟科技有限公司)泵注丙泊酚(英国Astrazeneca公司，采用Marsh药动学模型)[7]，设定起始效应室浓度为3 μg/ml；瑞芬太尼(湖北宜昌人福药业有限责任公司，采用Minto药动学模型)，设定起始效应室浓度为2 ng/ml。待Narcotrend指数(narcotrend lndex，NI)达40以下时开始进入纤维支气管镜，在鼻道及声门周围喷洒2%利多卡因表面麻醉，纤维支气管镜过声门后见隆突时，再次喷洒2%利多卡因。麻醉维持：依据NI调整丙泊酚和瑞芬太尼的靶控浓度，使NI维持在40～60，若NI>60并有体动则分别增加丙泊酚质量浓度1 μg/ml和瑞芬太尼质量浓度1 ng/ml，NI>60而无体动则单纯增加丙泊酚质量浓度1 μg/ml；若NI<40，则相应降低丙泊酚质量浓度1 μg/ml[8]。若发生高血压[平均动脉压(MAP)超过基础值的30%]，则静脉注射乌拉地尔5～10 mg；若发生低血压(MAP低于基础值的30%)，则静脉注射重酒石酸间羟胺注射液0.5 mg；若发生窦性心动过缓[心率(HR)<50次/min]，则静脉注射阿托品0.5 mg；若发生低氧血症(SpO2<85%)，则以面罩辅助呼吸。

1.3观察指标

观察并记录4组患者麻醉前(T0)、诱导后(T1)、镜入声门即刻(T2)、镜达隆突即刻(T3)、检查完成即刻(T4)、检查完成后10 min(T5)时的MAP、SpO2、HR、警觉/镇静评分(observer’s assessment of alertness/sedation scale，OAA/S)、NI值，记录丙泊酚和瑞芬太尼的用药量、不良反应及苏醒时间[9]。

1.4统计学方法

2结果

2.14组患者不同时点OAA/S评分、MAP、HR及NI变化比较

与T0时点比较，T1～T4时点4组患者OAA/S评分、MAP明显降低，T2时点对照组患者心率明显增快，差异均有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，观察1、2、3组患者在T5时点的OAA/S评分、NI明显升高，在T1时点MAP明显升高，观察1、2组患者在T2、T3时点，观察3组患者在T4、T5时点的MAP明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.24组患者丙泊酚、瑞芬太尼用量和苏醒时间比较

与对照组比较，观察2、3组患者丙泊酚、瑞芬太尼用量明显减少，观察2组患者苏醒时间缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.34组患者不良反应发生情况比较

与对照组比较，观察1、2、3组患者低血压、低氧血症发生率降低，观察3组患者窦性心动过缓发生率升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

3讨论

纤维支气管镜检查易引起老年患者循环的剧烈波动，严重者会诱发大咯血、心律失常等并发症[10]。无痛纤维支气管镜检查克服了常规纤维支气管镜检查的缺点，目前其多采用芬太尼与丙泊酚的组合，这 2种药物联合应用时，呼吸抑制程度与其注射速度、剂量呈正相关，如果剂量稍大，还可能使血压剧降、心排血量减少[11-13]。右美托咪定的镇静、镇痛作用可减少阿片类药物和异丙酚的用量[14]。右美托咪定通过激动中枢神经系统α2受体最密集的区域——脑干蓝斑，产生镇静、催眠作用，同时通过作用于脊髓后角突触前膜和中间神经元突触后膜α2受体，使细胞超级化，抑制疼痛信号向脑的传导或抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路P物质和其他伤害性肽类的释放，产生镇痛作用[15]。本研究中，对照组患者麻醉诱导后MAP下降了约23%，SpO2轻度下降，出现较明显的呼吸抑制。与对照组比较，观察1、2、3组患者在纤维支气管镜检查期间低血压发生率均降低。对照组7例患者出现低氧血症，经过面罩加压辅助呼吸、改变体位后，SpO2恢复正常；对照组和观察1、2、3组分别有8、2、2、2例患者出现低血压，对照组和观察1、2组均有8例患者出现窦性心动过缓，观察3组有17例患者出现窦性心动过缓，对症处理后恢复正常，未见其他心血管不良事件发生。另外，与对照组比较，观察2、3组患者异丙酚和瑞芬太尼用量明显减少；观察1、2、3组患者完成操作后10 min的OAA/S评分明显升高，苏醒时间缩短，这可能与右美托咪定减少异丙酚和瑞芬太尼用量有关。

表1　4组患者不同时点OAA/S评分、MAP、HR及NI变化比较

注：与T0比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

Note：vs.T0,*P<0.05; vs. the control group,#P<0.05

表2　4组患者丙泊酚、瑞芬太尼用量和苏醒时间比较±s)

注：与对照组比较，#P<0.05

Note：vs. the control group,#P<0.05

表3　4组患者不良反应发生情况比较

注：与对照组比较，#P<0.05。

Note：vs. the control group,#P<0.05

综上所述，给予右美托咪定负荷剂量0.4 μg/kg静脉泵注后，在Narcotrend监测下靶控输注丙泊酚-瑞芬太尼用于无痛纤维支气管镜检查，对呼吸循环影响小，同时可减少丙泊酚用量，缩短患者苏醒时间。

参考文献

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[15]陈兰.无痛纤支镜手术的护理[J].中国中医药咨讯，2011，3(1)：185.

Discussion on the Best Loading Dose of Dexmedetomidine in Treatment of Painless FiberbronchoscopyΔ

KANG Leyan, LIANG Jingzhu, LI Binfei, WU Lixin, LIN Hongkai

(Dept.of Anesthesiology, Zhongshan People’s Hospital, Guangdong Zhongshan 528400, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To observe the effects of dexmedetomidine combined with propofol-fentanyl in target controlled infusion on painless fiberbronchoscopy, and discuss the best loading dose of dexmedetomidine. METHODS: 200 patients accepting painless fiberbronchoscopy were selected to be divided into three observation groups with different dose of dexmedetomidine(observation group 1, 2 and 3) and the control group. Before induction, the observation group 1, 2 and 3 were given dose of 0.2, 0.4 and 0.6 μg/kg dexmedetomidine with 10 min intravenous pumping; and the control group received the equal volume 0.9% sodium chloride injection. Depth of anesthesia were monitored by Narcotrend during induction and examination so as to adjust the dosage of propofol, 4 group of patients were treated with propofol-fentanyl in target controlled infusion. The MAP, SpO2, HR and observer’s assessment of alertness/sedation scale(OAA/S) in T0, T1, T2, T3, T4 and T5 were respectively recorded, and the total consumption amount of propofol, adverse drug reactions and recovery time were recorded. RESULTS: Compared with T0, the OAA/S score, MAP in T1-T4 decreased significantly, the HR of control group in T2 increased significantly, with statistically significant difference(P<0.05). Compared with control group, the OAA/S score, Narcotrend indicators of observation group1, 2 and 3 in T5 increased, yet MAP in T1 increased significantly, with statistically significant difference(P<0.05). The MAP of observation group 1,2 in T2 and T3 and observation group in T4 and T5 decreased significantly, the difference was statistically significant(P<0.05). The dose of propofol and fentanyl in observation group 2,3 decreased significantly, the recovery time of observation group 2 shortened, the difference was statistically significant(P<0.05). The incidence of hyoxemia of observation group 1, 2 and 3 decreased, yet the incidence of sinus bradycardia in observation group 3 increased, with statistically significant difference(P<0.05). CONCLUSIONS: When given loading dose of 0.4 μg/kg dexmedetomidine in intravenous pumping, patients with propofol-fentanyl in target controlled infusion on painless fiberbronchoscopy under monotoring of Narcotrend can receive less propofol and fentanyl, which can relief the effects on cardiopulmonary circulation and shorten the recovery time.

KEYWORDSDexmedetomidine; Propofol; Fentanyl; Fiberbronchoscopy; Anesthesia

Δ基金项目：中山市卫计局课题(No.5014J046)

中图分类号R971+.2

文献标志码A

文章编号1672-2124(2016)06-0737-03

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.06.005

(收稿日期：2016-01-15)

*主治医师。研究方向：临床麻醉。E-mail：24209829@qq.com