直接旋磨和球囊预扩旋磨治疗冠状动脉钙化病变的对比研究

孙婷，白静，王禹，苏绍萍，张然，杨霞，黄亚，彭亮，汤喆，申文彬，农京国



直接旋磨和球囊预扩旋磨治疗冠状动脉钙化病变的对比研究

孙婷，白静*，王禹，苏绍萍，张然，杨霞，黄亚，彭亮，汤喆，申文彬，农京国

摘要

目的：评价直接旋磨处理冠状动脉钙化病变的效果。

方法：回顾性分析2010-04至2014-09我院行冠状动脉旋磨治疗的冠心病患者137例，其缺血相关病变均为钙化病变。根据旋磨前是否进行球囊扩张，分为直接旋磨组81例和预扩旋磨组56例。比较两组术中操作特征，术中即刻并发症，及患者院内和术后1年累积主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率。

结果：与预扩旋磨组比，直接旋磨组支架前使用球囊数量低（P=0.000）、最大后扩压力高（P=0.004 ）。直接旋磨组术中并发症显著低于预扩旋磨组（14.8% vs 32.1%，P=0.016）；且术后即刻管腔获得率显著高于预扩旋磨组[（128.52±75.77）% vs （77.12±27.01）%，P=0.004]。与预扩旋磨组相比，直接旋磨组有较低的1年MACCE事件发生率（7.3% vs 23.6%，P=0.006）。Cox回归分析：冠状动脉旋磨处理钙化病变1年MACCE事件的主要相关因素为旋磨前球囊扩张[风险比（HR）=8.166，95%可信区间（CI）: 1.872～35.614，P=0.005]、左主干病变（HR=13.649，95%CI: 2.983～62.440，P=0.001）、术后最小管腔面积（HR=0.583，95%CI: 0.378～0.879，P=0.010）、后扩（HR=0.066，95%CI: 0.013～0.332，P=0.001）、射血分数大于40%（HR= 0.019，95%CI: 0.002～0.158，P=0.000）。

结论：直接旋磨有较低的1年MACCE事件发生率。这一获益可能与直接旋磨可以进行有效球囊扩张、减少术中并发症、并获得足够的管腔面积有关。

关键词 冠状动脉，旋磨术；钙化，生理性；超声检查，介入性

Objective: To compare the efficacy of direct and pre-dilated atherectomy (RA) for treating the patients with calcified coronary lesions.

Methods: A total of 137 coronary artery disease (CAD) patients received RA treatment in our hospital from 2010-04 to 2014-09 were retrospectively studied. The ischemic related lesions were all defined as calcified coronary lesions. The patients were divided into 2 groups: Direct RA group, n=81 and Pre-dilated RA group, the patients received balloon dilatation followed by RA, n=56. The procedural features, complications, in-hospital and 1 year occurrence rates of major cardiaccerebral vascular events (MACCE) were compared between 2 groups.

Results: Compared with Pre-dilated RA group, Direct RA group had the less pre-stent balloon application, P=0.000 and the higher maximum post-dilatationpressure, P=0.004; lower rate of in-operative complication (14.8% vs 32.1%), P=0.016; higher rate of acute lumen gain (128.52±75.77) % vs (77.12±27.01) %, P=0.004; lower MACCE occurrencerate(7.3% vs 23.6%) at 1 year period, P=0.006.Cox regression analysis presented that the following indexes were related to MACCE occurrence within 1 year of RA treatment: balloon dilatation before RA (HR=8.166, 95% CI 1.872-35.614, P=0.005), leftmain disease (HR=13.649, 95% CI 2.983-62.440, P=0.001), minimum post-operative lumen area (HR=0.583, 95% CI 0.378-0.879, P=0.010), post-dilatation (HR=0.066, 95% CI 0.013-0.332, P=0.001) and EF＞40% (HR=0.019, 95% CI 0.002-0.158, P=0.000).

Conclusion: Direct RA had the lower MACCE occurrence rate at 1 year period, this might be related to less operative complication and the optimal lumen gain.

Key words Coronary artery, rotational atherectomy; Calcificafion, physiological; Ultrasounograply, interventional

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:327.)

冠状动脉钙化病变在冠心病患者中普遍存在[1]，冠状动脉钙化增加了血管夹层、穿孔、无复流等手术风险[2]。其导致支架膨胀不良，即使后扩效果也不好，常出现“狗骨头”膨胀效果，从而导致各期的支架内血栓、支架内再狭窄等风险增加[3, 4]。

冠状动脉旋磨术通过机械方法去除内膜钙化或纤维化非弹性斑块，有助于球囊通过及支架递送，能够提高冠状动脉钙化病变介入治疗的成功率[5-7]。2011年美国心脏病学院基金会/美国心脏协会（ACCF/ AHA）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南推荐旋磨术处理重度钙化病变（Ⅱa, C类）[8]。但临床工作中，单纯冠状动脉造影（CAG）往往难以精确判断钙化的分布及严重程度，因此并非所有的旋磨治疗都在CAG检查后直接进行，相当一部分旋磨治疗是在球囊扩张效果不理想后进行的。直接旋磨即刻手术效果是否优于预扩旋磨，是否会有长期获益，目前并不明确。故本研究收集我院经CAG证实为冠状动脉钙化病变并行旋磨治疗的患者资料，评价直接旋磨处理冠状动脉钙化病变的即刻及远期效果。

1 对象和方法

1.1 研究对象

连续选择我院2010-04至2014-09经CAG证实为钙化病变行旋磨术治疗的患者137例。纳入标准：CAG示缺血相关血管狭窄＞70%；CAG显示缺血相关病变为重度钙化病变；行旋磨术治疗。排除标准：靶病变为支架内再狭窄；血栓性病变；桥血管病变；血管夹层；严重迂曲成角病变。根据旋磨前是否行球囊扩张，分为直接旋磨组81例，预扩旋磨组56例。

1.2 方法

所有病变标准体位造影，确定缺血相关血管。是否行血管内超声（IVUS）检查由术者决定。术中操作规范按照中国现行PCI指南或专家共识执行。所有病变均进行旋磨处理，旋磨术采用Rotablator冠状动脉内旋磨系统（美国）。0.009 in（1 in=2.54 cm）旋磨导丝直接通过病变或经过微导管送至靶血管远段。从直径1.25 mm或1.50 mm旋磨头开始，最大用至1.75 mm。旋磨转速在140 000～180 000 rpm之间，避免转速骤降＞5 000 rpm。为减少旋磨后慢血流，旋磨冲洗液（生理盐水、硝酸甘油、地尔硫卓、普通肝素）持续冲洗。旋磨及充分球囊扩张后置入支架。残余直径狭窄＜20%为血管造影成功标准。术后所有患者接受常规双联抗血小板及冠心病二级预防治疗。

1.3 相关定义及研究终点

直接旋磨：旋磨之前未行球囊扩张的旋磨治疗；预扩旋磨：旋磨之前进行了球囊扩张的旋磨治疗。造影评价手术成功定义为：手术结束时，造影证实支架内残余狭窄＜20%，前向血流心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流Ⅲ级。主要不良心脑血管事件（MACCE）定义为：死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建、支架内血栓、脑血管意外。死亡为全因死亡。非致死性心肌梗死定义为：心肌缺血性症状、肌酸激酶同工酶正常上限2倍以上，心电图上伴或不伴ST段抬高。靶血管再次血运重建（TLR）定义为：靶血管重复接受手术治疗，PCI或冠状动脉旁路移植术。支架内血栓的定义根据美国和欧洲学术研究协会2007年冠状动脉支架的临床试验终点中给出的定义[9]。脑血管意外包括：脑卒中，短暂性脑缺血发作，神经科医生判定且计算机断层摄影术扫描证实的神经功能缺损。

1.4 图像分析及测量

（1）CAG定性及定量分析：支架置入前后及术后6～12个月对病变血管进行CAG检查。评价病变特征，支架膨胀贴壁情况，术中并发症情况。无论有无症状，造影随访安排在术后6～12个月。12个月内因临床症状而造影检查的病例也进行统计。定量分析采用CAG定量分析（ QCA）软件（思创科技ST-DDS V3.1计算机图像分析系统），血管校正后在舒张末期测量血管直径及狭窄程度。测量数据分别由两名不知道临床信息的技术人员测量，取平均数作为最终数据。（2）IVUS操作及分析：CAG检查后再行IVUS检查，支架置入前后分别对病变血管行IVUS检查。IVUS仪器为VOLCANOS5（美国）、iLab（美国）或Galaxy 2（ 美国）。超声导管送至病变远段，从狭窄段以远以0.5 mm/s的速度自动回撤探头至冠状动脉窦口，如遇坚硬的病变自动回撤受阻时，采用手动回撤测量。超声导管不能穿过病变最窄处时，最小面积以超声导管所能到达的血管最远端计算。所有影像资料刻录在DVD光盘进行脱机分析。

1.5 随访

查阅住院病历资料，并进行门诊、住院随访及电话随访。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床基线资料及病变特征（表1）

两组患者的临床基线资料及病变特征差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组患者临床基线资料及病变特征比较（±s）

表1 两组患者临床基线资料及病变特征比较（±s）

注：CTO病变：慢性完全闭塞性病变

?

2.2 两组患者术中技术特点（表2）

直接旋磨组中IVUS使用比例显著高于预扩旋磨组，且全部于预处理前使用（P＜0.05）；预扩球囊数量、预扩球囊平均直径、最大后扩压力显著大于预扩旋磨组（P＜0.05）；球囊递送失败率、旋磨头平均直径、支架递送失败率显著小于预扩旋磨组（P＜0.05）。

表2 两组患者术中技术特点（±s）

表2 两组患者术中技术特点（±s）

注：IVUS：血管内超声；IABP:主动脉内球囊反搏；预扩：支架置入前的球囊扩张（包括：旋磨前的球囊扩张、旋磨后支架置入前的球囊扩张）。1 atm=101.325 kPa

?

2.3 两组患者PCI终点及并发症（表3）

直接旋磨组术中并发症、边支受压、支架膨胀不良比例，显著低于预扩旋磨组（P＜0.05）。两组冠状动脉穿孔差异未达到统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者PCI终点及并发症比较[例（%）]

2.4 两组患者QCA参数比较（表4）

两组患者随访QCA测量参数差异虽未达到统计学意义（P≥0.05），但随访直接旋磨组直径狭窄率（P=0.063）及面积狭窄率（P=0.050）有小于预扩旋磨组的趋势。

表4 两组QCA参数比较（%，±s）

表4 两组QCA参数比较（%，±s）

注：直径狭窄率=（参考直径-狭窄直径）／参考直径；面积狭窄率=（参考面积-狭窄面积）／参考面积。QCA：冠状动脉造影定量分析

项目　直接旋磨组 (n=81)　预扩旋磨组 (n=56)　 P值支架置入前直径狭窄率　78.60±9.53　78.58±10.58　 0.959面积狭窄率　94.52±4.43　94.28±4.91　 0.767支架置入后直径狭窄率　14.14±10.21　15.04±10.71　 0.618面积狭窄率　25.25±14.98　26.70±15.61　 0.585随访直径狭窄率　27.13±12.79　33.98±21.86　 0.063面积狭窄率　45.29±15.00　51.75±19.49　 0.050

2.5 两组患者IVUS参数比较（表5）

支架置入后，直接旋磨组即刻管腔获得率显著大于预扩旋磨组（P＜0.05）。两组最小支架面积差异未达到统计学意义（P＞0.05）。

表5 两组患者IVUS参数比较（±s）

表5 两组患者IVUS参数比较（±s）

注：钙化弧度：以管腔中心为原点，计算到钙化两侧边缘的弧度；即刻管腔获得率=（支架置入后最小支架面积-支架置入前最小管腔面积）/支架置入前最小管腔面积。IVUS：血管内超声

项目　直接旋磨组(n=49)预扩旋磨组(n=6) P值支架置入前最小管腔面积(mm2)　2.68±0.79　3.07±0.66　 0.253最小管腔直径(mm)　1.52±0.26　1.71±0.28　 0.100最大钙化弧度(°)　276.73±48.01　 283.33±74.34　 0.769支架置入后最小支架面积(mm2)　5.76±1.77　5.28±0.08　 0.082最小支架直径(mm)　2.57±0.39　2.49±0.03　 0.158即刻管腔获得率(%)　128.52±75.77　 77.12±27.01　 0.004

2.6 两组患者1年随访MACCE发生率比较（表6）

两组137例患者均完成12个月随访，其中110例（80.3%）进行造影随访。Kaplan-Meier曲线：直接旋磨组共有5例发生MACCE，MACCE累积发生率为6.2%，预扩旋磨组有13例，MACCE累积发生率为23.6%，差异有统计学差异（P＜0.01）。其中，TLR直接旋磨组显著低于预扩旋磨组（P＜0.01）。两组中IVUS指导与非IVUS指导患者MACCE发生率、全因死亡、非致死性心肌梗死、支架内血栓、脑血管意外等方面，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表6 两组中IVUS指导与非IVUS指导患者1年随访MACCE发生率[例（%）]

2.7 Cox回归分析

预扩旋磨[风险比（HR）=8.166，95%可信区间（CI）: 1.872～35.614，P=0.005]、左主干病变（HR: 13.649，95%CI: 2.983～62.440，P=0.001）为MACCE的独立预测因素；术后最小管腔面积（HR: 0.583，95%CI: 0.378～0.879，P=0.010）、后扩（HR: 0.066，95%CI: 0.013～0.332，P=0.001）、射血分数大于40%（HR: 0.019，95%CI: 0.002～0.158，P=0.000）为MACCE的有效保护因素。

3 讨论

本研究表明直接旋磨，是处理钙化病变1年时发生MACCE事件的有效保护因素。而且本研究通过分析两组之间术中技术特点，表明直接旋磨有利于减少支架前球囊扩张，并增加管腔即刻获得率。这些因素可能是直接旋磨可以降低术后1年MACCE事件，尤其是1年TLR发生率的原因。

尽管旋磨术增加了重度钙化病变造影的成功率，但远期MACCE发生率及TLR仍较高。长期随访总MACCE发生率为10.0%～17.7%，TLR在4%～10%，因此指南仅做ⅡA类推荐[8]。Abdel-Wahab等[10]研究指出，左心室射血分数＜40%、糖尿病、发病年龄小为旋磨置入支架后MACCE预测因素。本研究中，左心室射血分数＜40%为MACCE事件的独立预测因素，与既往研究结果一致。此外，本研究提示左主干病变也为MACCE事件的独立预测因素。直接旋磨、后扩、术后较大的最小管腔面积为MACCE事件的保护因素。本研究中，直接旋磨组，旋磨术后1年MACCE事件发生率仅为6.2%，TLR发生率为1.2%，均低于既往研究。提示提高直接旋磨比例，可能对改善远期预后有积极作用。

钙化病变属于高阻力病变[11]，直接进行球囊扩张通常需要的压力较高，因而冠状动脉夹层等并发症概率明显增加，从而导致各期支架内血栓、支架内再狭窄、TLR风险增加[12]，直接旋磨有利于减少旋磨前无效球囊扩张，可能是术中并发症低、1年MACCE发生率及TLR发生率较低的一个原因。

与常规造影从血管壁外侧记录管腔信息不同，IVUS属于腔内影像技术，可以准确评价管腔面积，钙化弧度、长度、部位[13]，从而为病变是否需要直接进行旋磨处理提供指导。对于IVUS提示钙化弧度大于270°且管腔面积较小的浅表钙化，常规球囊扩张效果差，通常需要旋磨治疗。结合本研究，直接旋磨组使用IVUS指导的比例显著高于预扩旋磨组，且全部于预处理前使用，提示IVUS指导可能对于直接旋磨策略的选择有一定的指导意义。此外，IVUS对于准确提供术中器械的尺寸选择信息，和建议是否需要后扩处理有其显著优势。本研究直接旋磨组球囊及支架递送失败率低，后扩力度强可能与IVUS使用比例高有一定相关性。然而，两组进行IVUS指导与非IVUS指导分析时发现，无论直接旋磨组还是预扩旋磨组中，IVUS指导与非IVUS指导患者MACCE发生率差异均未见统计学意义，提示尽管IVUS的应用提高了直接旋磨的比例，对于指导术中操作有显著优势，但并不能够独立降低直接旋磨或预扩旋磨的MACCE的发生率。

PCI治疗中冠状动脉穿孔虽然发生比例较低，但极其凶险，与常规PCI治疗相比，旋磨的穿孔发生风险增加4倍[14]：既往大型系列研究表明在行PCI治疗的非选择人群中，穿孔发生率为0.48%[15]。因此，降低旋磨相关穿孔发生率具有重要临床意义。本研究中，两组差异中虽未达到统计学意义，但预扩旋磨组冠状动脉穿孔发生率为3.6%，为既往研究中非选择性人群常规行PCI治疗穿孔发生率的7.5倍；直接旋磨组中穿孔发生率为0%，不高于既往研究常规PCI治疗穿孔发生率，因而仍具有一定的临床意义，提示直接旋磨术并不增加穿孔风险。

Song等[16]预测药物支架置入后支架内再狭窄的最小支架面积认为，置入药物支架后，预测再狭窄的最小支架面积临界值为5.5 mm2。本研究两组最小支架面积差异虽未达到统计学意义，但直接旋磨组平均最小支架面积（5.76±1.77） mm2，预扩旋磨组为（5.28±0.08）mm2，可能是直接旋磨组1年MACCE事件较低的一个原因。

本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，更大样本量的前瞻性研究应验证本研究结果。总之，本研究所示，直接旋磨术可显著降低术中并发症，减少1年的MACCE事件及TLR发生率。

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（编辑：王宝茹）

Direct Versus Pre-dilated Rotational Atherectomy for Treating Calcified Coronary Lesions

SUN Ting, BAI Jing, WANG Yu, SU Shao-ping, ZHANG Ran, YANG Xia, HUANG Ya, PENG Liang, TANG Zhe, SHEN Wen-bin, NONG Jing-guo.
Department of Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing (100853), China
Co-coresponding Authors: WANG Yu, Email: wangyuheart@ yeah.net and SU Shao-ping, Email: sushaoping301@126.com

Abstract

基金项目：首都市民健康项目培育（Z13110200400000）

作者单位：100853 北京市，中国人民解放军总医院 心血管内科（孙婷、白静、王禹、张然、杨霞、黄亚、彭亮、汤喆、申文彬、农京国），干部诊疗科（苏绍萍）

作者简介：孙婷 住院医师 硕士 研究方向为冠状动脉钙化病变影像学表现、临床干预以及预后 Email：kylieuser@126.com 通讯作者：王禹Email：wangyuheart@ yeah.net 苏绍萍 Email：sushaoping301@ 126.com*为共同第一作者

中图分类号：R54

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016）04-0327-05

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.04.004

收稿日期：（2015-10-19）