选择性与非选择性贲门周围血管离断术治疗门脉高压效果分析

张原　李德旭　金俊硕　何淑赛

(郑州大学第一附属医院 肝胆胰外科　河南 郑州　450052)



选择性与非选择性贲门周围血管离断术治疗门脉高压效果分析

张原李德旭金俊硕何淑赛

(郑州大学第一附属医院 肝胆胰外科河南 郑州450052)

【摘要】目的比较选择性与非选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的临床疗效。方法回顾性分析郑州大学第一附属医院2012年6月至2015年6月因门静脉高压症行选择性贲门周围血管离断术患者55例(选择组)和经典贲门周围血管离断术患者89 例(非选择组)的临床资料，观察两组临床治疗效果。结果选择组与非选择组相比：术后自由门静脉压力(free portal vein pressure，FPP)下降幅度更大(P<0.05)；门脉高压性胃病(portal hypertensive gastropathy，PHG)、肝性脑病、复发出血发生率较低(P<0.05)；腹水、食管胃底静脉曲张程度改善更明显(P<0.05)；术后3年存活率差异无统计学意义(P>0.05)。结论选择性贲门周围血管离断术保留了机体自发性门体分流，兼有分流术和断流术的优点，临床疗效优于非选择性贲门周围血管离断术。

【关键词】选择性贲门周围血管离断术；非选择性贲门周围血管离断术；门静脉高压症；自由门静脉压

经典的贲门周围血管离断术是我国肝硬化门脉高压外科治疗的主要术式[1]，但其仍存在不完善之处，其中最主要的是术后门静脉压力未显著下降[2]。杨镇等[3-5]通过多年的临床实践，提出一种规范化、标准化的贲门周围血管离断术，称为选择性贲门周围血管离断术。本研究旨在通过研究2012年6月至2015年6月入住郑州大学第一附属医院的144例肝硬化门静脉高压症患者，对比分析选择性与非选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的临床疗效。

1资料与方法

1.1患者选择标准纳入标准：经生化、彩色多普勒超声、胃镜、CT等检查确诊为肝硬化门脉高压伴脾大脾亢；门静脉内径>13 mm，为向肝血流；有上消化道出血病史。排除标准：严重门静脉高压性胃黏膜病变者；严重凝血功能异常者；内科疾病无法耐受手术者；肿瘤患者；肝前性、肝后性门脉高压症患者。共纳入144例符合标准者，随访3～38个月。根据手术方式不同分为选择组和非选择组。

1.2一般资料选择2012年6月至2015年6月入住郑州大学第一附属医院接受脾切除加贲门周围血管离断手术的144例肝硬化门静脉高压症患者作为研究对象。选择组55例，其中男34例，女21例；年龄32～69岁，平均(45±17)岁；肝功能 Child-Pugh A级22例，B级25例，C级8例；病毒性肝硬化49例，酒精性肝硬化1例，不明原因肝硬化5例。非选择组89例，男49例，女40；年龄33～65岁，平均(43±15)岁；肝功能Child-Pugh A级32 例，B级42例，C级15例；病毒性肝硬化79例，酒精性肝硬化2例，不明原因肝硬化8例。术前给予护肝、营养支持，在无继续出血，肝功能A/B级后择期手术治疗。两组在性别、年龄、肝功能Child-Pugh分级及肝硬化病因上差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准，患者签知情同意书后均由同一高年资术者完成手术。

1.3治疗方法取上腹部正中切口或左肋缘下斜切口；常规切除脾脏，同时离断胃短静脉及伴行动脉；离断胃后静脉、左膈下静脉。切开膈下食管贲门前浆膜，显露出食管旁静脉、胃胰襞，离断胃左静脉的胃支，离断食管旁静脉进入食管下段的穿支静脉，食管下段游离至少6 cm。胃大小弯浆膜化，用大网膜覆盖脾窝和腹后壁腹膜的创面。离断上述静脉同时离断伴行动脉，仅保留胃右动脉及胃网膜右动脉。非选择组按裘法祖[6]提出的贲门周围血管离断术进行。常规于切脾前、断流后经胃网膜右静脉行自由门静脉压力(free portal vein pressure，FPP)测定。

1.4术后随访及观察方法随访内容包括肝性脑病、门脉高压胃病、复发出血、腹水和存活情况。诊断标准定义如下：肝性脑病的诊断按照 McCormack的分类法[7]：出现嗜睡、思维障碍、震颤等症状诊断为肝性脑病；腹水分为Ⅰ度(不超过腋前线)、Ⅱ度(不超过锁骨中线)、Ⅲ度(超过锁骨中线)；镜下将食管静脉曲张按严重程度分为轻度(直径<3 mm)、中度(直径3～6 mm)、重度(直径>6 mm)；出现与门静脉高压症相关的呕血/黑便等诊断为复发出血。

2结果

2.1术中FPP变化选择组和非选择组术后FPP均降低(选择组t=14.95，P<0.001，非选择组t=11.15，P<0.001)，但选择组FPP的下降较非选择组更为显著(t=3.45，P=0.001)。见表1。

表1　两组术后FPP变化

2.2术后随访选择组近期并发症发生率、复发出血率低于非选择组(P<0.05)。选择组与非选择组在3年存活率上差异无统计学意义(t=-1.24，P=0.237)；选择组和非选择组门脉高压胃病均较术前改善(选择组t=3.47，P=0.01，非选择组t=6.34，P<0.01)，选择组较非选择组改善更明显(t=5.09，P<0.01)。选择组腹水程度较术前改善(t=-25.28，P<0.001)，非选择组术前、术后腹水无明显改善(t=-1.17，P=0.247)。见表2、表3。

表2　两组患者远期随访情况(n)

表3　两组患者手术前后食管胃底静脉曲张和腹水情况(n)

3讨论

在我国，肝炎常导致肝硬化门脉高压，临床多表现为脾大脾亢、门腔静脉侧支循环开放及腹水，部分患者并发食管胃底静脉曲张，甚至破裂出血，严重影响患者生活质量甚至危及患者生命[8-9]，针对脾亢、上消化道出血等并发症外科治疗具有重要意义。经典的贲门周围血管离断术主张完全、彻底地阻断曲张静脉的血流来源，成为外科治疗门脉高压症的主要术式，该手术方式断流彻底，止血效果好，但术后门脉压力仍维持在较高水平，引起术后食管胃底侧支的重建，导致食管胃底静脉曲张的再生，增加术后复发出血率。

食管贲门区的胃左静脉、胃后静脉、胃短静脉和左膈下静脉是导致食管胃底静脉曲张的主要血管[10]。选择性贲门周围血管离断术即是针对这些血管的精准断流术式。仅离断食管贲门区浆膜外的穿支静脉，维持食管旁静脉、胃冠状静脉主干的完整，彻底阻断食管胃底区反常血运的同时，也保留了胃冠状静脉主干、食管旁静脉丛与体腔后壁血管之间的自发性分流[11]，兼具断流与分流的优势。在维持必须的入肝血流的基础上适当降低门静脉的压力，减轻门静脉系统的高压血流状态，缓解胃壁的充血状态，预防门奇静脉间的侧支循环的重建，有助于改善患者门脉高压胃病、降低复发出血率[5]。

经过多年临床实践，本研究认为该术式是安全、合理、有效的手术方式，总结经验如下。①术前给予护肝、质子泵抑制剂、营养支持，积极纠正患者贫血、低蛋白血症，改善其基础情况，为手术做积极准备。②术中自体血回输装置的应用有效减少自体血丢失和异体血输入量，减轻患者医疗费用；经胃小弯垂直部绕胃体一周置纱布牵引、结扎线做牵引线等有助于暴露术野；断流需细致耐心、精细操作，分束、分层结扎或缝扎，避免大束结扎；断流后需浆膜化，起到止血和防止食管瘘、胃瘘的作用。捷力特止血材料包裹食管穿支区，预防新生血管长入，大网膜覆盖脾窝和腹后壁腹膜的创面，促进侧支循环的建立。同时应指出，如术中发现食管旁静脉形成静脉团难以辨别或主干直接进入食管壁，应将其离断，以确保阻断食管胃底曲张静脉的反常血流。③外科手术治疗虽然取得较好临床疗效，但远期疗效未能令人满意，而且还存在较大手术风险，因此手术后仍需进行非手术治疗，从而巩固手术疗效和预防术后复发出血[12]。活血、抗血栓、抗血小板聚集药物的应用，极大降低了与该术式相关的门静脉血栓形成；利尿药物降低患者腹水程度；预防应用抗生素，不仅为了减少细菌感染的发生率，还能提高存活率[13]。对病毒性肝炎患者行积极、正规抗病毒治疗，指导患者用药并及时复查。

在本研究中，选择组与非选择组术后FPP均下降，选择组较非选择组FPP的下降更为显著，选择组显著降低门脉高压状态，在改善胃淤血状态的同时，对防止胃食管区侧支静脉循环的再生效果更明显。选择组近期并发症发生率、复发出血率低于非选择组。在彻底断流基础上，选择组肝性脑病发生率较非选择组并未明显增加。

综上，选择性贲门周围血管离断术在彻底断流的基础上不增加手术难度和创伤，安全、可靠，临床疗效优于非选择性贲门周围血管离断术，值得进一步探讨，并加以临床应用和推广。

参考文献

[1]杨镇，裘法祖.贲门周围血管离断术的规范化操作与门静脉高压症的疗效分析[J].华中医学杂志，2001，(5)：229-230.

[2]Cao H，Hua R，Wu Z Y.Effects of combined splenorenal shunt devascularization and devascularization only on hemodynamics of the portal venous system in patients with portal hypertension[J].国际肝胆胰疾病杂志：英文版，2005，(3)：385-388.

[3]杨镇.门静脉高压症术式选择与探讨[J].中华普外科手术学杂志：电子版，2009，(3)：584-588.

[4]杨镇.选择性贲门周围血管离断术的发展与手术技巧[J].中国实用外科杂志，2009，(5)：450-451.

[5]杨镇.选择性贲门周围血管离断术的解剖基础和操作要点[J].外科理论与实践，2006，(3)：188-189.

[6]裘法祖.处理门脉高压症并发食管胃底曲张静脉破裂大出血行分流术，还是行断流术[J].实用外科杂志，1984，4(1)：57-58．

[7]中国肝性脑病诊治共识意见(2013年，重庆)[J].中国医学前沿杂志：电子版，2014，(2)：81-93.

[8]Chung G E，Lee J H，Kim Y J.Does antiviral therapy reduce complications of cirrhosis?[J].World J Gastroenterol，2014，(23)：7306-7311.

[9]Bari K，Garcia-Tsao G.Treatment of portal hypertension[J].World J Gastroenterol，2012，18(11)：1166-1175.

[10]杨镇，李涛，王超.门静脉高压症应用解剖学研究中值得重视的几个问题[J].中国普通外科杂志，2005，(6)：401-403.

[11]冷希圣.肝移植时代门静脉高压症治疗策略[J].中华实用外科杂志，2009，29(5)：373-376.

[12]杨镇，陈立波，王国斌.食管胃曲张静脉破裂出血外科治疗的临床决策[J].临床急诊杂志，2012，(4)：231-234.

[13]Carey W.Portal hypertension：diagnosis and management with particular reference to variceal hemorrhage[J].J Dig Dis，2011，12(1)：25-32.

【中图分类号】R 657.3

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.018

(收稿日期：2015-11-07)