椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的中期疗效观察

李东　陈刚　李开华



椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的中期疗效观察

李东陈刚李开华

【摘要】目的 观察椎间盘镜 （microendoscopic discectomy，MED） 下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的中期临床疗效。方法 回顾性分析 2010 年 12 月至 2013 年 12 月，我院收治的 73 例腰椎间盘突出症患者，共 74 个椎间隙，均行 MED 下髓核摘除术，其中男 46 例，女 27 例，年龄 22～75 岁，平均年龄 45.8 岁，采用疼痛视觉模拟评分 （visual analogue scale，VAS） 和 MacNab 标准评价术后疗效。结果 所有患者均获得随访，随访时间为 36～60 个月，平均 49.8 个月，所有患者术前腰腿痛 VAS 评分 （6.93±0.86） 分，术后 3 个月（1.56±0.83） 分，术后 1 年 （1.36±0.74） 分，末次随访 （1.26±0.74） 分，术后各时间点腰腿痛 VAS 评分较术前有明显改善，差异有统计学意义 （P＜0.01）。中期随访疗效：MacNab 标准，优 55 例、良 11 例、可 4 例、差 3 例，优良率 90.4%。术后复发 3 例，1 例保守治疗，2 例再次手术，复发率为 4.1%。1 例术前有足下垂、术后恢复不满意。结论 MED 下髓核摘除术具有手术创伤小、术后恢复快、并发症少的特点，是椎间盘突出症治疗的有效方法，中期疗效满意。

【关键词】外科手术，微创性；内窥镜；腰椎；椎间盘移位；椎间盘切除术，经皮

腰椎间盘突出症是骨科的多发病、常见病，临床表现以腰腿痛为主。主要是由于腰椎间盘退行性改变或外伤所致纤维环破裂，髓核从破裂处脱出，压迫腰神经根或马尾神经，而出现腰腿放射性疼痛等一系列神经症状。对于严格保守治疗无效，严重影响生活及工作的患者，传统的开放式手术对患者机体的创伤较大，术后恢复时间较长。椎间盘镜（microendoscopic discectomy，MED） 下髓核摘除术首次由 Foley 等［1］于 1997 年介绍并应用于治疗椎间盘突出症。因其创伤小、术后恢复快、并发症少等优点［2］，被临床广泛应用。回顾性分析 2010 年 12 月至 2013 年 12 月，我院收治的腰椎间盘突出症患者73 例，共 74 个椎间隙，均行后路 MED 下髓核摘除术，观察中期疗效，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 73 例，共 74 个椎间隙，其中男 46 例，女 27 例，年龄 22～75 岁，平均 45.8 岁，均行 MED下髓核摘除术。所有患者均获得随访，随访时间为36～60 个月，平均 49.8 个月。

二、手术方法

所有患者均采用全身插管麻醉，俯卧位于专用腰桥，以撑开椎板间隙。C 型臂机透视定位责任间隙，中线旁开 0.5 cm，纵向切口长约 1.8 cm，切开皮肤及深筋膜，导针触及椎板间隙，逐级扩张，安置手术通道并固定于手术床上。清除通道内软组织，显露椎板间隙及黄韧带。椎板咬骨钳咬除小关节突内缘，纵向剖开黄韧带，咬除外侧部分，暴露硬膜囊及神经根。探查神经根及椎间盘，游离型直接摘除脱出髓核组织，处理椎间隙松散椎间盘组织；包容型切开纤维环，摘除突出髓核组织。进一步减压神经根管，检查神经根周围无压迫，彻底止血，冲洗，放置引流，逐层缝合切口。

三、术后处理

术后麻醉清醒后开始下肢屈伸活动，指导患者直腿抬高预防神经根粘连，一般术后 24 h 内拔除引流管，带腰围下床活动，3～5 天出院，术后 1 周恢复自由活动，术后 2 周行腰背肌功能锻炼，所有患者佩戴腰围下床活动，术后 4～6 周恢复工作。

四、疗效评定

分别于术前、术后 3 个月、1 年及末次随访对患者进行疼痛视觉模拟评分 （visual analogue scale，VAS），评估手术后患者腰腿疼痛缓解的情况。疗效评定标准参考 MacNab 法［3］，优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良：偶有疼痛，能做轻工作；可：有些改善，仍有疼痛感，不能工作；差：有神经根损害的表现，需进一步手术治疗。末次随访结果为中期疗效。

五、统计学分析

采用 SPSS 13.0 软件进行统计学处理，计量资料采用±s，手术前后 VAS 评分比较采用配对 t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结　果

所有患者均获随访，末次随访时间为 36～60 个月，平均 49.8 个月。所有患者术前腰腿痛 VAS 评分平均 （6.93±0.86） 分，术后 3 个月 （1.56±0.83）分，术后 1 年 （1.36±0.74） 分，末次随访 （1.26± 0.74） 分，术后各时间点 VAS 评分较术前有明显改善，差异有统计学意义 （P＜0.01）。中期随访疗效：MacNab 标准，优 55 例，良 11 例，可 4 例，差3 例，优良率 90.4%。其中疗效差的 3 例患者，为术后复发 3 例，2 例术后 1 年复发，1 例术后 4 年复发，复发率为 4.1%；1 例保守治疗症状反复，2 例再次手术行内固定手术。1 例术前有下肢疼痛麻木足下垂，术后足下垂恢复不满意，下肢疼痛消失。无术后椎间隙感染、脑脊液漏病例发生。典型病例见图 1。

图1　患者，男，62 岁，腰痛伴右下肢放射痛 1 年，加重 1 个月，术前确定责任节段 L5～S1，影像学显示 L5～S1椎间盘向右后方脱垂 a：术前 MRI T2像；b：术前 MRI 轴位像显示椎间盘右后方脱垂；c：术中镜下见髓核脱出；d：术后 1 年 MRI T2像；e：术后 1 年 MRI 轴位像显示脱垂髓核组织消失Fig.1　Male， 62 years old， low back pain with right lower limb radiation pain for 1 year and aggravated 1 month. L5- S1was responsible， imaging showed L5- S1disc prolapse to the right a：Preoperative MRI T2； b：Preoperative MRI axial image displayed intervertebral disc prolapse to the right； c：Nucleus prolapse under the microscope； d：Postoperative 1 year MRI T2； e：Postoperative 1 year MRI axial image showed the disappearance of the nucleus prolapse

讨　论

一、MED 治疗腰椎间盘突出症的优缺点

1997 年，Foley 和 Smith 首次研制出了经腰椎后正中入路的腰椎后路 MED 手术系统，开创了MED 治疗的先河。笔者通过临床的应用及病例总结认为：MED 使得椎间盘手术在可视化的通道下完成，多年的临床应用证明了其安全有效；切口小，不用剥离椎旁肌肉，肌间插入工作通道，减少出血，减少术后因椎旁肌的剥离引起的腰背部酸胀及不适；通过对视野的放大，清楚地显露脊髓及神经根，增加了手术的安全性；通过椎板间隙处理突出椎间盘，保留后侧韧带复合体、最大程度保留小关节突及未破损的纤维环和后纵韧带，尽可能多地保留腰椎运动单元的稳定性。但是任何的技术发展都有其局限的一面，由于 MED 手术显露的范围小、视野有限、狭窄的工作通道限制了手术器械的操作等缺点，手术医生必须清楚局部解剖结构，手眼配合娴熟。其学习曲线相对较长，若操作欠熟练，会导致严重的并发症或疗效欠佳。因此在开展手术的早期，严格选择病例，避免选择老年患者，由于腰椎退变、小关节增生、椎板间隙狭窄，增加手术难度，增加神经损伤的风险。

二、MED 的疗效

本研究显示 MED 下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的中期疗效满意，所有患者腰腿痛 VAS 较术前明显降低。回顾分析文献，一篇 Meta 分析认为，MED 与开放手术治疗腰椎间盘突出症都取得了良好疗效，在术中出血量、平均住院天数、术后腰腿痛改善方面 MED 优于后者，但手术时间长于后者，总体疗效并无显著差异［4］。郭锦明等［5］报道，第二代 MED 手术系统治疗腰椎间盘突出症的中期临床疗效，优良率 95.31%。作者认为 MED 微创手术系统治疗腰椎间盘突出症是一种技术先进、组织创伤少、对脊椎稳定性破坏小、临床疗效良好的理想手术方法。崔玉明等［6］报道 MED 治疗腰椎间盘突出症 178 例，采用 MacNab 标准评定疗效，其中优166 例，良 7 例，可 4 例，差 1 例，优良率 97.2%。认为 MED 技术是一种安全、有效的治疗腰椎间盘突出症的手术方法，具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点。Xu 等［7］认为 MED 是一种有效的微创内镜系统，治疗腰椎间盘突出症长期疗效满意，MED具有切口小、组织损伤少的优点，严格选择适应证疗效满意。Chang 等［8］报道 MED 治疗腰椎间盘突出症至少 3 年的随访，有效率 87.5%，作者认为严格选择患者，疗效满意。也有学者报道 MED 治疗腰椎间盘突出症切口小、美观、术后恢复快、并发症少［9］。Smith 等［10］的一篇回顾性研究认为，有经验的外科医生使用 MED 手术的效果与开放手术相当。

三、MED 的适应证

MED 是将传统开窗髓核摘除术的内镜化和微创化，其适应证与传统的开窗手术相似。包括各种类型的腰椎间盘突出症，症状严重，经严格保守治疗 3 个月以上无效或反复发作者，其中包括突出型、脱出型和游离型，最佳适应证为单节段后外侧型腰椎间盘突出症；首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；有明显神经根受压症状，出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降者；侧隐窝或神经根管狭窄者。但是随着技术及器械的进步，老年人并有椎管狭窄的患者也可酌情应用 MED 治疗。

随着微创治疗的迅速进展，椎间孔镜手术 （percutaneous endoscopic laser-assisted discectomy，PELD）给腰椎间盘突症的患者带来更小的创伤，PELD 同样适合各种类型的椎间盘突出症，但是也有不足，不能盲目扩大椎间孔镜手术适应证，如 L5～S1节段由于髂嵴的阻挡，给手术穿刺过程造成较大的困难，甚至会造成手术失败。而且，由于椎间孔镜工作通道的操作空间有限，对于脱出髓核组织较多且游离较远的患者，往往可能出现脱出髓核清除不彻底，造成术后椎间盘组织残留，使手术疗效不佳。部分小关节增生内聚严重，纤维环钙化明显，中央型椎管狭窄患者，往往无法应用椎间孔镜进行手术［11］。对于这一类患者，MED 可能是更好的选择。

四、MED 的并发症

手术的并发症与传统开放手术相似，包括硬膜囊撕裂、神经根损伤、马尾神经损伤、感染、术后复发等。一项关于椎间盘切除后并发症的 Meta 分析报道，各种椎间盘切除术后并发症的发生率，开放手术为 12.5%，MED 手术为 13.3%，经皮内镜手术10.8%，其中 MED 术后神经功能加重发生率 3.0%，直接神经损伤 0.9%，血肿形成 1.2%，切口感染1.2%，术后复发 3.1%［12］。本组 1 例术前有足下垂，术后恢复不满意，3 例术后出现同一间隙椎间盘突出复发，2 例行内固定手术，1 例保守治疗。无感染、脑脊液漏的发生。因此严格筛选病例，术中准确的定位及熟练轻柔的操作，可使并发症减少到最低限度。

本研究提示，MED 下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症具有手术创伤小、术后恢复快、并发症少的特点，中期疗效满意，是椎间盘突出症治疗的有效方法，值得推广。

参 考 文 献

［1］ Foley KT， Smith MM. Microendoscopic discectomy. Tech Neurosurg， 1997， 3（2）：301-307.

［2］ 李长青， 周跃. 微创脊柱外科技术临床应用中面临的问题与对策. 医学争鸣， 2013， 4（6）：8-9.

［3］ Macnab I. Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients. J Bone Joint Surg Am， 1971， 53（5）：891-903.

［4］ 王永安， 李军， 熊敏， 等. 椎间盘镜与开放手术治疗腰椎间盘突出症疗效Meta分析. 中华实验外科杂志， 2014， 31（8）：1837-1839.

［5］ 郭锦明， 刘俊， 章东明， 等. 第二代椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的中期疗效观察. 实用骨科杂志， 2011， 17（1）：10-12.

［6］ 崔玉明， 伍骥， 郑超， 等. 椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的手术技巧. 中国骨与关节损伤杂志， 2014， 29（5）：483-484.

［7］ Wu X， Zhuang S， Mao Z， et al. Microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation：surgical technique and outcome in 873 consecutive cases. Spine， 2006， 31（23）：2689-2694.

［8］ Chang SS， Fu TS， Liang YC， et al. Results of microendoscopic discectomy performed in the 26 cases with a minimum 3 years follow-up. Chang Gung Med J， 2009， 32（1）：89-97.

［9］ Kulkarni AG， Bassi A， Dhruv A. Microendoscopic lumbar dis cectomy：Technique and results of 188 cases. Indian J Orthop，2014， 48（1）：81-87.

［10］ Smith N， Masters J， Jensen C， et al. Systematic review of microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation. Eur Spine， 2013， 22（11）：2458-2465.

［11］ 吴小程， 周跃， 李长青. 经皮椎间孔镜与显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症的前瞻性随机对照研究. 第三军医大学学报，2009， 31（9）：843-846.

［12］ Shriver MF， Xie JJ， Tye EY， et al. Lumbar microdiscectomy complication rates：a systematic review and meta-analysis. Neurosurg Focus， 2015， 39（4）：E6.

（本文编辑：王萌）

Midterm outcomes of microendoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation

LI Dong， CHEN Gang， LI Kai-hua. Department of Orthopaedics， Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine， Nanjing，Jiangsu， 210029， PRC

【Abstract】Objective To evaluate midterm outcomes of microendoscopic discectomy （MED） in the treatment of lumbar disc herniation. Methods From December 2010 to December 2013， 73 patients （74 discs，46 males and 27 females） with lumbar disc herniation received MED. The average age was 45.8 years （range：22 - 75 years）. Clinical outcomes were evaluated by the visual analogue score （VAS） and MacNab standard. Results All patients completed the follow-up. The mean follow-up was 49.8 months （range：36 - 60 months）. VAS scores preoperatively， 3 months postoperatively， 1 year postoperatively and the latest follow-up were （6.93 ± 0.86） points，（1.56 ± 0.83） points， （1.36 ± 0.74） points， and （1.26 ± 0.74） points. Postoperative VAS scores were significantly lower than those before the surgery （P ＜ 0.01）. Medium-term follow-up efficacy：MacNab standard， excellent in 55 cases， good in 11 cases， fair in 4 cases， poor in 3 cases， the excellent and good rate was 90.4%. Postoperative recurrence occurred in 3 cases：1 case received conservative treatment and 2 cases underwent the second stage operation， the recurrence rate was 4.1%. One case with foot drop was not satisfied with the result. Conclusions MED is an effective procedure with good mid-term outcomes in the treatment of lumbar disc herniation. The advantages of the procedure include less tissue trauma， less postoperative complications and early postoperative recovery.

【Key words】Surgical procedures， minimally invasive； Endoscopes； Lumbar vertebrae； Intervertebral disc displacement； Diskectomy， percutaneous

DOI：10.3969/j.issn.2095-252X.2016.05.010中图分类号：R681.5， R616.5

作者单位：210029 南京，江苏省中医院骨伤科

通信作者：李开华，Email: 90lkh@163.com

Corresponding author:LI Kai-hua， Email：90lkh@163.com

收稿日期：（2016-01-24）