探讨自体富血小板血浆分离回输在A型主动脉夹层手术中的血液保护作用

韩宇，徐红党，高传玉，范太兵，彭帮田，程兆云，梁凯，赵晖



探讨自体富血小板血浆分离回输在A型主动脉夹层手术中的血液保护作用

韩宇，徐红党，高传玉，范太兵，彭帮田，程兆云，梁凯，赵晖

摘要

目的：探讨术前自体富血小板血浆（PRP）分离回输在A型主动脉夹层手术中的血液保护作用。

方法：连续入选2013-01至2015-10期间择期手术的A型主动脉夹层患者59例，平均年龄（50±6）岁，平均体重（80±12）kg。59例患者随机分为两组：传统组（n=31）和自体富血小板血浆分离回输组（回输组，n=28）。分别在麻醉诱导前、心肺转流（CPB）开始前、CPB结束前、术后1 h、24 h、48 h测定血红蛋白（Hb）水平、血小板计数、凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血酶时间（APTT）。记录术中和术后48 h异体输血情况和术后48 h引流量。记录围术期并发症发生情况。

结果：回输组PRP分离处理的全血容量（1269±197）ml，PRP容量（753±78）ml，PRP分离时间（35±9）min，分离血小板数量占全身总数的（22±3）%。与传统组比较，回输组血红蛋白水平CPB开始前明显降低[（131.0±15.0）g/L vs（101.0±10.0）g/L，P＜0.05]，血小板计数在CPB结束前明显减少[（115.0±51.0）×109/L vs （83.0±23.0）×109/L，P＜0.05]，在术后1 h、24 h、48 h明显增加[（103.0±25.0）×109/L vs （151.0±27.0）×109/L、（105.0±25.0）×109/L vs （147.0±39.0）×109/L、（101.0±26.0）×109/L vs （149.0±35.0）×109/L，P均＜0.05]，PT和APTT在术后1 h、24 h明显缩短[（17.6±2.1）s vs （14.1±1.1）s、（17.6±2.7）s vs（13.5±0.8）s，P均＜0.05]。回输组术中血小板、血浆和冷沉淀输入量和术后红细胞、血小板、血浆和冷沉淀输入量及术后48 h引流量显著少于传统组（P＜0.05）。与传统组比较，回输组术后急性肺损伤明显减少（32.1% vs19.4%，P＜0.05），机械通气时间和重症监护病房（ICU）停留时间明显缩短[（69.1±5.9）h vs （43.1±1.5）h、（8.1±2.8） d vs （5.3±1.1）d，P＜0.05]。

结论：术前自体富血小板血浆分离回输能显著减少A型主动脉夹层术后出血量和异体输血量，具有明显的血液保护作用。

关键词 主动脉瘤；自体富血小板血浆；心肺转流；血液保护

Objective: To explore the blood-saving effect of autologous platelet-rich plasma (PRP) back-transfusion in patients with Stanford type A aortic dissection surgery.

Methods: A total of 59 consecutive patients who received Stanford type A aortic dissection surgery in our hospital from 2013-01 to 2015-10 were studied. The patients were at the age of (50±6) years with mean body weighting at (80±12) kg and were randomly divided into 2 groups: Traditional (T) group, n=31 and Autologous PRP back-transfusion (P) group, n=28. Blood levels of Hb, platelet counts, PT, APTT were measured at pre-induction of anesthesia (T1), before CPB (T2), prior finishing of CPB (T3) and at 1 h (T4), 24 h (T5), 48 h (T6) after the operation. The in-operative, 48 h post-operative volumesof allogeneic blood transfusion and the volume of chest tube drainage at 48h after operation were recorded; the complication occurrence at peri-operative period was recorded.

Results: In P group, whole blood processing volume was (1269±197) ml, PRP volume was (753±78) ml, PRP separation time was (35±9) min and the separated platelets were about (22±3)% of total platelet counts. Compared with T group, P group had decreased Hb at T2 (131.0±15.0) g/L vs (101.0±10.0) g/L, decreased platelet counts at T3 (115.0±51.0)×109/L vs (83.0±23.0)×109/L, while increased platelet counts at T4 (103.0±25.0)×109/L vs (151.0±27.0)×109/L, T5 (105.0±25.0)×109/L vs (147.0±39.0)×109/L and T6 (101.0±26.0) ×109/L vs (149.0±35.0)×109/L, all P＜0.05; P group presented reduced PT at T4 (17.6±2.1) s vs (14.1±1.1) s and T5 (17.6±2.7) s vs (13.5±0.8) s, all P＜0.05. The in-operative transfusions of platelet, plasma, cold precipitation and post-operative transfusions of red blood cells, platelets, plasma, cold precipitation and the volume of chest tube drainage at 48h after operation were less in P group, P＜0.05. Compared with T group, P group had the lower rates of acute post-operative lung injury (32.1% vs 19.4%), shorter mechanical ventilation time (69.1±5.9) h vs (43.1±1.5) h and ICU staying time (8.1±2.8) d vs (5.3±1.1) d, all P＜0.05.

Conclusion: Autologous PRP back-transfusion could reduce the post-operative bleeding and allogeneic blood transfusion for Stanford A aortic dissection surgery, it has obvious blood-saving effect.

Key words Aortic aneurysm; Autologous platelet-rich plasma; Cardiopulmonary bypass; Blood-saving

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:389.)

深低温停循环下的A型主动脉夹层手术时间长，创伤大，因人工血管吻合处易出血、围术期血液成分和凝血功能破坏严重而需输入大量异体血液[1]。大量异体输血可导致呼吸功能障碍和机体免疫力下降，增加术后并发症发生率和死亡率[2]。研究证实，心肺转流（CPB）后血小板数量减少和功能异常是心脏术后非手术性凝血功能障碍的主要原因[3]。CPB前自体富血小板血浆（PRP）分离，CPB后回输能有效保存血小板数量和功能，改善凝血功能，显著减少围术期异体输血量及相关并发症[4]。因此， PRP分离回输在A型主动脉夹层手术中的应用具有重大价值[5]。本研究拟进一步评价术前PRP分离回输在A型主动脉夹层手术中的血液保护作用。

1 资料与方法

研究对象和分组：连续选择2013-01至2015-10期间 59例择期手术的A型主动脉夹层患者，男性48例，女性11例，年龄35～59岁，平均年龄（50±6）岁，体重63～79 kg，平均体重（80±12）kg。59例患者随机分为两组：传统组（n=31）和富血小板血浆分离回输组（回输组，n=28）。传统组术中行单纯自体血液回收。回输组行自体富血小板血浆分离回输和自体血液回收。入选标准：年龄18～65岁，体重≥65 kg（男性）或60 kg（女性）。术前血红蛋白（Hb）水平≥120 g/L，红细胞压积（HCT）≥35%，血小板计数（PLT）≥120×109/L。无血液系统疾病，近期无自发性出血。术前2周未使用抗凝剂和抗血小板药物（如阿司匹林等）。无急性心包填塞及急性心肌梗死，无严重精神症状和严重肝肾功能障碍，非妊娠女性。手术由固定的大血管团队（外科医师、麻醉医师、体外循环医师、监护医师和护士等医务人员）完成。

自体富血小板血浆分离流程：男性血容量（ml）=70×体重（kg）,女性=65×体重（kg）。分离的自体血容量占人体总血容量的20%～30%。回输组麻醉诱导后经右颈内静脉使用血细胞回收机（索林公司，意大利）采集自体全血。安装一次性225 ml离心杯，血细胞回收机设置为PRP1模式，放血速度60 ml/min，全血分离为红细胞（RBC）和PRP两部分。外周静脉输入乳酸林格氏液和胶体液进行急性等容血液稀释（ANH）。采用血细胞保存液（山东威高集团医用高分子制品股份有限公司，中国）体外抗凝，100 ml/ 袋，体外抗凝400 ml全血。整个过程肝素化前完成，严格无菌操作。分离完成后，PRP于22～24℃放置于血小板振荡器中，频率60次/min。鱼精蛋白完全中和肝素10 min（1.5～2.0:1），活化凝血时间（ACT）接近术前基础值后及时回输。采血分离过程中循环系统维持主要采用输入晶体液和胶体液，辅以调节体位或使用血管活性药物。同时分离的红细胞可随时回输患者。

输血标准：血红蛋白＜90 g/L，输注异体红细胞。胸腔引流量持续3 h超过100～150 ml/h或1 h超过300 ml参考血栓弹力图排除外科性因素则输入血小板、血浆或者冷沉淀。

手术过程和指标检测：（1）术中监测心电图、心率、呼吸频率、指脉氧、中心静脉压、鼻咽温、膀胱温、肛温、脑氧饱和度（rScO2） 和经食管超声心动图（TEE）监测。术中维持rScO260%～80%。两组患者均于麻醉诱导后静脉注射氨甲环酸负荷剂量10 mg/kg，继以10 mg/（kg·h）速率持续静脉输注至术毕。（2）术中上下肢动脉测压。常规使用体外转流预充液。经股动脉或右锁骨下动脉-右房插管，经右上肺静脉插左心引流管，建立CBP。先处理主动脉近心端（单纯升主动脉置换、Bentall术、Wheat术等），鼻咽温降至20～22℃停全身循环，顺行性选择性脑灌注（流量5～10 ml/（kg·min）按照孙氏手术[6]完成主动脉弓降部和弓部操作。术中脑保护采用冰帽脑部降温，停循环前给予甲泼尼龙15 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，硫酸镁2.5 g。（3）麻醉诱导前、CPB开始前、CPB结束前、术后1 h、24 h、48 h测定血红蛋白水平、血小板计数、凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血酶时间（APTT）。记录术中和术后48 h异体输血情况。记录术后48 h引流量。围术期使用血栓弹力图仪了解凝血功能和指导输血。记录围术期肺部感染、肾损伤、肝损伤等并发症发生情况。

统计学处理：采用SPSS15.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用成组t检验。计数资料以率或百分比的形式表示，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

回输组PRP分离处理的全血容量为（1269±197）ml，PRP容量为（753±78）ml，PRP分离时间为（35±9）min，分离血小板数量占全身总数的（22±3）%。

两组患者一般情况和围术期各指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

与传统组比较，回输组在CPB开始前血红蛋白水平明显降低，在CPB结束前血小板计数明显减少（P＜0.05），而在术后1 h、24 h、48 h时血小板计数明显增加（P＜0.05），PT和APTT在术后1 h、24 h时明显缩短（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者一般情况和围手术期相关指标比较[例(%)]

表2 两组围术期血红蛋白、血小板计数、凝血酶原时间及APTT变化情况比较（±s）

表2 两组围术期血红蛋白、血小板计数、凝血酶原时间及APTT变化情况比较（±s）

注：与同时间点传统组比*P＜0.05；APTT：活化部分凝血酶时间

指标　麻醉诱导前　心肺转流开始前心肺转流结束前　术后1 h　术后24 h　术后48 h传统组(n=31)血红蛋白(g/L)　141.0±21.0 131.0±15.0 105.0±33.0　 109.0±41.0　 103.0±37.0　 108.0±32.0血小板计数(×109/L) 239.0±53.0 220.0±32.0 115.0±51.0　 103.0±25.0　 105.0±25.0　 101.0±26.0凝血酶原时间(s)　 13.5±1.2　 13.7±1.1　 18.1±2.6　 17.6±2.1　 17.6±2.7　 14.6±1.7 APTT(s)　31.0±6.0　 33.0±5.0　 43.0±9.0　 42.0±7.0　 39.0±8.0　 33.0±7.0回输组(n=28)血红蛋白(g/L)　143.0±19.0 101.0±10.0*103.0±27.0　 105.0±36.0　 113.0±31.0　 119.0±29.0血小板计数(×109/L) 241.0±43.0 117.0±51.0　 83.0±23.0*　151.0±27.0*147.0±39.0*149.0±35.0*凝血酶原时间(s)　 13.1±1.1　 15.3±0.9　 17.3±2.1　 14.1±1.1*　13.5±0.8*　13.2±1.2 APTT(s)　32.0±5.0　 35.0±3.0　 42.0±8.0　 36.0±3.0*　33.0±3.0*　32.0±6.0

回输组术中血小板、血浆和冷沉淀输入量和术后红细胞、血小板、血浆和冷沉淀输入量及术后48 h引流量显著少于传统组（P＜0.05），见表3。

与传统组比较，回输组术后急性肺损伤发生率明显减少（P＜0.05），机械通气时间和ICU停留时间明显缩短（P＜0.05），其余术后指标差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表3 两组术中、术后输血情况和术后引流情况（±s）

表3 两组术中、术后输血情况和术后引流情况（±s）

注：引流量=胸腔引流量+纵隔引流量；与同时间点传统组比*P＜0.05

指标　传统组(n=28)　回输组(n=31)术中输血情况血小板(U)　3.3±2.1　1.5±1.1*冷沉淀(U)　5.1±2.5　1.5±0.6*血浆（ml）　321.0±53.0　205.0±31.0*红细胞(U)　3.1±1.6　2.9±1.3术后48 h输血情况血小板(U)　3.1±1.3　1.1±0.5*冷沉淀(U)　3.3±1.7　1.5±0.8*血浆（ml）　413.0±59.0　231.0±23.0*红细胞(U)　4.3±1.9　2.5±1.2*术后48 h引流量（ml）　1565.4±232.7　1106.7±109.5*

表4 两组术后并发症、ICU停留时间及院内死亡率比较[例(%)]

3 讨论

与国外文献报道，我国主动脉夹层患者住院期间和手术前死亡率高，临床治疗并发症多[7]。目前，主动脉夹层发病率越来越高且年轻化，主动脉夹层相应术式的成熟，已经挽救了许多患者[8]。PRP应用于主动脉夹层手术中有以下优点：（1）主动脉夹层围术期血小板和凝血因子等受损严重，术前分离的PRP富含血小板、纤维蛋白原、凝血因子等能得到有效的保存，避免了长时间体外转流、深低温停循环、大量肝素等的破坏。（2）主动脉夹层围术期易出血和渗血，特别是人工血管吻合口、主动脉根部和后壁。PRP回输能够及时安全有效地发挥凝血功能，避免或降低异体输血[4]。

研究表明术前血小板分离保存的数量占全身血小板总数的20%～30%才具有明显的保护作用[9]，本研究使用Sorin Group血细胞回收机进行术前自体血小板的分离提取。本研究采集的血小板数量占全身血小板总数的（22±3）%。本研究结果显示，PRP分离回输后血小板计数提高明显，功能恢复快。术中血小板、血浆、冷沉淀和术后红细胞、血小板、冷沉淀、血浆输入量明显减少。PRP分离回输患者的术后48 h引流量明显减少，围术期PT和APTT监测指标优于传统组，表明术后机体凝血功能恢复较快较早。这充分说明了PRP术前分离，术后回输在主动脉夹层手术中的血液保护作用。Zhou等[4, 10]在主动脉手术中的前瞻性和回顾性研究也证实其血液保护作用。本研究由于使用自体血回收进行红细胞洗涤,术中失血量难以精确计算，因此未对术中失血量进行统计。本研究结果还显示，PRP分离回输组术后急性肺损伤明显减少、机械通气时间和ICU停留时间明显缩短。主要原因可能是PRP分离回输组围术期异体输血量明显减少，降低了围术期输血相关的并发症，但确切原因还有待进一步研究证实。

本研究也存在一定的不足之处。本研究是小样本单中心研究，选取的是择期手术的A型主动脉夹层患者，术前自体PRP分离回输是否适用所有的心脏外科手术，有待进一步研究。自体PRP分离回输在节约医疗资源、降低医疗费用、减少围术期输血相关并发症等方面显示出一定的优势，但在术后长期随访方面还需深入研究。

参考文献

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[10] Zhou SF, Estrera AL, Miller CC, et al. Analysis of autologous plateletrich plasma during ascending and transverse aortic arch surgery. Ann Thorac Surg, 2013, 95: 1525-1530.

（编辑：许菁）

The Blood-saving Effect of Autologous Platelet-rich Plasma Back-transfusion in Patients With Stanford Type A Aortic Dissection Surgery

HAN Yu, XU Hong-dang, GAO Chuan-yu, FAN Tai-bing, PENG Bang-tian, CHENG Zhao-yun, LIANG Kai, ZHAO Hui. Department of Cardiovascular Surgery, People’s Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou (450003), Henan, China
Corresponding Author: GAO Chuan-yu, Email: gaocy6802@163.com

Abstract

基金项目：河南省农村和城市急性ST段抬高型心肌梗死救治现状和防治策略研究（132102310080）

作者单位：450003 河南省郑州市，郑州大学人民医院 心脏大血管外科（韩宇、徐红党、范太兵、彭帮田、程兆云、梁凯），心内科（高传玉），体外循环科（赵晖）

作者简介：韩宇 主治医师 博士 主要从事心血管外科学研究 Email：hanyuicu2010@163.com 通讯作者：高传玉 Email：gaocy6802@163.com

中图分类号：R54

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016）04-0389-04

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.04.018

收稿日期：（2015-11-23）