晚期早产儿中小于胎龄儿的临床特点及生长情况研究

辛 玥，郑荣秀，刘 丹



·论著·

晚期早产儿中小于胎龄儿的临床特点及生长情况研究

辛 玥，郑荣秀，刘 丹

300052 天津市，天津医科大学总医院儿科

【摘要】目的探讨晚期早产儿(LPIs)中小于胎龄儿(SGA)的临床特点及生长情况。方法选取2013年10月—2015年10月在天津医科大学总医院产科出生，且入住新生儿重症监护病房的LPIs 283例。根据患儿出生体质量与胎龄的关系，将其分为适于胎龄儿(AGA)组(n=202)和SGA组(n=81)。通过查阅病历的方法收集两组患儿的临床资料，包括一般情况、围生期情况、实验室检测指标、住院期间患病情况，以及住院时间≥14 d患儿的生长情况。结果两组患儿性别、出生胎龄、呼吸机支持比较，差异无统计学意义(P>0.05)；SGA组患儿出生体质量、出生头围、自然生产低于AGA组，住院时间长于AGA组，差异有统计学意义(P<0.05)。SGA组患儿围生期产妇合并妊娠期高血压(HDCP)和妊娠期血小板减少症、羊水过少、胎儿宫内窘迫高于AGA组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组产妇合并妊娠期糖尿病(GDM)、胎盘因素、脐绕颈、多胎妊娠、初产妇、高龄产妇比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患儿入院时清蛋白、AST比较，差异无统计学意义(P>0.05)；SGA组患儿血糖、剩余碱(BE)、pH低于AGA组，乳酸、ALT、γ-谷氨酰转肽酶、心肌型肌酸激酶同工酶高于AGA组，差异有统计学意义(P<0.05)。SGA组患儿住院期间新生儿窒息、低血糖症、贫血、湿肺、喂养不耐受、血小板减少症高于AGA组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患儿低钙血症、低钾血症、低蛋白血症、呼吸窘迫综合征、败血症、肺炎、高胆红素血症、消化道出血、坏死性小肠结肠炎比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组住院时间≥14 d患儿的生理性体质量下降程度、恢复出生体质量日龄、恢复出生体质量后平均每日体质量增长速率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；SGA组患儿出生年龄别体质量Z评分、出院年龄别体质量Z评分低于AGA组，差异有统计学意义(P<0.05)。相关分析结果显示，出院年龄别体质量Z评分与出生体质量、出生年龄别体质量Z评分呈正相关(P<0.05)；与完全经口喂养时间呈负相关(P<0.05)；与患儿住院期间罹患消化道出血、喂养不耐受有相关性(P<0.05)。结论围生期产妇合并HDCP和妊娠期血小板减少症、羊水过少、胎儿宫内窘迫LPIs的SGA发生率较高，住院期间SGA较AGA有更高的患病风险，且宫外生长发育较为缓慢。

【关键词】婴儿，早产；婴儿，小于胎龄；临床特点；生长情况

辛玥，郑荣秀，刘丹.晚期早产儿中小于胎龄儿的临床特点及生长情况研究[J].中国全科医学，2016，19(19)：2288-2293.[www.chinagp.net]

XIN Y,ZHENG R X,LIU D.Clinical features and growth pattern of small for gestational age infants in late preterm birth[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2288-2293.

晚期早产儿(LPIs)是指胎龄为34～36+6周的新生儿，曾被称为“近足月儿”[1]。通常认为LPIs的发育已接近成熟，故在临床上给予其等同于足月儿的护理和监护。然而近年来的研究结果表明，尽管LPIs的患病率和死亡率低于早期早产儿，但其罹患低血糖、高胆红素血症、喂养不耐受等近期合并症的风险仍明显高于足月儿，且其神经系统的远期预后也不容忽视[2]。小于胎龄儿(SGA)在LPIs中的发生率较高，同适于胎龄儿(AGA)相比，SGA的围生期发病率和死亡率较高，存活儿也常伴身材矮小、轻微认知障碍、注意力缺乏、学习困难等远期体格智力发育落后[3]。因患儿数较多、社会和医疗负担较大，SGA成为了近年来相关医学领域的研究热点，但其主要研究方向仍以早期SGA为主，针对LPIs中SGA的研究较少。因此，本研究回顾性分析了283例LPIs的临床资料，旨在探讨LPIs中SGA的临床特点及生长情况，从而为降低LPIs中的SGA发生率，以及SGA的临床干预和监护提供参考。

1对象与方法

1.1研究对象选取2013年10月—2015年10月在天津医科大学总医院产科出生，且入住新生儿重症监护病房的LPIs 283例。纳入标准：(1)出生后24 h内入院；(2)出生体质量低于同胎龄儿体质量的第90百分位数；(3)出院时体质量>2 000 g，生命体征平稳，完全经口喂养。排除标准：(1)伴先天性遗传代谢病、先天畸形；(2)需行外科手术治疗；(3)未治愈自动出院。本研究通过了天津医科大学总医院医学伦理委员会批准。

1.2诊断标准(1)LPIs：胎龄为34～36+6周的新生儿[1]；SGA：出生体质量低于同胎龄儿体质量的第10百分位数的新生儿；AGA：出生体质量在同胎龄儿体质量第10～90百分位数的新生儿[4]9。(2)产妇围生期合并症诊断参照《妇产科学》(2版)中的相关诊断标准[5]。(3)患儿住院期间疾病诊断参照《实用新生儿学》(4版)中的相关诊断标准[4]140。

1.3研究方法根据患儿出生体质量与胎龄的关系，将其分为AGA组(n=202)和SGA组(n=81)。由本课题组成员根据研究目的，通过查阅病历的方法收集两组患儿的临床资料，主要内容为：(1)一般情况，包括性别、出生胎龄、出生体质量、出生头围、分娩方式、呼吸机支持情况及住院时间。(2)围生期情况，包括产妇合并妊娠期高血压(HDCP)、妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠期血小板减少症情况，羊水过少、胎盘因素(前置胎盘、胎盘早剥)、胎儿宫内窘迫、脐绕颈、多胎妊娠情况，以及产妇的产次和产龄(以年龄≥35岁的产妇为高龄产妇)等。(3)实验室检测指标：包括入院检测指标和住院期间检测指标，具体包括血糖、肝功能、心肌型肌酸激酶同工酶、电解质、血常规、C反应蛋白、降钙素原，以及剩余碱(BE)、乳酸、pH等血气分析指标。(4)住院期间患病情况：主要疾病包括新生儿窒息、低血糖症、低钙血症、低钾血症、低蛋白血症、贫血、呼吸窘迫综合征、败血症、肺炎、湿肺、喂养不耐受、高胆红素血症、消化道出血、血小板减少症、坏死性小肠结肠炎。(5)住院时间≥14 d患儿的生长情况，主要指标包括出生体质量、住院期间每日体质量、出院体质量、出院日龄、恢复出生体质量日龄。计算生理性体质量下降程度、恢复出生体质量后平均每日体质量增长速率、出生年龄别体质量Z评分及出院年龄别体质量Z评分。其中，生理性体质量下降程度=(出生体质量-生后初期体质量下降最低值)/出生体质量×100.00%，恢复出生体质量后平均每日体质量增长速率=〔1 000×ln(出院体质量/出生体质量)〕/(出院日龄-恢复至出生体质量日龄)[6]，年龄别体质量Z评分=(实际体质量-该性别该胎龄体质量平均值)/该性别该胎龄体质量标准差，以绝对值<2.00为参考范围[7]。

2结果

2.1一般情况两组患儿性别、出生胎龄、呼吸机支持比较，差异无统计学意义(P>0.05)；出生体质量、出生头围、分娩方式、住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2围生期情况两组患儿围生期产妇合并HDCP和妊娠期血小板减少症、羊水过少、胎儿宫内窘迫比较，差异有统计学意义(P<0.05)；产妇合并GDM、胎盘因素、脐绕颈、多胎妊娠、初产妇、高龄产妇比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3入院实验室检测指标两组患儿入院时清蛋白、AST比较，差异无统计学意义(P>0.05)；血糖、乳酸、ALT、γ-谷氨酰转肽酶、心肌型肌酸激酶同工酶、BE、pH比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表1　两组患儿一般情况比较

注：AGA=适于胎龄儿，SGA=小于胎龄儿；a为χ2值，b为t值，c为Z值

表2　两组患儿围生期情况比较〔n(%)〕

注：HDCP=妊娠期高血压，GDM=妊娠期糖尿病

2.4住院期间患病情况两组患儿住院期间新生儿窒息、低血糖症、贫血、湿肺、喂养不耐受、血小板减少症比较，差异有统计学意义(P<0.05)；低钙血症、低钾血症、低蛋白血症、呼吸窘迫综合征、败血症、肺炎、高胆红素血症、消化道出血、坏死性小肠结肠炎比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。

2.5住院时间≥14 d患儿的生长情况住院时间≥14 d的患儿共123例，其中AGA组70例，SGA组53例。两组患儿生理性体质量下降程度、恢复出生体质量日龄、恢复出生体质量后平均每日体质量增长速率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；出生年龄别体质量Z评分、出院年龄别体质量Z评分比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表5)。

住院时间≥14 d患儿的住院期间年龄别体质量Z评分均呈下降趋势，出院年龄别体质量Z评分≥-2分的92例，AGA组 66例，SGA组26例；<-2分的31例，AGA组4例，SGA组27例。患儿出生体质量为1 950(480) g，与出院年龄别体质量Z评分呈正相关(rs=0.634，P<0.05)；出生年龄别体质量Z评分为(-0.83±0.76)分，与出院年龄别体质量Z评分呈线性正相关(r=0.891，P<0.05)；完全经口喂养时间为13(8) d，与出院年龄别体质量Z评分呈负相关(rs=-0.416，P<0.05)；住院期间合并消化道出血13例(10.6%)，与出院年龄别体质量Z评分有相关性(r=0.128，P<0.05)；住院期间喂养不耐受53例(43.1%)，与出院年龄别体质量Z评分有相关性(r=0.163，P<0.05)。

表3　两组患儿入院实验室检测指标比较

注：a为Z值；BE=剩余碱

表4　两组患儿住院期间患病情况比较〔n(%)〕

表5　两组住院时间≥14 d患儿生长情况比较±s)

3讨论

3.1LPIs发生SGA的病因本研究共纳入LPIs 283例，其中SGA 81例。与AGA相比，SGA的出生体质量较低，出生头围较小，住院期间合并症及喂养不耐受发生率较高，故其住院天数也随之延长。SGA的发生与多种因素有关，了解SGA的病因对预防其发生有至关重要的作用。既往研究结果显示，SGA的可能危险因素包括种族、高龄产妇、初产妇、多胎妊娠、产妇肥胖、HDCP、胎盘早剥、不明原因产前出血、产妇不良嗜好等，而产妇合并GDM和1型糖尿病有降低SGA发生风险的可能[8-9]。

本研究结果显示，产妇合并HDCP和妊娠期血小板减少症、羊水过少、胎儿宫内窘迫LPIs的SGA发生率较高，推测其为SGA的危险因素。HDCP是妊娠期特有疾病，患病产妇胎盘和脐血管呈痉挛状态，可引起胎儿供血不足；同时容易合并胎盘微血管血栓形成，导致胎盘功能减退，影响胎儿生长发育，进而发生SGA。本研究中，122例产妇合并HDCP，SGA组中高达69.1%，明显高于既往研究结果[10-11]，这可能与本院产科收治的产妇多伴有较重妊娠期合并症有关。重度子痫前期会加重胎盘绒毛的梗阻和坏死，进而影响胎儿的生长发育，而且临床一旦发生应考虑终止妊娠，故早产和SGA发生率随之增加。妊娠期血小板减少症也是妊娠期常见的合并症之一，可由多种疾病引发。本研究中共26例产妇合并妊娠期血小板减少症，其中HDCP合并溶血-肝酶升高-血小板减少(HELLP)综合征是其主要原因。HELLP综合征是HDCP的严重合并症，对早产、胎儿宫内生长受限、胎儿宫内窘迫等均有严重影响。因此，应加强对产妇HDCP的防治，避免更严重合并症的发生，进而减少SGA和早产的发生。

羊水过少是胎儿宫内窘迫的重要危险信号，羊水过少时子宫紧裹胎体，宫缩时脐带易受压，导致胎儿宫内窘迫，并影响胎儿生长。当胎儿发生慢性低氧时，其血液供应重新分配，胎尿和肺液生成减少，又会进一步减少羊水生成，形成恶性循环。本研究中，SGA组患儿羊水过少的发生率高于AGA组，这与既往研究结果一致[12]。

3.2LPIs中SGA的患病特点LPIs不仅较足月儿有更高的患病风险，其生后1年内死亡率也明显高于足月儿[13]。而LPIs中的SGA由于产妇往往存在围生期高危因素、宫内生长条件更加恶劣，故在出生后比AGA更易罹患各种疾病。本研究回顾性分析了LPIs中SGA和AGA在住院期间的主要疾病谱差异，结果显示SGA组患儿患新生儿窒息、低血糖症、贫血、湿肺、喂养不耐受、血小板减少症的比例均明显高于AGA组。

新生儿窒息是造成新生儿死亡和伤残的重要原因，而胎儿宫内窘迫如未能及时处理，延续至生后即为新生儿窒息。产妇的多种围生期高危因素均可导致胎儿宫内窘迫发生，本研究中SGA组产妇合并HDCP、羊水过少均明显高于AGA组，相应的，SGA组胎儿宫内窘迫和新生儿窒息也高于AGA组。窒息导致患儿出现低氧和酸中毒，动脉血气分析也发生相应改变，同时低氧缺血又会造成脏器损伤。本研究中SGA组患儿入院时的血气分析指标，如pH、BE均低于AGA组，乳酸高于AGA组，γ-谷氨酰转肽酶、心肌型肌酸激酶同工酶高于AGA组，考虑与该组患儿急慢性宫内、外低氧发生率较高密切相关。两组患儿入院时ALT有差异，但均在参考范围内，故无明确临床意义。

LPIs产妇因存在多种严重妊娠期合并症、胎盘脐带异常等，往往需要采用选择性剖宫产提前终止妊娠，故该部分早产儿的呼吸系统合并症发生风险较高。本研究中，共135例患儿合并湿肺，SGA组患儿的湿肺发生率为61.7%，这与SGA组剖宫产比例高于AGA组的结果一致。

早产儿极易发生低血糖症，可能原因为：(1)出生体质量越低，血糖调节能力越差，越容易发生低血糖症[14]；(2)伴多种疾病的早产儿，由于葡萄糖消耗增加，更容易发生低血糖症。本研究中，SGA组患儿入院时的血糖低于AGA组，住院期间低血糖症也明显多于AGA组。严重持续的低血糖可能导致不同程度脑损伤，因此在临床工作中应注意加强对SGA血糖的监测，及时发现低血糖并予以合理干预。本研究结果还显示，SGA组患儿喂养不耐受、贫血及血小板减少症多于AGA组，这与SGA组患儿发育更不成熟，住院期间各种合并症发生率更高及产妇妊娠期合并症发生率更高密切相关。因此，对LPIs，尤其是SGA的喂养、监测、护理等问题应予以高度关注。

3.3LPIs中SGA的生长情况虽然SGA出生后存在生长追赶现象，但仍然会有部分SGA在成年时期身材矮小。本研究对123例住院时间≥14 d患儿的生长情况进行分析，系统评估其出生后早期体质量的动态变化，以探讨SGA区别于AGA的生长特点。

早产儿的生理性体质量下降一般较足月儿降低程度大，恢复至出生体质量时间也较长；若合并多种疾病或营养供给不足，其出生后早期体质量增加会缓慢，甚至倒退。本研究中两组患儿的生理性体质量下降程度、恢复至出生体质量日龄间无差异，且结果与足月儿相似，可能是因为本研究中的早产儿均为出生后24 h内入院，住院后均采取了较为积极的营养支持策略，因此生理性体质量下降并不明显。另外，两组患儿恢复出生体质量后平均每日体质量增长速率间亦无差异，提示SGA在出生后早期并无明显生长追赶现象。故在今后的临床工作中应更重视并进一步加强对SGA的营养支持力度，以期逐渐缩短SGA与AGA间的生产差距，实现SGA的合理追赶生长。

年龄别体质量Z评分是早产儿生长状态评估的良好指标，此评估作为可计算的定量指标，可以很好地体现个体与同性别、同胎龄人群进行生长对比。本研究中，两组住院时间≥14 d患儿的出院Z评分均较出生Z评分下降，说明两组患儿出院时的营养状况均较出生时差，提示临床工作中应加强对LPIs的营养支持。SGA组患儿的出生年龄别体质量Z评分低于AGA组，且这种情况一直持续到出院，出院年龄别体质量Z评分<-2分的患儿共31例，其中SGA有27例，说明LPIs的宫内生长状况对其出生后生长发育具有非常重要的影响。相关分析结果显示，出院年龄别体质量Z评分与出生体质量、出生年龄别体质量Z评分呈正相关，与完全经口喂养时间呈负相关，与患儿住院期间合并消化道出血、喂养不耐受有相关性。研究中，出院年龄别体质量Z评分<-2分的患儿多为SGA，喂养不耐受比例也高，达完全经口喂养时间较长，故其出院年龄别体质量Z评分更低，宫外生长发育迟缓比例更高。因此，对于LPIs，尤其是SGA，除积极治疗各种合并症外，更应重视对其营养状态的评估和改善，同时注意其营养支持策略的合理化、个体化，注意调整喂养方案，减少喂养不耐受的发生。

综上所述，产妇合并HDCP和妊娠期血小板减少症、羊水过少、胎儿宫内窘迫可能是LPIs发生SGA的危险因素，LPIs中SGA较AGA有更高的患病风险，且宫外生长发育迟缓。在今后的临床工作中，一方面要加强对产妇的监测，及时治疗各种妊娠期合并症；另一方面也要针对LPIs中SGA的患病特点进行相应预防，并采取适当措施进行干预；同时，还要积极改善患儿的营养状况，进一步提高其生命质量。

作者贡献：辛玥、郑荣秀、刘丹进行试验设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；辛玥、刘丹进行试验实施、评估、资料收集；辛玥、郑荣秀进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

Clinical Features and Growth Pattern of Small for Gestational Age Infants in Late Preterm Birth

XINYue,ZHENGRong-xiu,LIUDan.

DepartmentofPediatrics,TianjinMedicalUniversityGeneralHospital,Tianjin300052,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical features and growth pattern of small for gestational age(SGA) neonates among late preterm infants(LPIs).MethodsWe enrolled 283 LPIs who were born in the Department of Obstetrics of Tianjin Medical University General Hospital and were admitted into the intensive care unit for neonates.According to the relation between birth weight and gestational age of infants,the infants were divided into appropriate for gestational age(AGA) group(n=202) and SGA group(n=81).The clinical data of infants of the two groups were collected by reviewing medical records,including general data,perinatal condition,laboratory parameters,condition during hospitalization and growth status of these neonates with hospitalization time≥14 d.ResultsThe two groups were not significantly different in gender,gestational age and usage of breathing machines(P>0.05);SGA group had lower birth weight,birth head circumference and number of natural birth and had longer hospital stay than AGA group(P<0.05).SGA group was higher than AGA group in the incidence rates of hypertensive disorder complicating pregnancy(HDCP),pregnancy-associated thrombocytopenia,oligoamnios and fetal distress in uterus of mothers(P<0.05);the two groups were not significantly different in the incidence rates of gestational diabetes mellitus(GDM),placental factors,umbilical cord around neck,multiple pregnancy,primipara and pregnancy at higher age(P>0.05).The two groups were not significantly different in the levels of albumin and AST of neonates at admission(P>0.05);SGA group was lower in blood glucose,BE and pH value and higher in the levels of lactic acid,ALT,γ-glutamyltranspeptidase,creatine kinase isoenzyme-MB in infants than AGA group(P<0.05).SGA group was higher than AGA group in the incidence rates of asphyxia,hypoglycemia,anemia,wet lung,feeding intolerance and thrombopenia of neonates during hospitalization(P<0.05);the two groups were not significantly different in the incidence rates of hypocalcemia,hypokalemia,hypoproteinemia,respiratory distress syndrome,sepsis,pneumonia,hyperbilirubinemia,hemorrhage of digestive tract and necrotizing enterocolitis of neonates(P>0.05).The two groups were not significantly different in the degree of physiologic body weight loss of neonates,age in days when recovering birth weight,and increase rate of average daily weight after recovering birth weight of infants with hospitalization stay ≥14 d(P>0.05);among the infants with duration of hospital stay longer than 14 days,Z scores of weight for age both at birth and at discharge of SGA group were lower than AGA group(P<0.05).Z score of weight for age at discharge was positively associated with birth weight and Z score at birth(P<0.05),and negatively associated with days for normal feeding(P<0.05).Low Z score of weight for age at discharge was associated with alimentary tract hemorrhage and feeding intolerance(P<0.05).ConclusionHDCP,pregnancy-emerged thrombocytopenia,fetal intrauterine distress and oligohydramnios lead to higher incidence of SGA among LPIs.SGA present higher risks of neonatal morbidity and extrauterine growth restriction when compared to AGA in late preterm infants.

【Key words】Infant,premature;Infant,small for gestational age;Clinical features;Growth pattern

通信作者：郑荣秀，300052 天津市，天津医科大学总医院儿科；E-mail：rxzheng@hotmail.com

【中图分类号】R 722

【文献标识码】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.013

(收稿日期：2016-02-07；修回日期：2016-04-15)