家庭医生对新型农村合作医疗“按人头支付”改革的知信行现状

舒之群，荆丽梅，李 明，黄 煊，张群芳，娄继权



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家庭医生对新型农村合作医疗“按人头支付”改革的知信行现状

舒之群，荆丽梅，李 明，黄 煊，张群芳，娄继权

200129 上海市，浦东卫生发展研究院(舒之群，荆丽梅，娄继权)；浦东新区卫生和计划生育委员会(李明，黄煊)；浦东新区新型农村合作医疗管理办公室(张群芳)

【摘要】目的了解家庭医生对新型农村合作医疗(新农合)“按人头支付”改革的知信行现状。方法于2015年3月，在浦东新区开展了新农合“按人头支付”改革的32家社区卫生服务中心中选取家庭医生402名。采用自行设计的问卷对纳入家庭医生进行调查，主要内容包括：家庭医生的社会人口学资料、工作情况，以及对新农合“按人头支付”改革的认知情况、态度、行为选择情况。结果50.7%(204/402)的家庭医生知晓“按人头支付”概念，27.9%(112/402)的家庭医生知晓新农合人均支付标准，68.4%(275/402)的家庭医生知晓新农合“按人头支付”经费测算流程。57.8%(232/401)的家庭医生对新农合“按人头支付”改革的意义持认可态度，88.2%(352/399)的家庭医生认为进一步的改革需得到更大的政策环境支持，超过40.0%的家庭医生对新农合“按人头支付”改革在提高居民就诊满意度(41.7%，167/401)、为居民提供更好医疗服务(40.6%，162/399)、提高医生积极性(48.6%，195/401)方面持中立态度。通过实施新农合“按人头支付”改革，72.8%(292/401)的家庭医生倾向于为患者提供健康教育和指导，75.5%(302/400)的家庭医生开始注意对患者的医疗费用进行合理管控、兼顾疗效，62.6%(251/401)的家庭医生切实领会到提供连续、综合社区卫生服务的关键性和必要性，74.6%(299/401)的家庭医生开始重视学习和能力提升，63.6%(254/399)的家庭医生期望更多的权利和义务。结论家庭医生对新农合“按人头支付”改革的知晓率有待提高，态度有待进一步转变，改革的实施加强了家庭医生的控费意识、提高了其服务主动性。

【关键词】家庭医生；新型农村合作医疗；按人头支付；知信行

舒之群，荆丽梅，李明，等.家庭医生对新型农村合作医疗“按人头支付”改革的知信行现状[J].中国全科医学，2016，19(19)：2307-2311.[www.chinagp.net]

SHU Z Q,JING L M,LI M,et al.Family physicians′ knowledge,attitude,and practice about the capitation reform of new rural cooperative medical scheme[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2307-2311.

2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中明确了家庭医生工作在国家卫生战略中的地位[1]。上海市在全面、持续推进建立家庭医生制度的过程中，逐步实施了家庭医生首诊制，并积极探索医疗保险按服务人口支付[2]。2012年，浦东新区在全面开展家庭医生责任制的基础上，实施了新型农村合作医疗(新农合)“按人头支付”改革[3]。在改革的推进过程中，家庭医生是否对社区首诊制和“按人头支付”改革有正确且清晰的认识、能否保持较高的工作积极性、能否明确自身的健康、费用“双重守门人”身份，对成功推行家庭责任制和“按人头支付”改革意义重大。本研究旨在从供方角度，了解家庭医生在推行新农合“按人头支付”改革中的认知、态度及行为(知信行)现状，从而为总结和推广改革经验提供依据。

1对象与方法

1.1研究对象于2015年3月，在浦东新区开展了新农合“按人头支付”改革的32家社区卫生服务中心中选取家庭医生402名。纳入标准：(1)新农合“按人头支付”改革实施后，实际在32家社区卫生服务中心工作；(2)在社区卫生服务中心对新农合基金负有分配、管理、监督、评价等职责，或为参合居民提供服务、进行管理。排除标准：全科医生服务团队中其他(如护士)非家庭医生身份的工作人员。

1.2研究方法采用自行设计的问卷对纳入家庭医生进行调查，问卷以自愿为基本原则，采取不记名方式进行。主要内容包括：(1)家庭医生的社会人口学资料，如性别、年龄、地区、受教育程度、职称、职务。(2)家庭医生的工作情况：如家庭医生工作年限、本社区工作年限、工作时数、工作压力、基金分配方式、居民签约数、新农合居民签约数。其中，工作压力由家庭医生根据自身感受进行1～10评分，以1～3分为较小、4～7分为适中、8～10分为较大；居民签约数、新农合居民签约数的统计以家庭医生自我填写数据为准。(3)家庭医生对新农合“按人头支付”改革的认知情况(Cronbach′s α=0.440)，共5个条目，均为单项选择题，以回答正确为知晓。(4)家庭医生对新农合“按人头支付”改革的态度(Cronbach′s α=0.868)，共15个条目，各条目选项分别为非常同意、比较同意、一般、较不同意、很不同意。其

中，以非常同意、比较同意为同意，以一般为中立，以较不同意、很不同意为不同意。(5)家庭医生对新农合“按人头支付”改革的行为选择(Cronbach′s α=0.897)，共15个条目，各条目选项同样为非常同意、比较同意、一般、较不同意、很不同意，以非常同意、比较同意为同意，以一般为中立，以较不同意、很不同意为不同意。共发放问卷410份，回收402份，均为有效问卷(填写完整率≥95.0%)，问卷有效回收率为98.0%。

1.3统计学方法采用 Epidata 3.1软件进行数据录入和管理，采用SPSS 16.0统计软件进行数据描述性分析。

2结果

2.1家庭医生的一般资料结合区域经济发展和地理分布情况，将浦东新区划分为城区、农村地区(郊区)及城乡结合区(城郊)3类，本研究选取的社区卫生服务中心9家位于城郊，23家位于郊区。402名家庭医生的中位居民签约数为1 672(2 000)人，中位新农合居民签约数为600(1 355)人。其他一般资料见表1。

2.2家庭医生对新农合“按人头支付”改革的认知情况50.7%的家庭医生知晓“按人头支付”概念，27.9%的家庭医生知晓新农合人均支付标准，68.4%的家庭医生知晓新农合“按人头支付”经费测算流程(见表2)。

2.3家庭医生对新农合“按人头支付”改革的态度57.8%的家庭医生对新农合“按人头支付”改革的意义持认可态度，88.2%的家庭医生认为进一步的改革需得到更大的政策环境支持，超过40.0%的家庭医生对新农合“按人头支付”改革在提高居民就诊满意度(41.7%)、为居民提供更好医疗服务(40.6%)、提高医生积极性(48.6%)方面持中立态度(见表3)。

2.4家庭医生对新农合“按人头支付”改革的行为选择通过实施新农合“按人头支付”改革，72.8%的家庭医生倾向于为患者提供健康教育和指导，75.5%的家庭医生开始注意对患者的医疗费用进行合理管控、兼顾疗效，62.6%的家庭医生切实领会到提供连续、综合社区卫生服务的关键性和必要性，74.6%的家庭医生开始重视学习和能力提升，63.6%的家庭医生期望更多的权利和义务(见表4)。

表1　402名家庭医生的一般资料

注：a为数据存在缺失

3讨论

知信行调查是一种收集特定人群对特定主题的认知、态度及行为信息的代表性研究方法[4]，20世纪70年代开始应用于医学卫生领域[5]，除公共卫生领域外，还包括与医生/护士/医学生/卫生相关工作人员有关的特定问题研究、医生对新型医学手段/卫生政策等的知信行研究[6-9]。知信行模型认为，要理解人们为什么没有采取行动，有必要了解人们是如何选择行为的，将人类行为的改变分为获取知识、产生态度及形成行为3个连续过程，认为人们通过学习获得相关知识和技能，逐步形成健康的信念和态度，从而促成行为的产生[10]。

3.1家庭医生的工作模式及其认识和态度有待进一步转变根据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中的要求，家庭医生的工作内容已从既往的以治疗疾病为主逐渐向承担预防保健、常见病/多发病诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务转化[1-11]。本研究纳入的研究对象为浦东新区涉及新农合“按人头支付”改革的家庭医生，因此多数在农村地区工作，其余在城郊工作，家庭医生和乡村医生形成协作关系，共同管理居民健康与新农合基金。纳入家庭医生的家庭医生工作年限以1～4年居多，且多在本社区工作超过10年。可见，纳入的家庭医生对本单位工作环境较为熟悉，但从事家庭医生工作的时间却不长，这与浦东新区2012年起全面推行家庭医生制的政策时点相符。当前在社区卫生服务中心工作的全科医生多由专科医生转岗培训而来，主要通过两条途径获得全科医生证书，一是参加全国全科医生中级职称考试，一是参加上级卫生部门组织的理论学习和实训[12]。另外，纳入家庭医生的工作时数多在9 h/d以内，其次是9～10 h/d，这与国家规定的每周工作44 h差距不大。袁立等[13]的研究结果显示，79.7%的家庭医生感觉工作压力较大，这与本研究结果相似。家庭医生的工作压力大可能与家庭医生工作模式、工作内容的转变有关，也可能与家庭医生往往兼任社区卫生服务中心值班医师导致工作与休息时间界限不清等有关[13]。因此，相关医疗机构及其行政管理者在推动家庭医生工作模式转变、改善家庭医生对自身工作模式的认识和态度时，应根据实际情况采取针对性措施。

3.2家庭医生对新农合“按人头支付”改革的认知有待提高家庭医生对“按人头支付”的概念、浦东新区实施改革的时间、经费测算及基金使用考核等内容均有一定了解，知晓率在50.0%左右，但对新农合人均支付标准的知晓率较低。这可能是因为，新农合人均支付标准与家庭医生的自身利益关联程度较低。总之，家庭医生对新农合“按人头支付”改革的认知程度还存在很大提升空间。另外，在改革初期，政策的设计者未采取统一宣教的方式对家庭医生进行认知干预，而是采取将新农合根据测算下拨经费至社区卫生服务中心、由各社区卫生服务中心结合自身情况和监管考核要求自主支配和展开工作的方式。因此，想要提高家庭医生对改革政策的认知，也需要从社区卫生服务中心层面对家庭医生进行针对性宣传和引导。

表2　家庭医生对新农合“按人头支付”改革的认知情况〔n(%)〕

注：新农合=新型农村合作医疗

表3　家庭医生对新农合“按人头支付”改革的态度〔n(%)〕

注：A1～A15均存在数据缺失

表4　家庭医生对新农合“按人头支付”改革的行为选择〔n(%)〕

注：B1～B15均存在数据缺失

3.3家庭医生对新农合“按人头支付”改革的积极作用多持中立态度家庭医生对新农合“按人头支付”改革的意义普遍持认可态度。新农合“按人头支付”改革对参合居民的保障水平较高，先于其他医保类型不要求患者必须到社区首诊、双向转诊等，这在理顺定向就诊秩序方面是一个极大突破，然而也存在一定的改革“阵痛”。患者抱怨程序繁琐、事后报销要求较多，家庭医生需做出更多沟通去引导患者有序就医、并对患者满意度是否受影响也抱不确定看法。此外，大多数家庭医生认为当前的改革还需进一步完善，还需得到更多的政策环境支持。超过40.0%的家庭医生在新农合“按人头支付”改革能提高患者满意度、提高医疗服务质量、提高家庭医生工作积极性等方面持中立态度，表明在调动医生积极性，以提供更好医疗服务方面，仍需设计进一步引导方案。

3.4新农合“按人头支付”改革对增强家庭医生控费意识、提高家庭医生服务主动性有积极作用本研究结果显示，通过实施新农合“按人头支付”改革，家庭医生更倾向于为患者提供健康教育和指导，控制费用、提供连续性服务、重视学习和能力提升等方面也有所改善，且期望能获得更多权利和义务。显示了新农合“按人头支付”改革对家庭医生增强控费意识、提高服务主动性的积极作用。在新农合“按人头支付”改革实践过程中，浦东新区的控制门诊和住院费用增长、引导就诊居民下沉社区等方面均有一定程度改善[14-15]。家庭医生无疑是改革中的最重要责任单元，使家庭医生形成正确的改革认知和积极的改革态度是进一步提高改革效果、促成家庭医生积极行为转变的前提，因此应进一步细化和完善政策制度，扩大政策宣传力度，加强管理者激励和引导机制。

作者贡献：舒之群、荆丽梅进行试验设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；李明、黄煊、张群芳进行试验实施、评估、资料收集；娄继权进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

参考文献

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(本文编辑：王凤微)

Family Physicians′ Knowledge,Attitude,and Practice About the Capitation Reform of New Rural Cooperative Medical Scheme

SHUZhi-qun,JINGLi-mei,LIMing,etal.

PudongInstituteforHealthDevelopment,Shanghai200129,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the status quo of family physicians′ knowledge,attitude,and practice(KAP) about the capitation reform of new rural cooperative medical scheme(NRCMS).MethodsIn March 2015,402 family physicians were recruited from 32 community health service centers carrying out the capitation reform of NRCMS in Pudong New Area.A self-designed questionnaire was employed to investigate on the included family physicians,and the major content included social-demographic data of family physicians,work status,and the knowledge,attitude and practice about the capitation reform of NRCMS.Results50.7%(204/402) of the family physicians knew about the concept of capitation,27.9%(112/402) of the family physicians knew about the payment standard per person in NRCMS,and 68.4%(275/402) knew about the fund calculation process of the capitation reform of NRCMS.57.8%(232/401) of the family physicians held an attitude of recognition of the capitation reform of NRCMS,88.2%(352/399) of the family physicians thought further reform needed more support from policy environment,and more than 40.0% of the family physicians held a neutral attitude towards the improvement of residents′ satisfaction(41.7%,167/401),better medical service for residents(40.6%,162/399),the enhancement of physicians′ motivation(48.6%,195/401) by the capitation reform of NRCMS.Through the implementation of the capitation reform of NRCMS,72.8%(292/401) of the family physicians tended to provide health education and guidance for patients,75.5%(302/400) of the family physicians started to realize rational regulation and control on the medical expenses of patients with proper consideration of efficacy,62.6%(251/401) fully understood the importance and necessity of continuous and comprehensive community health service,74.6%(299/401) of the family physicians began to attach importance on the improvement of learning and ability,and 63.6%(254/399) of the family physicians expected to acquire more rights and medical obligations.ConclusionFamily physicians′ awareness rate of the capitation reform of NRCMS needs to be further improved,and their attitude towards the reform needs to be further transformed.The implementation of the reform has reinforced the awareness of expense control and improved their initiative in services.

【Key words】Family physicians;New rural cooperative medical scheme;Capitation;Knowledge,attitude,and practice

基金项目：国家自然科学基金资助项目(71503170)；上海市卫生和计划生育委员会科研课题项目(201440036)；上海市浦东新区卫生和计划生育委员会科技发展专项基金(PW2013A-50)

通信作者：荆丽梅，200129 上海市，浦东卫生发展研究院；E-mail：lmjing@live.cn

【中图分类号】R 197

【文献标识码】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.017

(收稿日期：2016-03-09；修回日期：2016-05-11)