经椎板间入路椎间孔镜下治疗巨大腰椎间盘突出症的疗效观察

芮钢　林圣荣　孙乃坤　冯进益　胡宝山



经椎板间入路椎间孔镜下治疗巨大腰椎间盘突出症的疗效观察

芮钢林圣荣孙乃坤冯进益胡宝山

【摘要】目的 评估经椎板间入路椎间孔镜下治疗巨大腰椎间盘突出症手术的有效性及其安全性。方法 2008 年 3 月至 2015 年 12 月，我院采用后入路经椎板间入路治疗 102 例腰椎间盘突出症患者，其中男56 例，女 46 例，年龄 17～65 岁，平均 35 岁。2 名骨科医师对腰椎间盘突出患者术前 MRI 影像独立进行分析，确认腰椎间盘椎管侵占率＞50% 者，评估为巨大腰椎间盘突出，行经椎板间入路椎间孔镜下髓核摘除术治疗，术后进行 MRI 或者 CT 复查，和术前影像进行对比观察硬膜囊、神经根受压情况，对患者术前、术后1 天、3 个月进行视觉模拟评分 （visual analogue scale，VAS），并进行统计学分析，术后 3 个月进行 MacNab 评分，评价经椎板间入路治疗巨大腰椎间盘突出症手术的安全性和有效性。结果 所有患者均顺利完成手术，手术时间平均每个节段 60 min，术中出血量平均 15 ml，术中无并发症发生。术后复查 MRI 或 CT 显示突出椎间盘髓核被切除，硬膜囊、神经根未再受压。术后 1 天、3 个月的 VAS 评分分别为 （1.9±1.0） 分、（1.8± 1.4） 分，均较术前 （6.5±2.5） 分明显降低，差异有统计学意义 （P＜0.01）。术后 3 个月时按照 MacNab 标准评定，优 64 例，良 34 例，可 3 例，差 1 例，优良率为 96.1%。结论 经椎板间入路椎间孔镜下治疗巨大腰椎间盘突出症疗效肯定，可很好地解决患者临床症状，安全有效。

【关键词】外科手术，微创性；内窥镜；腰椎；椎间盘移位

近年来，微创脊柱外科技术取得了极大的进步，脊柱内镜下腰椎间盘摘除术日趋成熟，以其微创优势和等同于开放手术的良好疗效，在腰椎间盘突出的外科治疗方面获得了越来越多的关注。椎间孔镜技术 （percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED） 以其创伤小、恢复快、出血少，在治疗腰椎间盘突出症方面取得了里程碑式的突破。但是对于巨大型椎间盘突出，脊柱外科医师仍然存在一定顾虑，因为巨大型突出病例椎间盘髓核突出范围大、局部操作空间小、受手术视野影响，其能否完全切除是脊柱外科医师面临的问题。2008 年 3 月至 2015 年 12 月，我院采用后入路经椎板间入路治疗 102 例腰椎间盘突出症患者，现汇报如下。

资料与方法

1. 入组与排除标准：入组标准：（1） 单纯椎间盘突出症；（2） 主要症状为腰痛伴下肢放射痛，腿痛重于腰痛；（3） 出现下肢相应皮节、肌节的功能障碍及腱反射的改变，患肢直腿抬高试验阳性；（4） 影像学 （CT 或 MRI） 上表现与症状、体征完全一致的单节段椎间盘突出或脱出，腰椎动力位 X 线片上无节段性腰椎不稳；（5） 巨大椎间盘突出 （2 名医师对术前 MRI 进行独立分析，确认椎管侵占达到50%）；（6） 行后路经皮椎间孔镜下经椎板间入路髓核摘除术。排除标准：（1） 症状、体征与影像学表现不一致；（2） 马尾综合征；（3） 影像学上出现中央椎管狭窄、腰椎节段性不稳等情况。

2. 一般资料：本研究共纳入 102 例，其中男56 例，女 46 例，年龄 17～65 岁，平均 35 岁；L4～5节段 8 例，L5～S1节段 94 例，其中返修术 3 例。

3. 手术方法：术中所用手术器械为德国Spinendos 脊柱内镜系统。手术采取硬膜外麻醉，取俯卧位，腰桥垫起，腹部悬空，术中 C 型臂机定位手术节段，尖刀刺入皮肤及筋膜开口，切口大小约 0.7 cm，选取多级双通道定位扩张管通过皮肤、筋膜、肌肉组织到达黄韧带表层，可再次术中透视确认手术节段是否正确，确认扩张管道所处位置，确认后，安装工作套管，置入椎间孔镜，镜下观察黄韧带，突破黄韧带后，确认椎管内脂肪组织和硬膜囊、神经根。清楚确认各部位解剖结构后，使用髓核钳、双极消融、镜下切刀等工具抓取摘除突出椎间盘髓核，完成手术操作。术后卧床 1 天，在腰围保护下下床活动，术后 3～4 周内避免腰部剧烈活动，指导患者进行腰背肌功能锻炼。

4. 观察指标：术后第 3 个月复查 MRI 或 CT 评估突出椎间盘切除的影像学情况。腰腿痛采用视觉模拟评分 （visual analogue scale，VAS），术前、术后 1 天、3 个月随访评估腰腿痛的 VAS 评分。采用MacNab 评分判定疗效：优，无痛，活动无限制；良，偶尔出现腰痛或腿痛，不干扰患者的正常生活或娱乐；可，功能改善，但仍会出现间歇性疼痛，患者通常需要改变工作及生活方式；差，症状无改善，需要进一步手术治疗。

5. 统计学分析：采用 SPSS 19.0 软件进行统计学处理，VAS 评分以 x-±s 表示，对术前及术后 1 天、3 个月时的腰腿痛 VAS 评分分别进行 F 检验，P＜0.01 为差异有统计学意义。

结　果

所有患者均顺利完成手术，手术时间为 41～72 min，平均每个节段 60 min，术中出血量平均15 ml，术中无并发症发生。术后 3 个月复查 CT 或者 MRI 显示突出椎间盘髓核被切除，硬膜囊、神经根未再受压。术后 1 天、3 个月时的 VAS 评分分别为 （1.9±1.0） 分、（1.8±1.0） 分，均较术前 （6.2± 2.5） 分明显降低，差异有统计学意义 （P＜0.01）。术后 3 个月按照 MacNab 标准评定，优 64 例，良34 例，可 3 例，差 1 例，优良率为 96.1%。其中1 例因疼痛不缓解，行翻修手术。7 例术后 5～10 天出现一过性症状复发情况，但于术后 4～6 周左右症状再次消除。典型病例见图 1～4。

图 1 a：术前 MRI 显示 L5～S1腰椎间盘巨大突出，椎管侵占率达到 60% 以上；b：矢状位显示 L5～S1椎间盘突出巨大Fig.1 a：Preoperative MRI shows massive L5- S1intervertebral disc protrusion， the rate of canal encroachment reached over 60%； b：sagittal view of massive L5- S1intervertebral disc protrusion

讨　论

腰椎间盘突出症是导致腰腿痛的最常见原因，部分患者需手术摘除椎间盘髓核。国内外有很多学者寻求用微创手术方法治疗腰椎间盘突出症，随着医学水平的提高和工业技术的进步，越来越多的微创治疗方法应运而生［1］。腰椎间盘突出症的微创手术治疗具有损伤小、出血少、恢复快、对脊柱运动节段稳定性破坏小等特点。

图 2 a：术前 MRI 显示 L5～S1腰椎间盘巨大突出，椎管侵占率达到 50%；b：矢状位显示 L5～S1椎间盘突出巨大；c～d：术后第 3 个月复查 MRI 水平位、矢状位均显示椎间盘髓核组织完全清除，局部硬膜囊和神经根无压迫Fig.2 a：Preoperative MRI shows massive L5- S1intervertebral disc protrusion， the rate of canal encroachment reached 50%； b：sagittal view of massive L5- S1intervertebral disc protrusion； c - d：MRI performed 3 months after the surgery shows horizontally and sagittally complete removal of intervertebral disc Nucleus pulposus， local dural sac and there is no compression on nerve roots

图 3 a：镜下神经根结构清晰可见；b：镜下所见硬膜囊内脂肪组织，椎管内静脉、黄韧带组织。术中熟练辨识镜下结构是本手术操作必备技能图 4 a：镜下椎板咬骨钳；b：镜下磨钻。均为术中备用扩大开创器械Fig.3 a：The structure of the nerve roots can be clearly seen under microscope； b：fat tissue， intra-canal vein and ligamentum flavum tissues；skillful recognition of microscopic structures is a necessary skill for this operationFig.4 a：Laminectomy rongeur under microscope； b：Milling drill under microscope， both are instruments for extending the opening in the surgery

目前，临床上广泛应用的技术如化学髓核溶解术、经皮腰椎间盘自动切吸术，经皮腰椎间盘激光汽化减压、射频消融、椎间盘内电热治疗等，通过椎间盘内减压缓解症状，无法对突出物及脱出物直接处理［2］。显微内镜下椎间盘切除手术系统由显示系统、手术通道及手术器械组成。内镜下椎间盘切除术包括后路椎间盘切除技术和经皮椎间孔镜下髓核摘除术。术者可在电视监视系统清晰、放大作用的帮助下，更准确辨别各种组织，清楚了解硬膜囊、神经根及突出椎间盘的关系，避免损伤神经根和硬膜囊。但后路显微内镜下椎间盘切除术手术过程与开放手术相似，对椎管内的操作与开放手术相同，仍需开窗破坏脊柱稳定性，术中出血多，手术时间长，并要通过牵拉神经根及硬膜囊才能显露突出物，所以神经根损伤及粘连的风险与开放手术相近。

经皮椎间孔入路内镜通过内镜直视下暴露突出或脱出的椎间盘组织，直接切除致压物。由于手术过程中不需要牵拉神经根和硬膜囊，所有手术操作均在工作套管内进行，对椎管内神经组织无骚扰，辅助应用双极射频电凝可以有效止血，防止术后椎管内粘连，保证整个手术过程的安全性，使腰椎间盘髓核摘除手术得到了里程碑式的进步［3］。经椎间孔内镜下椎间盘切除术达成共识的优点包括：创口小、出血少、感染率明显降低；对复发病例可不用涉及已经形成的瘢痕组织完成手术。目前该术式已经逐渐成为一种标准的微创术式［4］。

1997 年，Yeung 等［5］首次开展了经皮椎间孔镜技术，介绍了 307 例侧后路内镜下切除突出腰椎间盘手术的技术、结果和并发症，获得 89.2% 的手术满意率，并发症发生率为 3.5%。当时该技术的主要缺点有：适应证有限，仅限于包容型或较小的韧带下型腰椎间盘突出症；L5～S1节段在髂嵴较高的患者很难到达。Hermantin 等［6］对比了旁中央型腰椎间盘突出症的微创手术疗效，治疗组满意率为 97%，传统开放椎板切除组满意率为 93%，微创手术组满意率高于常规手术组。Kim 等［7］对腰椎间盘突出症患者进行后入路经椎间孔镜下髓核摘除术治疗，术后成功率和传统开放手术相比无明显差异。

巨大椎间盘突出属于腰椎间盘突出症中的一种，在传统开放性手术中对手术操作无明显区别，但是微创手术因影像放大使术中视野有一定限制，所以对手术操作有一定影响。笔者将椎管侵占操作 50% 者定义为巨大突出 （图 1），其椎管侵占率较高，在操作视野有一定限制的情况下，是否能够完全清除突出髓核组织，是否有所残留，是否能够解决患者疼痛等神经症状，是微创脊柱外科医师要面对的问题。笔者对经椎板间入路椎间孔镜下手术患者进行了统计分析，对术前 MRI 影像进行了独立多人统计，将椎管侵占率＞50% 的患者归为巨大椎间盘突出，对这组患者进行了术前、术后 1 天、3 个月的 VAS 分析，结果显示 VAS 评分由术前 （6.2± 2.5） 分降至 1.8～1.9 分，同时在术后 3 个月进行了 MacNab 标准评定，其中优 64 例，良 34 例，可3 例，差 1 例，优良率为 96.1%。其中 1 例因疼痛不缓解，行翻修手术。结果显示经椎板间入路椎间孔镜下治疗巨大椎间盘突出患者能够获得良好的手术效果。同时对患者术后 3 个月的 MRI 进行观察，可见突出髓核完全消除，压迫解除 （图 2）。

本组中有 7 例出现患侧腰腿疼痛缓解后加重现象，对这些患者均进行了门诊和电话密切随访，7 例在术后第 5～10 天再次出现疼痛并逐渐加重，持续 1 周左右好转，直至术后 1 个月疼痛消失，出现疼痛后，均给予西乐葆对症治疗，术后 3 个月时VAS 评分平均为 1.8 分，后未再发生相似情况，发生该现象的原因尚不清楚，术后复查 MRI 并未发现神经压迫现象，考虑术后止血或者剥离时干扰神经根及其血运，导致严重延迟性爆发，随着炎症消退，症状又消失。该现象特点为术后即刻疼痛缓解明显，术后 5～7 天重新出现痛感且逐渐加重，术后15 天左右最为强烈，再持续约 4～7 天开始缓解，至术后 1 个月左右疼痛消失。

巨大型椎间盘突出症虽然能够通过经皮椎间孔镜进行很好的治疗，但是由于其病理解剖的特殊性，其操作仍然具有一定特殊性。因此对操作医师提出以下几点建议：（1） 能够熟练进行椎间孔镜器械操作，因为突出巨大，可能术中需要适当移动管道，适应神经根视野；（2） 能够熟练精确分辨镜下神经根、硬膜囊、椎间盘等解剖结构 （图 3），因为髓核突出巨大，神经根等组织受到压迫可能发生较大位移和一些病理生理改变，须仔细辨别以免误伤神经根等重要组织；（3） 术前充分准备术中操作器械，因突出巨大，甚至出现游离情况，术中常常需要向上或向下少量扩大骨性窗口，需要诸如椎板咬骨钳或磨钻等器械 （图 4）。

目前，后路经椎板间经皮椎间孔内镜下腰椎间盘切除术治疗巨大腰椎间盘突出仍是一种挑战，对初学者有一定局限性，其通道狭窄，手术野较小，学习曲线非常陡峭，手术操作技术要求高，容易减压不彻底，遗留突出椎间盘组织，残留症状。由于解剖限制，病例选择上稍有限制，中央型突出未有满意解决办法。对于本技术的临床长期效果尚缺乏大样本、长时间的资料，尚需进一步的临床证实。

总之，在熟练应用椎间孔镜基础上，治疗巨大腰椎间盘突出患者安全有效，但是因为技术难点较多，难度较大，临床操作需谨慎仔细。

参 考 文 献

［1］ Ruetten S， Komp M， Merk H， et al. Use of newly developed instruments and endoscopes：full-endoscopic resection of lumbar disc herniations via the interlaminar and lateral transforaminal approach. J Neurosurg Spine， 2007， 6（6）：521-530.

［2］ Singh K， Ledet E， Carl A. Intradiscal therapy：a review of current treatment modalities. Spine， 2005， 30（Suppl 17）：S20-26.

［3］ Sencer A， Yorukoglu AG， Akcakaya MO， et al. Fully endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy：shortterm clinical results of 163 surgically treated patients. World Neurosurg， 2014， 82（5）：884-890.

［4］ Choi G， Lee SH， Deshpande K， et al. Working channel endoscope in lumbar spine surgery. J Neurosurg Sci， 2014，58（2）：77-85.

［5］ Yeung AT， Tsou PM. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation：Surgical technique， outcome， and complications in 307 consecutive cases. Spine， 2002， 27（7）：722-731.

［6］ Hermantin FU， Peters T， Quartararo L， et al. A prospective，randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy. J Bone Joint Surg Am， 1999， 81（7）：958-965.

［7］ Kim HS， Park JY. Comparative assessment of different percutaneous endoscopic interlaminar lumbar discectomy （PEID） techniques. Pain Physician， 2013， 16（4）：359-367.

（本文编辑：王萌）

Observation on clinical outcome of discectomy through interlaminar access by transforaminal endoscope in treating massive lumbar disc herniation

RUI Gang， LIN Sheng-rong， SUN Nai-kun， FENG Jin-yi， HU Bao-shan. Department of Orthopedics， the first Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen， Fujian， 361003， PRC

【Abstract】Objective To evaluate the clinical outcome and safety of discectomy through interlaminar access by transforaminal endoscopy in treating massive lumbar disc herniation. Methods The preoperative and postoperative MRI and CT data of patients with lumbar disc herniation were evaluated by 2 researchers independently. Before surgery， the patients with lumbar canal encroachment ratio ＞ 50% were diagnosed as massive lumbar disc herniation and underwent discectomy through interlaminar access by transforaminal endoscope. Preoperative and postoperative radiological and clinical parameters including the compression degree of dural sac or nerve root， visual analogue scale （VAS） of low back pain and MacNab score were compared to evaluate the curative effect and safety of this surgery. Results All the surgeries were successful with the mean operation time of 60 minutes per segment， mean blood loss of 15 ml without complications. After surgery， the herniated disc of all patients was removed with dural sac or nerve root being decompressed completely according to MRI and CT. The VAS at first day and 3 months after surgery both decreased significantly compared with preoperative values （P ＜ 0.01）. The numbers of patients who were evaluated as excellent， good， fair and poor at 3 months after surgery were 64， 34， 3 and 1 respectively and the final rate of curative effect reached 96.1% according to MacNab score. Conclusions Discectomy through interlaminar access by transforaminal endoscope is safe and can obtain favorable clinical outcome in treating massive lumbar disc herniation.

【Key words】Surgical procedures， minimally invasive； Endoscopes； Lumbar vertebrae； Intervertebral disc displacement

DOI：10.3969/j.issn.2095-252X.2016.05.009中图分类号：R681.5， R616.5

基金项目：厦门市科技局基金 （3502Z20154002）

作者单位：361003 福建，厦门大学附属第一医院骨科

通信作者：胡宝山，Email: 13799271160@139.com

Corresponding author:HU Bao-shan， Email：13799271160@139.com

收稿日期：（2016-02-08）