枕骨枢椎临时固定寰枢融合治疗小儿创伤性寰枢不稳

2016-07-18朱海龙王卫东宋瑞鹏

河南医学研究 2016年5期

关键词：小儿

朱海龙　王卫东　宋瑞鹏

(郑州大学第一附属医院骨科　河南郑州　450052)

枕骨枢椎临时固定寰枢融合治疗小儿创伤性寰枢不稳

朱海龙王卫东宋瑞鹏

(郑州大学第一附属医院骨科河南郑州450052)

【摘要】目的探讨应用枕骨枢椎临时固定寰枢融合治疗小儿创伤性寰枢不稳的可行性及临床疗效。方法回顾性分析2013年10月至2014年12月郑州大学第一附属医院骨科二病区8例8岁以下小儿寰枢椎不稳的临床资料，其中全部患儿全麻下行枕骨枢椎临时固定寰枢椎植骨融合术，术后6个月行CT检查，观察寰枢椎骨性融合情况并拆除内固定物。根据ASIA脊髓功能分级评价术前与术后6个月脊髓功能情况，并比较术前及术后6个月内固定取出前后颈部屈伸运动范围变化。结果8例患儿手术均顺利，术后均未出现严重并发症。术后随访时间12～24个月(平均16个月)，影像学显示寰枢椎均获骨性融合，取出枕骨枢椎临时固定后患儿枕颈部活动度获得一定恢复。结论枕骨枢椎临时固定寰枢融合可纠小儿创伤性寰枢椎不稳，获得满意的寰枢椎融合，能够较大程度保留患儿颈部活动度，是一种值得采用的方法。

【关键词】小儿；上颈椎；寰枢不稳；枕颈临时固定

寰枢椎的稳定性主要依赖于本身骨性结构及其周围软组织的完整性。外伤、先天畸形、炎症、肿瘤等因素均可引起寰枢区解剖结构的破坏，从而直接压迫脊髓或对脊髓存在潜在危险，而失去对脊髓的保护功能造成寰枢不稳。其中外伤所致寰枢关节不稳最为常见，主要有有齿状突骨折脱位和寰椎横韧带断裂寰枢关节脱位两种情况[1]。儿童齿状突骨折脱位经牵引复位、外固定，多数可实现骨折的愈合。但对于齿状突骨折不愈合的患儿，需要行固定融合手术。韧带断裂，应尽早手术治疗。小儿寰枢关节不稳可导致脊髓压迫、椎动脉压迫或者两者同时存在，极易造成严重的临床后果。2013年10月至2014年12月郑州大学第一附属医院骨科二病区对8例8岁以下小儿创伤性寰枢椎不稳的患儿采用枕骨枢椎临时固定寰枢植骨融合治疗，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年10月至2014年12月郑州大学第一附属医院收治的8例创伤性寰枢不稳患儿，男6例，女2例，年龄3～8岁，平均(4.52±0.45)岁，其中横韧带断裂5例，陈旧性齿状突骨折3例。术前均行颈椎张口位及颈椎动态X线、CT及MRI证实诊断。患儿均有枕颈部疼痛、僵硬及轻重程度不等的颈脊损伤症状，ASIA分级：D级4例，C级2例，B级2例。

1.2术前准备颈部MRI检查脊髓受压情况以及寰椎横韧带损伤情况，颅底及上颈椎段薄层CT扫描、三维重建，测量枕骨及寰枢椎的各项指标来估测椎弓根螺钉及枕骨板障钉合适长度。术前常规行枕颌带牵引1周，定期拍摄床边X线片复查，完全复位者6例，部分复位者2例。

1.3手术方法患儿气管插管及全麻后俯卧于手术台上，将胸部稍垫高，头部置于头架上，颈椎适度前屈维持颅骨牵引。取枕颈部后正中纵切口，暴露枕骨后下缘、寰椎后弓、枢椎锥板，显露枕骨时注意在枕骨表面保留一薄层软组织，不要做骨膜下剥离，以免术后发生颈枕自发融合。枢椎椎弓根螺钉置入采用“直视法”，沿枢椎椎板上缘用神经剥离子行骨膜下分离，向上推开血管丛及C2神经根，枢椎椎弓根的上壁和内侧缘即可清晰显露。根据枢椎椎弓根的位置和走向选择进钉点和进钉方向，放置标记钉。用C型臂X线透视机监控进钉位置和方向，用磨钻开口，使用直径2.5 mm手钻和直径3.0 mm丝攻逐级缓慢扩大钻孔，用探针沿椎弓根缓慢探查钉道，如四周均为骨质，提示钉道良好[2]，顺钉道拧入直径3.5 mm螺钉。置入枢椎椎弓根螺钉后，将枕骨板用螺钉固定于枕外隆突下方正中。通过牵引，头部适当后伸，推压枢椎棘突等方法使寰枢椎达到满意复位。在枕枢间连接固定棒，用磨钻将寰椎后弓、枢椎椎板、枢椎棘突上缘磨出松质骨面，准备好植骨床，于髂后上嵴取自体骼骨松质骨颗粒铺于植骨床上。所用内固定为Summit系统(DePuy Spine)。

术后48 h拔除引流管。为避免自发颈枕融合，术后不佩戴颈围，注意避免过度颈部伸屈、低头。拔除引流管后拍摄口位、侧位X线片，评价螺钉放置及复位情况。后期定期拍片复查植骨融合情况。术后半年，CT证实已发生骨性融合后，取出内固定。

2结果

8例患儿手术均顺利，术中未发生脊髓、神经根、椎动脉等损伤。术中出血50～350 ml，平均100 ml；手术时间90～210 min，平均120 min，所有患儿术后均未出现严重并发症。术后随访12～24个月(平均16个月)，内固定位置良好无松动或断钉现象，术后6个月CT证实均获得骨性融合。所有患者枕颈部疼痛症状减轻或消失，神经功能均得到不同程度的恢复，ASIA脊髓功能分级4例由D级转变为E级，2例由C级转变为B级，2例由B级转变为C级。术后取出枕骨枢椎临时固定后患儿枕颈部活动度均得到较好保留。见表1。

表1　治疗前后颈椎屈伸活动度(°)

3讨论

齿状突基底部较细，骨皮质较薄，松质骨疏松，是齿突的薄弱和易骨折部位。横韧带是寰枢椎间最强有力的韧带，是维持寰枢椎稳定的主要韧带，但本身缺乏弹性容易被快速的剪切力所损伤，导致寰枢椎失稳[3]。寰枢关节是脊柱外科一个比较有风险的区域，这个风险在儿童患者中更加明显。寰枢椎不稳治疗目的是解除脊髓和神经压迫，恢复寰枢椎解剖关系，重建寰枢椎的稳定性[4]。非手术治疗主要有牵引及外固定，适用于症状轻微，仅有枕颈部疼痛无锥体束征的轻度寰枢椎不稳，而非手术疗法目前仍是寰枢椎骨折的有效治疗方法。手术主要针对经非手术治疗无效和有神经功能损害的寰枢椎不稳者[5]。手术治疗常见有后路寰枢关节内固定和融合及后路枕颈内固定和融合。

早期儿童寰枢关节内固定技术多为钢丝固定。但由于患儿体形小，手术操作空间狭窄，更容易出现钢丝穿过椎板下时损伤脊髓的并发症[6]。儿童骨质相对较软，钢丝微动导致的切割效应可切断寰椎后弓导致固定失效，而且钢丝固定在抗旋转、抗侧向移位、抗颈椎伸屈等方面较差，且不能提供坚强的内固定。术后常常需要辅以坚强的外固定，如：Halo背心或头颈胸石膏，对颈部进行坚强外固定直至植骨愈合[7]。随着内固定技术的发展，目前很少单独使用此技术。Magerl螺钉能提供寰枢椎的坚强固定，融合率高，也有在治疗儿童寰枢椎失稳中获得较好效果的报道。但Magerl螺钉固定不能有效地提拉复位，必须在Cl、C2复位状态较好的前提下置钉，而且需要充足的空间避免损伤椎动脉，特别是儿童损伤椎动脉的风险更高。1994年Goel首先报道寰椎侧块螺技术，Hams改良并推广了此项技术。此项技术对手术体位要求不高，可以用于任何一种状况的寰枢关节不稳病例，且损伤椎动脉的风险比Magerl螺钉小。颈椎椎弓根螺钉最大的优势在于其生物力学的稳定性和植骨的成功率[8-9]，术后无需复杂的外固定支具。寰椎侧块枢椎椎弓根螺钉固定已经成为寰枢椎后路固定手术的“金标准”[2]。年龄较大儿童本身较接近成人，寰枢椎坚强内固定有报道称可取得较好的临床疗效。但年龄较小儿童，相对较多的解剖学异常使C1～C2侧块和椎弓根钉技术很难得以实现，手术难度大，风险较高，特别是本身处于生长高峰之前，寰枢椎内固定可能影响该阶段颈椎的发育而带来远期问题。小儿寰枢椎不稳的手术治疗即是本文讨论的重点。

虽然寰椎侧块枢椎椎弓根螺钉固定术治疗寰枢椎不稳有很多优点，也取得了一些成功的经验。但由于儿童骨骼发育尚未成熟，寰椎侧块螺钉操作较为困难，存在椎动脉及神经损伤等可能，而且其手术操作部位深，在置钉前必须分离推开C2神经根和寰枢椎间静脉丛，步骤繁琐易出血。若术中出现静脉丛出血，有时很难控制，严重时甚至会威胁患儿的生命安全。儿童寰椎侧块细小，固定钉的钉道短，而且骨质相对较软，把持力不足。患儿年龄越小，以上这些风险就越高。我们认为对于低龄儿童(8岁以下)，没有必要一定要冒险置入寰椎侧块螺钉，通过枕骨板和枢椎椎弓根螺钉行枕骨枢椎间临时固定，一样可以获得牢固的固定效果。本组采用“直视法”选择进钉点打入C2椎弓根螺钉，沿枢椎椎板上缘用神经剥离子行骨膜下分离，向上推开血管丛及C2神经根，枢椎椎弓根的上壁和内侧缘即可清晰显露，根据枢椎椎弓根的位置选择在进钉点。“直视法”不拘泥于所谓解剖标志和文献报道的数据，更加直接、精确和安全，在小儿尤为重要。小儿寰枢椎骨质软，在复位过程中，应避免挟持并强力牵拉寰椎后弓使之复位，也不要靠寰枢椎螺钉间的强力撑开、加压等操作复位。我们常规术前行枕颌带牵引1周，使寰枢椎达到完全或者部分复位，术中通过加大牵引力度，头部适当后伸，推压枢椎棘突等方法，使寰枢椎达到满意复位。术中仅在寰椎后弓和枢椎椎板间植骨融合，术后半年CT证实骨性融合后，拆除内固定恢复头部的屈伸活动。相对于寰椎侧块螺钉，枕骨板操作简单、安全、出血少、手术时间短、X线暴露少、易于掌握，有利于基层医院开展。同时应注意枕骨枢椎间临时固定有发生枕颈间自发融合的可能，在手术中显露枕骨时，注意在枕骨表面保留一薄层软组织，不要做骨膜下剥离，同时仅在寰枢关节处制备植骨床以避免术后发生颈枕自发融合。虽然该方法需要二次手术拆除枕颈临时固定，但考虑到手术的安全性以及内固定拆除后颈椎活动一定程度的恢复，枕骨枢椎间临时固仍是一种值得推荐的手术方式，特别是对于寰椎发育畸形无法置钉的患儿尤为适合。本组例数较少，随访时间不长，因此仍需更大的样本量及更长时间的随访来验证其长期疗效，评估其对儿童颈椎生长发育的远期影响。

综上，枕骨枢椎临时固定寰枢融合可纠正小儿创伤性寰枢椎不稳，获得满意的寰枢椎融合，较大程度保留患儿颈部活动度，是一种值得采用的方法。同时由于手术方法避免了寰椎螺钉的置入，操作较简单、安全，有利于基层医院开展。

参考文献

[1]曲德伟，郭京丽，李幼琼，等.寰枢正中关节及相应平面椎管的断层解剖研究[J].长春中医学院学报，2004，16(4)：50-50.

[2]谭明生，唐向盛，王文军，等.寰枢椎椎弓根螺钉内固定术治疗儿童寰枢椎脱位的初步报告[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22(2)：131-136.

[3]田纪伟，夏天.寰椎横韧带损伤的诊断与治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，23(5)：P393-395.

[4]许国华，李家顺，贾连顺.创伤性寰枢椎不稳的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2003，13(10)：630-632.

[5]尹庆水，王建华.寰枢椎脱位的治疗进展[J].中华骨科杂志，2015，35(5)：586-594.

[6]王超，党耕町.小儿寰枢椎不稳的手术治疗[J].中华骨科杂志，2000，20(8)：4-7.

[7]胡红涛，叶晓健，许国华，等.寰椎椎板钩枢椎椎弓根螺钉加钛缆治疗小儿寰枢椎脱位的疗效观察[J].中华临床医师杂志(电子版)，2012，6(4)：935-937.

[8]宋涛，辛涛，张振，等.颅底凹陷症合并寰枢椎脱位手术治疗体会(附8例报告)[J].山东大学学报(医学版)，2013，51(11)：82-84.

[9]夏虹，石林，赵卫东，等.前路TARP系统与后路钉棒系统对枢椎下拉力的生物力学研究[J].解放军医学杂志，2014，39(7)：527-530.

通讯作者：王卫东，E-mail：orthwwd@126.com。