经皮椎间孔镜与显微镜治疗不同类型腰椎间盘突出近期疗效比较

蒋显锋　陈旭义　韩广　云晨　汤锋武



经皮椎间孔镜与显微镜治疗不同类型腰椎间盘突出近期疗效比较

蒋显锋陈旭义韩广云晨汤锋武

【摘要】目的 分析比较经皮椎间孔镜 （transforaminal endoscopic spine system，TESSYS） 技术与显微镜辅助下治疗不同类型腰椎间盘突出近期临床疗效及优缺点。方法 2010 年 6 月至 2013 年 12 月，我科采用 TESSYS 下经皮侧后路腰椎间孔神经根松解和减压术 （TESSYS 组） 和显微镜辅助下后路椎管及间盘内减压术 （显微镜组） 治疗 189 例腰椎间盘突出症患者，其中男 103 例，女 86 例，年龄 26～82 岁，平均 52.1 岁；中央型 42 例，旁正中型 85 例，外侧型 14 例，极外侧型 5 例，椎间孔型 43 例；TESSYS 组 120 例，显微镜组 69 例。比较两组术前、术后 3 周、3 个月、6 个月的疼痛视觉模拟评分 （visual analogue scale，VAS），术后6 个月随访时采用 MacNab 标准评价疗效。结果 TESSYS 组平均手术操作时间 （85±15） min，平均卧床时间（8±2） h，手术后平均住院时间 （3.9±1.2） 天；显微镜组平均手术操作时间 （123±14） min，平均卧床时间（2.3±0.5） 天，手术后平均住院时间 （6.8±1.5） 天。172 例 （91.0%） 获得随访，TESSYS 组 109 例 （90.8%），显微镜手术组 63 例 （91.3%）。随访 6～10 个月，平均 7.5 个月。TESSYS 组术前 VAS 评分 （8.9±1.8） 分，术后 3 周 （1.8±0.5） 分，术后 3 个月 （1.0±0.3） 分，术后 6 个月 （0.8±0.2） 分；显微镜组术前 VAS 评分 （8.5± 2.2） 分，术后 3 周 （1.4±0.3） 分，术后 3 个月 （1.1±0.4） 分，术后 6 个月 （0.6±0.2） 分。两组在手术时间、卧床时间和术后住院时间上差异有统计学意义 （P＜0.05），两组 VAS 评分术前、术后 3 周、3 个月、6 个月与术前比较，差异有统计学意义 （P＜0.05），术后 3 周组间比较，差异有统计学意义 （P＜0.05）。根据 MacNab 标准，术后 6 个月时随访 TESSYS 组优良率 84.4%，显微镜手术组 88.9%。两组均无永久性神经根损伤和硬脊膜囊撕裂等并发症。结论 与显微镜手术相比，经 TESSYS 技术手术治疗腰椎间盘突出伴椎间孔狭窄症创伤小、手术时间短、术后恢复快、近期疗效可靠。在外侧及极外侧椎间盘突出伴椎间孔狭窄患者有其独特优势。

【关键词】外科手术，微创性；内窥镜；腰椎；椎间盘移位；对比研究

经皮椎间孔镜 （transforaminal endoscopic spine system，TESSYS） 与显微镜下切除腰椎间盘技术是近年来医学领域较为常见的一种显微外科治疗腰椎间盘突出伴椎间孔狭窄的手段，这两种治疗方法在针对腰椎间盘突出的适应证及临床疗效上各有特点［1-2］。2010 年 6 月至 2013 年 12 月，我科开展了这两项手术技术，现将不同类型椎间盘突出患者的治疗经验报告如下。

资料与方法

一、入组与排除标准

1. 入组标准：（1） 典型的腰椎间盘突出及椎间孔神经根受压症状，表现为神经根支配区域放射性疼痛及麻木症状；（2） 平卧位症状轻而站立及负重时症状加重，经正规保守治疗 3 个月以上症状未见缓解，根据动态 X 线片及 MRI 确认为椎间盘突出导致的神经受压，或是椎间孔狭窄导致的神经根出口处受压。

2. 排除标准：（1） 严重心、脑血管疾病及呼吸系统疾病，腰椎滑脱、多节段腰椎退变伴不稳；（2）对于选择 TESSYS 的患者，另需排除多节段黄韧带钙化伴椎间孔狭窄、椎间盘钙化严重等病例。

二、一般资料

本组 189 例，其中男 103 例，女 86 例；年龄26～82 岁，平均 52.1 岁；病程 6 个月～22 年，平均 28 个月。TESSYS 组 120 例，男 68 例，女 52 例，平均年龄 51.9 岁，显微镜组 69 例，男 35 例，女34 例，平均年龄 53.2 岁。所有患者都存在一定程度的腰骶部疼痛、麻木、下肢放射性疼痛、肌力下降及跟膝腱反射减弱。术前常规行腰椎动态和正、侧位 X 线及 MRI 检查，证实存在单纯腰椎间盘突出或椎间盘突出伴椎间孔狭窄，其中 L2～312 例，L3～423 例，L4～595 例，L5～S159 例。根据椎间盘突出类型，其中中央型 42 例，旁正中型 85 例，外侧型 14 例，极外侧型 5 例，椎间孔型 43 例。

影像学判断：对于 1 个或多于 1 个节段同时出现椎间盘突出患者，需要鉴别是上节段椎间盘突出所致还是下节段椎间孔受压所致。根据 MRI 或 X 线片仔细计算椎间隙高度及最大椎间孔直径，结合患者临床症状及体征可以加以鉴别。直腿抬高试验阳性，下肢后伸试验可阴性，考虑是上节段椎间盘突出所致；如果相反，考虑为下位神经根受压所致。另外，术中椎管造影技术有助于病因判断。

三、手术方式

1. 显微镜椎间盘内减压术：适合于中央型和旁正中型腰椎间盘突出，同时伴有部分骨性椎间孔狭窄患者。所有患者采用硬膜外麻醉或全麻，俯卧位，双侧髂脊适当垫高呈轻微弓背状。麻醉成功后定位标记，常规消毒铺巾，于病变间隙平面棘突旁一侧约 1.5 cm 处做长约 2～3 cm 的纵行皮肤切口，逐级分离皮下组织、腰背筋膜、脂肪、肌肉直至腰椎椎板。椎板拉钩将竖脊肌向外撑开，显露黄韧带和上位椎板，确认为正确间隙后，部分咬除上位椎板下缘及下位锥板上缘。咬除一侧黄韧带，暴露一侧神经根和硬脊膜，神经拉钩内上侧牵拉保护神经根，切除后纵韧带并彻底清除突出髓核组织，显微镜下采用高速磨钻行椎管扩大成形术。转换患者体位及显微镜角度，清除对侧硬脊膜受压软组织及骨性结构，直至硬脊膜及神经根搏动良好。彻底止血，缝合切口。

2. 经椎间孔神经根松解和减压术：适合极外侧型和椎间孔型患者，对于单纯中央型髓核突出不伴多节段骨性椎间孔狭窄患者也可采用该术式。患者侧卧位，患侧朝上，底侧腰部垫高使患侧椎间隙尽量展开。C 型臂机辅助下标定病变椎间孔部位，利多卡因逐层浸润麻醉，在移动数字减影血管造影仪（digital subtraction angiography，DSA） 引导下 18 G 穿刺针经后外侧入路，到达“安全三角”后，针道内置入导丝并拔出穿刺针，分别置入一级导杆、各级软组织扩张器及环钻保护套管，可视情况环锯旋转切除上关节突部分骨质，碘海醇和亚甲蓝 9∶1 比例混合行椎间盘造影及染色，插入 TESSYS 摘除突出髓核并松解神经根周围组织，使用内镜在不同角度及深度情况下观察神经根周围及椎管内情况，采用环锯或射频刀切除椎间孔韧带、骨性压迫及软组织，应用直径为 7.5 mm 和 10 mm 的环锯对脊柱运动节段椎间孔下半部分腰椎间孔及椎管行扩大成形术，双极射频电极对纤维环开窗处进行热凝皱缩成形。硬脊膜及神经根搏动良好提示减压充分，止血，缝合，术后预防感染，早期下床。

四、随访评价

记录两组患者平均手术操作时间、卧床时间及术后住院时间，均采用术后定期随访，术前、术后 3 周、3 个月、6 个月分别行疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），术后 6 个月随访时采用 MacNab 标准评价疗效，优：无痛，活动无限制；良：偶尔出现腰腿痛或腿痛，可干扰患者的正常生活或娱乐；可：功能改善，但仍会出现间歇性疼痛；差：症状无改善。

五、统计学分析

采用 SPSS 17.0 软件进行统计学处理，所有计量资料以 x-±s 表示，基于 Shapiro-Wilk 行正态分布检验结果行单因素方差分析 t 检验，行率之间采用 χ2分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结　果

所有患者手术顺利，TESSYS 组平均手术操作时间 （85±15） min，平均卧床时间 （8±2） h，手术后平均住院时间 （3.9±1.2） 天；显微镜组平均手术操作时间 （123±14） min，平均卧床时间 （2.3± 0.5） 天，手术后平均住院时间 （6.8±1.5） 天。随访时间 6～10 个月，平均 7.5 个月。两组在手术时间、卧床时间和术后住院时间上差异有统计学意义（P＜0.05），两组 VAS 评分术后 3 周、3 个月、6 个月与术前比较，差异有统计学意义 （P＜0.05），两组间比较，除术后 3 周，差异无统计学意义 （P＞0.05）（表 1）。172 例 （91.0%） 获得随访，TESSYS 组109 例 （90.8%），显微镜手术组 63 例 （91.3%）。根据 MacNab 标准，术后 6 个月时随访，TESSYS 组优良率 84.4%，显微镜手术组 88.9% （表 2）。两组均无永久性神经根损伤和硬脊膜囊撕裂等并发症。

表1　两组患者术前和术后不同时间 VAS 评分（±s，分）Tab.1　VAS scores of different types of intervertebral disc resection preoperatively and postoperatively（±s， point）

表1　两组患者术前和术后不同时间 VAS 评分（±s，分）Tab.1　VAS scores of different types of intervertebral disc resection preoperatively and postoperatively（±s， point）

注：a与术前比较，差异有统计学意义 （P＜0.05）；b与 TESSYS 组比较，差异有统计学意义 （P＜0.05）Notice:aCompared with preoperatively， the differences were statistically significant （P ＜ 0.05），bCompared with TESSYS group， the differences were statistically significant （P ＜ 0.05）

组别　例数　术前　术后 3 周　术后 3 个月　术后 6 个月TESSYS 组　120　8.9±1.8　1.8±0.5a　1.0±0.3a　0.8±0.2a显微镜组　 69　8.5±2.2　 1.4±0.3ab　1.1±0.4a　0.6±0.2a

表2　两组患者术后 6 个月 MacNab 评分 （例）Tab.2　MacNab score 6 months after the operation in patients with different operations （case）

讨　论

近年来，显微和微创外科技术在医学领域得到迅速的发展，显微镜及 TESSYS 技术在治疗腰椎间盘突出有其各自优势，特别是 TESSYS 技术或称经皮内镜技术，随着其技术的发展和成熟，在临床应用和适应证方面得到很大拓展［3-4］。这种进步在腰椎间盘突出临床治疗过程中得到进一步体现，我科自开展这两项手术技术以来，对于经皮内镜下治疗不同类型椎间盘突出患者积累并总结了较多临床经验，对这两种技术的特点及切身感受进行凝练总结。

TESSYS 和显微镜下椎间盘及椎管减压通常分别在局麻和硬膜外麻醉下进行的。两种技术都要求术者有很好的空间结构感和显微外科操作技巧。TESSYS 手术是在患者清醒状态下进行的，对于椎间盘突出伴椎间孔狭窄患者，特别是无明显钙化的椎间孔外型椎间盘突出患者尤其合适，对于中央型或旁中央型间盘突出患者也可选择椎板间入路效果亦佳。操作在 DSA 机引导下，逐步置入各级软组织扩张器和工作套管，在环钻的辅助下可部分切除上关节突肩部，在内镜辅助下，可对局部椎间孔或椎管内突出的髓核进行摘除和热凝，对部分椎间孔处进行成型扩大减压，手术成功的关键在于深刻理解椎间孔“安全三角区”的解剖位置，避免神经根损伤，同时精确的定位、足够的操作空间和充分的减压是手术效果的保障［5］。但对于髓核广泛突出或低位突出患者，受限于视野及操作空间，往往会导致减压不彻底或手术失败。

显微镜技术发展相对更成熟些，对于中央型或旁中央型间盘突出较为合适，对于相对长节段钙化的多节段椎间孔狭窄患者可以采取该术式［6］。显微椎间盘切除及减压术可以在硬膜外或全麻下进行，该术式从短期的随访结果来看，患者 VAS 评分明显改善，MacNab 标准优良率高，且无明显并发症。该术式在术中由于视野和手术空间较大，可以较彻底地清除脱出的髓核及钙化的韧带，通过适当改变体位或内镜视角，可以清除一个或多个节段间盘的突出以及偏外侧突出髓核，但对于椎间孔内型和椎间孔外侧型的髓核压迫往往减压不彻底［7］。这需要术者在术前对患者的辅助检查以及患者的症状、体征有较全面的认识。另外，由于髓核或间盘局部组织的清除，脊柱的生物力学环境会发生改变，因此从长期的效果分析，椎间盘的 Cage 植入或适当固定是手术应该考虑的因素［8］。

在熟练掌握该两种技术的情况下，在手术操作时间、创伤大小、麻醉并发症和经济方面，TESSYS技术具有一定的优势，但在手术短期的效果观察来看，显微镜技术具有一定的优势。两种技术有其各自的特点和优势，主要还是在于术前手术适应证的把握和病灶部位精确的定位。TESSYS 技术和显微镜技术都需要术者有较长时间的显微外科实践经验和手术技巧，相信随着两种技术的发展和推广，将为临床患者带来最大的益处［9-11］。

参 考 文 献

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（本文编辑：王萌）

The short-term clinical observation in patients of lumbar disc herniation with stenosis of intervertebral foramen between percutaneous transforaminal endoscopic discectomy and microscope operation

JIANG Xian-feng， CHEN Xu-yi， HAN Guang， YUN Chen， TANG Feng-wu. Affiliated Hospital of Logistics University of Chinese People’s Army Police， Tianjin， 300162， PRC

【Abstract】Objective To compare the short-term clinical effects of transforaminal endoscopic spine system （TESSYS） and microscope operation in the treatment of various lumbar disc herniation. Methods From June 2010 to December 2013， 189 cases （103 males， 86 females， aged 26 - 82 years， average 52.1 years） of lumbar disc herniation were treated with endoscopic percutaneous transforaminal nerve root release and decompression （TESSYS group） and microscope assisted decompression （Microscope group）. Forty-two cases were of central type， 85 cases near to the central type， 14 cases lateral type， 5 cases extreme lateral type， 43 cases intervertebral foramen type. TESSYS group included 120 cases. Microscope group included 69 cases. Visual analog scale （VAS） was recorded before the surgery，3 weeks postoperatively， 3 months postoperatively and 6 month postoperatively. MacNab was used for evaluation 6 months postoperatively. Results The average operation time of the TESSYS group was （85 ± 15） min， the average bed time was （8 ± 2） h， and the hospitalization time was （3.9 ± 1.2） d； while in the microscope group （123 ± 14） min， （2.3 ± 0.5） d and （6.8 ± 1.5） d. A total of 172 cases （91.0%） were followed up：109 cases were of groupTESSYS （90.8%）， 63 cases of microscope operation group （91.3%）. All were followed up for 6 - 10 months （average：7.5 months）. VAS scores of the TESSYS group were （8.9 ± 1.8） points before the operation， （1.8 ± 0.5） points， （1.0 ± 0.3） points， （0.8 ± 0.2） points 3 weeks， 3 months and 6 months after the operation respectively，while in the microscope operation group （8.5 ± 2.2） points， （1.4 ± 0.3） points， （1.1 ± 0.4） points， and （0.6 ± 0.2） points points respectively. Statistical significance existed in the operation time， bed time and postoperative hospitalization time between the 2 groups （P ＜ 0.05）. Statistical significance existed in VAS 3 weeks， 3 months and 6 months postoperatively compared with the data preoperatively （P ＜ 0.05）. Statistical significance existed 3 weeks postoperatively between the 2 groups （P ＜ 0.05）. The excellent and good rate was 84.4% and 88.9% in the TESSYS group and microscope group according to MacNab standard 6 months postoperatively. No permanent damage of nerve roots or dural sac tear were found in the 2 groups. Conclusions Compared with the microscope operation， TESSYS has advantages of less trauma， shorter operation time， quicker postoperative recovery， and reliable short-term effects in the treatment of lumbar disc herniation with stenosis， especially in lateral and extreme lateral lumbar disc herniation with stenosis.

【Key words】Surgical procedures， minimally invasive； Endoscopes； Lumbar vertebrae； Intervertebral disc displacement； Comparative study

DOI：10.3969/j.issn.2095-252X.2016.05.014中图分类号：R618.5， R616.5

作者单位：300162 天津，中国人民武装警察部队后勤学院附属医院脑科医院 （蒋显锋、韩广、云晨、汤锋武）；天津市神经损伤修复重点实验室 （陈旭义）

通信作者：汤锋武，Email: doctang@126.com

Corresponding author:TANG Feng-wu， Email：doctang@126.com

收稿日期：（2015-11-02）