经皮内镜治疗单节段腰椎管狭窄症的临床疗效分析

付强　李军　刘彦斌　王传锋　魏显招　毛宁方　陈誉



经皮内镜治疗单节段腰椎管狭窄症的临床疗效分析

付强李军刘彦斌王传锋魏显招毛宁方陈誉

【摘要】目的 观察经皮内镜治疗单节段腰椎管狭窄症的临床疗效。方法 2011 年 10 月至 2014 年8 月，我科应用经皮内镜治疗单节段腰椎管狭窄症患者 67 例，其中男 32 例，女 35 例；年龄 34～78 岁，平均 （61.3±11.9） 岁；手术方式：椎板间入路 45 例，经椎间孔入路 22 例；分别于术前、术后 3 天、1 周、1 个月、3 个月、6 个月进行腰腿痛视觉模拟评分 （visual analogue scale，VAS） 和 Oswestry 功能障碍指数 （oswestry disability index，ODI） 评估，采用改良 MacNab 标准进行临床疗效评定。结果 所有病例均顺利完成手术和各时间点评估，随访 6～14 个月，平均 （10.2±2.2） 个月；手术时间 60～125 min，平均 83.5 min，术中出血量 10～50 ml，平均 25 ml。术前、术后 3 天、1 周、1 个月、3 个月、6 个月的腰痛 VAS 评分别为 （6.42± 0.94） 分、（3.76±0.53） 分、（3.28±0.51） 分、（2.88±0.62） 分、（2.45±0.38） 分、（2.21±0.39） 分，腿痛 VAS评分别为 （6.23±0.87） 分、（3.52±0.48） 分、（3.27±0.61） 分、（2.72±0.49） 分、（2.43±0.31） 分、（2.35± 0.30） 分，ODI 评分分别为 （70.48±7.61） 分、（38.84±3.49） 分、（35.67±2.33） 分、（32.19±2.09） 分、（31.34±2.31） 分、（30.83±1.90） 分，3 项指标术后各时间点与术前比较，差异有统计学意义 （P＜0.01）；末次随访 MacNab 疗效评价：优 49 例，良 12 例，可 6 例，优良率为 91%。术中硬膜囊撕裂 2 例，术后感觉异常 3 例，未出现感染、神经根损伤、椎管内血肿等并发症。结论 经皮内镜可以实现对单节段腰椎管狭窄症的有效减压，具有手术创伤小、恢复快、疗效满意等优点。但须根据狭窄部位选择手术入路，并对手术设备及技巧要求较高。

【关键词】外科手术，微创性；内窥镜；腰椎；椎管狭窄

腰椎管狭窄症是腰腿痛最常见的原因之一，好发于中老年人［1］。常用病理类型分为侧隐窝型、神经根管型和中央管型狭窄 3 类。部分患者需要手术治疗，传统开放椎板切除减压术具有疗效确定的优点，但对脊柱稳定性影响较大，常需内固定和融合。其存在手术创伤大、费用高、并发症较多等缺点，尤其对老年人具有一定挑战［2］。近年来，经皮脊柱内镜在脊柱退变性疾病的治疗中得到了越来越多的应用。随着手术设备和技术的逐步成熟，其手术适应证已从单纯腰椎间盘突出症扩展至腰椎管狭窄症，手术入路也从单纯椎间孔入路扩展至椎板间入路［3］。目前，随着内镜下高速磨钻、椎板咬骨钳等手术器械的应用，临床上已可以安全有效地切除椎板、关节突等骨性结构，达到神经根管、侧隐窝、椎管成形减压的目的［4］。2011 年 10 月至 2014 年 8 月，我院应用经皮内镜治疗 67 例单节段腰椎管狭窄症患者，经随访临床疗效满意，现报告如下。

资料与方法

1. 入组与排除标准：入组标准：（1） 有明显单侧或双侧下肢神经源性间歇性跛行症状；（2） 术前CT 或 MRI 显示腰椎单节段狭窄，涉及中央管、神经根管或侧隐窝狭窄，与患者下肢症状相符，或伴有椎间盘突出及单侧下肢放射性疼痛；（3） 一般情况良好；（4） 经正规保守治疗无效或反复发作。排除标准：（1） 既往接受过后路开放手术者，如椎间盘镜手术、开放椎板减压等；（2） 腰椎滑脱症 （＞I 度）［5］；（3） 多节段狭窄。

2. 一般资料：本组 67 例，其中男 32 例，女35 例；年龄 34～78 岁，平均 （61.3±11.9） 岁；病程 1～9 年；突出节段：L2～31 例，L3～43 例，L4～521 例，L5～S142 例。

3. 手术方法：手术器械：采用腰椎经皮内镜系统 （Spinendos 公司，德国），脊柱经皮内镜下高速磨钻系统 （Wolf 公司，德国），射频机 （Ellman 公司，美国）。手术技术：（1） 手术入路：根据术前腰椎CT、MRI 及正侧位和过伸过屈侧位 X 线片，分析狭窄部位、是否合并椎间盘突出。选择椎板间入路原则：① 中央管或侧隐窝型狭窄；② 单侧或双侧下肢间歇性跛行或放射性疼痛；③ 合并中央型或旁中央型椎间盘突出；④ L5～S1节段伴有高髂嵴患者；⑤无法耐受局麻疼痛患者。选择椎间孔入路原则：①神经根管或侧隐窝型狭窄；② 单侧下肢间歇性跛行或放射性疼痛；③ 以椎间盘突出为导致症状的主要原因；④ 伴有凝血功能障碍、慢性心肺疾病等不能耐受手术者。（2） 手术步骤：均取俯卧位于 Jackson手术床，椎板间入路采用全身麻醉，椎间孔入路采用 1% 利多卡因行局部麻醉。所有患者术中全程生命体征监测，部分患者行术中神经电生理监测。

椎板间入路：均行单侧入路减压及对侧椎板潜行减压术，减压范围可能包括部分上下椎板、上下关节突或棘突根部、对侧椎板深部。棘突旁开约1.5 cm 做 8 cm 皮肤切口，工作套筒逐层进入至椎板间隙黄韧带外侧，C 型臂机定位确定手术节段。剥离上下椎板、下关节突表面的脂肪、肌肉等附着物，在镜下明确骨性结构解剖关系。置入镜下高速磨钻，将转速调至 12 000～16 000 r / s，常选择钻石头或球形钻头。在内镜监视下先从棘突根部开始向外侧逐步磨除椎板，向上一般磨至黄韧带止点，外侧磨至暴露出深部上关节突约 5 mm，尽量保留部分椎板峡部及下关节尖部。继续磨除深部上关节突至残留约 1～2 mm 厚度 （注意部分患者可能直接磨至黄韧带甚至直接进入椎管内，此时易损伤其内下方神经根）。使用镜下椎板咬骨钳咬除剩余薄层上关节突，暴露黄韧带外侧缘。先使用镜下神经剥离子分离黄韧带和硬膜囊，再使用 punch 钳由中央向外侧切除黄韧带，尽量切至骨性结构边缘，以便显露硬膜囊及神经根外侧缘。对侧隐窝及神经根管内侧段狭窄病例，应沿上关节突内侧及下位椎板上缘向下外方向继续切除骨性结构及部分黄韧带，充分暴露松解神经根。对于需要对侧椎板下潜行减压的病例，则应从棘突根部开始在黄韧带外面，用镜下磨钻斜向磨除棘突根部及对侧椎板下面。注意勿磨穿椎板及棘突，使用镜下椎板咬骨钳和 punch 钳咬除对侧部分关节突及黄韧带，扩大椎管空间。

椎间孔入路：棘突旁开约 10～14 cm 为穿刺点，1% 利多卡因行局部麻醉，C 型臂机监视下经椎间孔穿刺至安全三角区，常规置入保护套管。使用环锯或镜下磨钻，切除部分上关节突下缘骨质，扩大椎间孔及神经根管。将工作套管置入椎管内，切除增生的黄韧带组织，分清神经根、硬膜前间隙、后纵韧带、纤维环及椎间盘等组织后，可在镜下切除突出的椎间盘组织、部分增厚的后纵韧带及纤维环，松解受压的神经根，直至硬膜及神经根搏动明显。部分神经根管内侧段或侧隐窝狭窄病例，尚须做椎间孔扩大成形术。一般使用镜下磨钻磨除上关节突内下部、部分下位椎弓根上缘及内侧缘，以扩大神经根管和侧隐窝空间。

患者于术后 8 h 在支具保护下即可下床活动，术后 1 天开始直腿抬高练习。建议患者术后 1 个月以卧床休息为主，术后 2 个月逐步开始腰背肌功能锻炼。

4. 疗效评估：分别于术前、术后 3 天、1 周、1 个月、3 个月、6 个月进行腰腿痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS） 和 Oswestry 功能障碍指数 （oswestry disability index，ODI） 评估，采用改良MacNab 标准进行临床疗效评定。

5. 统计学分析：采用 SPSS 17.0 软件对数据进行统计学处理，计量资料以 x-±s 表示，VAS、ODI评分采用配对样本 t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结　果

全部病例均获随访，随访时间 6～14 个月，平均 （10.2±2.2） 个月。手术时间 60～125 min，平均83.5 min，术中出血量约 10～50 ml，平均 25 ml；术后各时间点腰痛 VAS、腿痛 VAS、ODI 评分显著低于术前，差异有统计学意义 （P＜0.01），术后3 个月、6 个月两个时间点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。末次随访 MacNab 疗效评价：优 49 例，良 12 例，可 6 例，优良率为 91% （表 1）。术中硬膜囊撕裂 2 例，术后感觉异常 3 例，经对症治疗均恢复；未出现感染、神经根损伤、椎管内血肿等并发症。典型病例见图 1。

表1　两组术前、术后 3 天、1 周、1 个月、3 个月、6 个月 VAS、ODI 及 MacNab 比较 （±s）Tab.1　Comparison of VAS， ODI， MacNab between preoperative and 3 days， 1 week， 1 month， 3 months， 6 months after surgery （± s）

表1　两组术前、术后 3 天、1 周、1 个月、3 个月、6 个月 VAS、ODI 及 MacNab 比较 （±s）Tab.1　Comparison of VAS， ODI， MacNab between preoperative and 3 days， 1 week， 1 month， 3 months， 6 months after surgery （± s）

注：a与术前比较，差异有统计学意义 （P ＜ 0.01）；b与术后 3 个月比较，差异无统计学意义 （P ＞ 0.01）Notice:aReferred to the comparison between the preoperative scores and that at 3 months after surgery， there was significant difference （P ＜ 0.01）；bReferred to the comparison between the scores at 3 months and 6 months after surgery， there was no significant difference （P ＞ 0.01）

指标　术前　术后 3 天　术后 1 周　术后 1 个月　术后 3 个月　术后 6 个月腰痛 VAS （分） 　 6.42±0.94　 3.76±0.53a　3.28±0.51a　2.88±0.62a　2.45±0.38a　2.21±0.39ab腿痛 VAS （分） 　 6.23±0.87　 3.52±0.48a　3.27±0.61a　2.72±0.49a　2.43±0.31a　2.35±0.30abODI （分）　70.48±7.61　38.84±3.49a　35.67±2.33a　32.19±2.09a　31.34±2.31a　30.83±1.90abMacNab （例）优21　28　32　38　49 良34　29　27　23　12 可11　10　 8　 6　 6 差1 0 0 0 0

讨　论

1909 年，Sach 经椎板切除术首次证实了腰椎管狭窄症。1976 年，Willis 将腰椎管狭窄症分为3 类：中央管狭窄型、神经根管狭窄型、椎间孔狭窄型，但其不能包括所有腰椎管狭窄症的病理特点。1979 年，Amoldi 等根据腰椎管狭窄症的原因、解剖及病理生理将其分为先天发育性和继发性椎管狭窄症。这两种分类可以为临床提示狭窄的部位及手术减压范围。到目前为止，开放椎板减压术、显微镜下椎板切除术或神经根管成形术还是腰椎管狭窄症治疗的金标准［6-7］。

随着医学技术发展和生活方式变化，人们对疾病的治疗提出了更快、更微创、更精准、更有效的要求。这一要求极大地推动了脊柱微创技术的发展，目前，微创已成为脊柱疾病治疗的重要组成部分。应用于腰椎疾病治疗的微创技术主要有：脊柱显微内镜 （microendoscopic discectomy，MED）、通道、拉钩系统、腰椎经皮内镜、经皮内固定等技术［8-9］。其中腰椎间盘经皮内镜切除术 （percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD） 的应用近年来尤为引人注目，已逐渐成为腰椎间盘突出症的常用治疗方式之一［10-12］。脊柱经皮内镜领域的技术变革非常迅猛，包括出现多种手术入路、新的光学镜头设计和多功能镜下手术器械［3，5，13］。随着这些技术的进展，经皮内镜手术适应证逐步扩展。以往的适应证主要是突出椎间盘髓核等软性组织的摘除，现在椎管狭窄等骨性结构的处理已成为可能，这主要得益于镜下磨钻、咬骨钳等设备的进步。经皮内镜减压术 （percutaneous endoscopic decompression，PED）是在内镜下对椎管和邻近软组织退变导致的椎管容积减小进行有效减压，包括处理突出的椎间盘、骨刺、增生肥厚的小关节和黄韧带、狭窄的侧隐窝或神经根管等。

目前，关于经皮内镜治疗腰椎管 （尤其是中央管） 狭窄症的文献还不多。其中主要的文献描述了经椎间孔入路治疗椎间盘突出合并神经根管或侧隐窝管狭窄的病例［13］。Komp 等［14］报道了经皮内镜椎板间入路减压技术治疗腰椎中央管型狭窄。作者采用了椎板间单侧入路双侧减压技术，2 年随访显示70.8% 的患者疼痛症状完全缓解，86.5% 效果满意，临床效果和开放手术相同。

从本组的临床实践来看，PED 技术通过多种入路治疗腰椎管狭窄症的早期疗效满意。术后各时间点腰痛 VAS、腿痛 VAS、ODI 评分明显低于术前，差异有统计学意义 （P＜0.01）；末次随访 MacNab疗效评价：优 49 例，良 12 例，可 6 例，优良率为91%。在并发症方面，术中硬膜囊撕裂 2 例，术后感觉异常 3 例，上述 5 例患者经对症治疗均恢复，未出现感染、神经根损伤、椎管内血肿等并发症。术后 3 个月与术后 6 个月比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明在术后 3 个月左右，患者恢复情况基本达到平稳状态。

图1　患者，女，77 岁，腰椎管狭窄症 （中央型），以左侧下肢间歇性跛行为主 a：术前腰椎 X 线侧位片；b：术前腰椎 MRI T2 加权像矢状位示椎管狭窄，以 L4节段明显，黄韧带增生，硬膜囊受压；c：术前腰椎 MRI 横切位示黄韧带增生肥厚，中央管狭窄；d：术前腰椎 CT 矢状位示椎管狭窄，并以 L4～5间隙进行定位；e：术前腰椎 CT 横切位示 L4～5间隙平面狭窄情况严重，小关节内聚，测量椎板及关节突厚度达 19 mm；f：使用镜下磨钻磨除关节突；g：镜下磨钻操作情况；h：使用镜下枪钳咬除残余关节突；i：切除增生黄韧带，其下方可见硬膜囊和神经根；j：术后腰椎 CT 横切位示左侧减压区；k：术后腰椎 CT 矢状位示 L4节段部分椎板和黄韧带切除减压区；l：术后腰椎 CT 三维重建示 L4节段椎板及关节突减压区Fig.1　A 77-year-old female patient with intermittent claudication in the left lower limb was diagnosed as central spinal stenosis a：Preoperative lumbar， lateral film； b：Preoperative sagittal MRI showed lumbar stenosis combined with hypertrophy of ligamentum flavum of L4on T2-weighted images， the dural sac was compressed； c：Preoperative transverse section， MRI shows central lumbar spinal stenosis combined with hypertrophy of ligamentum flavum； d：Preoperative sagittal CT showed the lumbar spinal stenosis and the L4-5ntervertebral space was identified； e：Preoperative transverse section CT showed the L4-5lumbar spinal stenosis was serious and facet join cohesiive， the thickness of laminar and facet joint was 19 mm； f：High-speed bone burr was used to resect facet joint under endoscope； g：High-speed bone burr was used during operation； h：Endoscopic punch can remove the remaining facet joint under endoscope. i：Dural sac and nerve root will be discovered after resection of ligamentum flavum；j：Post-operative transverse section CT shows the decompression area； k：Post-operative sagittal CT showed the decompression area， part of laminar and ligamentum flavum of L4was removed； l：Post-operative CT 3 D reconstruction shows the decompression area， part of laminar and facet joint was removed

术后无论是临床症状的缓解，影像学减压范围的确认，还是患者满意度，PED 均与开放手术相同。这其中主要的技术进步是镜下磨钻和咬骨钳的应用。高速磨钻早已在脊柱外科得到广泛使用，它能够高效、安全、精确地磨除骨性结构，是脊柱开放减压手术的基本手术工具。但开发经皮内镜下磨钻面临工作通道狭窄，操作空间有限，对镜头和钻头材料要求更高。所以直到近年市场上才出现比较成熟的产品。本院使用的德国 Wolf 公司的镜下磨钻，其配套工作通道直径达 4.3 mm，转速可达30 000 r / s，并有多种钻头可供选择，已基本满足临床应用。但在使用中也会碰到高速磨削骨质时，大量碎屑导致镜下模糊；磨除松质骨时出血较多；由于手柄较长导致钻头端稳定性下降；视野为二维，影响深度判断等问题。这需要不断摸索和积累临床使用经验，才能逐步掌握镜下磨钻的精准使用技术。本组病例手术中还使用了镜下咬骨钳，这一工具可以安全地咬除骨结构和韧带等组织。和开放手术使用的咬骨钳非常相似，几乎没有学习曲线，极大提高了手术效率和安全性。基于上述镜下手术器械和相关技术的不断完善，内镜手术方式和策略日益接近开放手术。本组在镜下的减压范围、切除的骨性和增生软组织的量已基本同于开放手术。对于中央管型狭窄，也可以在镜下通过双侧入路椎板减压或单侧入路潜行减压达到手术目的。对于神经根管型和侧隐窝型狭窄，内镜下手术可以达到精确减压而对稳定性无明显影响，一般不需要固定和融合，体现了微创的优势。

PED 技术必须根据腰椎管狭窄的类型选择合适的手术入路 （椎板间入路或经椎间孔入路），来完成椎管、椎间孔、侧隐窝成形减压。手术入路选择的原则主要根据狭窄部位、程度和医生的手术经验。中央管狭窄一般选择椎板间入路，侧隐窝狭窄可选择椎板间或椎间孔入路，神经根管或外侧出口狭窄选择椎间孔入路。对于侧隐窝狭窄，医生的经验也很重要。熟悉传统显微内镜技术的医生可能更愿意选择椎板间入路，而习惯经后外侧 PELD 技术的医生会选择经椎间孔入路。但对于中央管狭窄 （尤其以骨性狭窄为主），最好选择椎板间入路；对于中央管和侧隐窝混合型狭窄，最好选择椎板间入路；神经根管或极外侧出口狭窄最好选择椎间孔入路；对于神经根管和和侧隐窝混合型狭窄，最好选择椎间孔入路［4，15-16］。

PED 技术的飞速发展，给腰椎狭窄症的临床治疗带来了革命性变化。其优势在于可以在镜下精确控制骨性结构的切除量，从而真正达到微创的目的。虽然目前大多数脊柱外科医生并不熟悉内镜技术，学习曲线也较为陡峭［17］。但一旦这一技术得到掌握和普及，将会带来确定的临床治疗结果。对于腰椎狭窄症的经皮内镜治疗较为关键的是根据狭窄部位正确选择手术入路和手术工具。随着这一技术的不断进步，相信在不远的将来，PED 有可能会像常规开放减压固定手术一样，成为腰椎管狭窄症有效的治疗方式。

参 考 文 献

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（本文编辑：王萌）

Clinical results of percutaneous endoscopic decompression for single segmental lumbar spinal stenosis

FU Qiang， LI Jun， LIU Yan-bin， WANG Chuan-feng， WEI Xian-zhao， MAO Ning-fang， CHEN Yu. Department of Orthopaedics， Changhai Hospital， Second Military Medical University， Shanghai， 200433， PRC

【Abstract】Objective To describe and evaluate the indication and clinical outcomes of percutaneous endoscopic decompression （PED） techniques for single segmental lumbar spinal stenosis. Methods From September 2011 to August 2014， 67 cases （32 males and 35 females） were treated with percutaneous endoscopic decompression surgery. The mean age was （61.3 ± 11.9） years. Forty-five cases were treated with interlaminar approach and the other 22 cases were with transforaminal approach. Visual analogue scale （VAS） and Oswestry disability index （ODI）were used for evaluation before and 3 days， 1 week， 1 month， 3 months and 6 months after surgery， and the clinical efficacy was evaluated by modified Macnab criteria. Results All cases were followed up for 6 - 14 （10.2 ± 2.2）months. The mean operation time was 83.5 min， blood loss was 25 ml. At the final follow-up， VAS for back and leg，ODI score were significantly improved than that of preoperative scores. According to MacNab， “excellent” was found in 49 cases （73.1%）， “good” in 12 cases （17.9%）， and “fair” in 6 cases （9.0%）， the rate of excellence and good was 91%. Conclusions Percutaneous endoscopic decompression surgery is effective for single segmental lumbar spinal stenosis， meanwhile， there are many advantages in reduced traumatization， rehabilitation period and the outcome is satisfactory. During the surgery， surgical approaches need to be adjusted according to the site of stenosis， which need high requirements of surgical equipment and techniques.

【Key words】Surgical procedures， minimally invasive； Endoscopes； Lumbar vertebrae； Spinal stenosis

DOI：10.3969/j.issn.2095-252X.2016.05.011中图分类号：R681.5， R616.5

作者单位：200433 上海，第二军医大学附属长海医院脊柱外科

收稿日期：（2016-02-08）