手法复位经皮微创解剖型锁定钢板内固定治疗锁骨中段骨折效果分析

许伟朋

(郑州市骨科医院 上肢科　河南 郑州　450052)



手法复位经皮微创解剖型锁定钢板内固定治疗锁骨中段骨折效果分析

许伟朋

(郑州市骨科医院 上肢科河南 郑州450052)

【摘要】目的探讨手法复位经皮微创解剖型锁定钢板内固定治疗锁骨中段骨折的效果。方法搜集郑州市骨科医院上肢科2013年9月至2015年10月采用手法复位经皮微创解剖型锁定钢板内固定治疗的30例锁骨中段骨折患者的临床资料，回顾性分析所有患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、切口愈合情况，评价并总结该方法的治疗效果及手术要点。结果随访时间5～12个月。所有病例手术切口均一期愈合，平均住院时间为(7.2±2.1)d，平均手术切口长度(2.5±0.6)cm，平均手术时间(40.0±10.6)min，平均出血量(20.2±5.4)ml，平均愈合时间(3.1±0.5)个月。骨折断端达到解剖复位24例，断端对位95%以上6例，术后随访期内均未见内固定松动、断裂表现，肩关节活动度良好，优良率为100%。结论手法复位经皮微创解剖型锁定钢板内固定治疗锁骨中段骨折不仅使骨折得到了良好复位及坚强固定，而且不破坏骨折断端的原始生物学环境，效果优于其它疗法，且操作简便易行，值得推广。

【关键词】手法复位；解剖型锁定钢板；内固定；锁骨中段骨折

锁骨骨折占所有成人骨折的2%～12%，锁骨中段骨折占锁骨骨折的80%。传统观点认为，对大部分锁骨骨折可以进行保守治疗，效果较好。近年来研究表明，保守治疗时锁骨骨折的不愈合、畸形愈合率及致畸率均较手术治疗高，而接受内固定手术的患者术后相关并发症明显减少，术后骨折部位功能明显提高。手术治疗通常选择切开复位内固定术，内固定类型有重建钢板、有限接触动力加压钢板、锁定或解剖锁定钢板等。本研究旨在探讨手法复位经皮微创解剖型锁定钢板内固定治疗锁骨中段骨折的临床效果。

1资料与方法

1.1一般资料选择郑州市骨科医院上肢科2013年9月至2015年10月采用手法复位经皮微创解剖型锁定钢板内固定治疗的30例锁骨中段骨折患者，均为锁骨中段新鲜骨折。其中男19例，女11例；年龄20～76岁，中位年龄42.3岁；受伤原因：交通事故伤13例，摔伤10例，高处坠落伤7例；骨折类型：斜形骨折12例，粉碎性骨折18例。其中双锁骨骨折1例；合并血气胸2例。

1.2手术方法及术后处理行患肢肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，患者仰卧于可透X线手术床，用圆枕垫高肩胛间区使其达极度扩胸位，手法整复骨折，C形臂下透视复位满意。常规消毒铺巾，沿锁骨上界两端分别行2～3 cm小切口，用止血钳于皮下筋膜与骨膜之间建立皮下通道，不剥离骨折周围骨膜，再将10～12孔锁骨解剖型锁定钢板插入，两端各用2～3枚螺钉固定。再次透视证实骨折对位对线良好，内固定位置满意，固定牢固后，冲洗切口，检查器械敷料无误，切口采取皮内缝合，手术结束。术后颈腕悬吊带悬吊2～3周。观察并记录切口长度、手术时间、术中出血量、切口愈合情况。

1.3疗效评价标准按骨折端复位、内固定牢固程度、骨折愈合时间、肩关节活动度等指标对整体疗效做全面评价，评价标准：优，即骨折解剖复位，骨折端稳定，对位好，内固定无松动，愈合时间8～10周，肩关节功能活动正常；良，即骨折基本复位，骨折端对位95%，内固定无松动，愈合时间8～10周，肩关节功能2个月内恢复正常；可，即骨折端对位80%，内固定轻度松动，骨折愈合时间2.5～3个月，有创伤性肩周炎的临床表现，经封闭治疗后部分患者可恢复；差，即内固定松动，骨折端仍有移位[1]。

2结果

30例患者均得到随访，随访时间5～12个月，平均(9.5±2.3)个月。所有病例手术切口均一期愈合，术后住院时间5～10 d，平均为(7.2±2.1)d。手术切口长度2～3 cm，平均(2.5±0.6)cm。手术时间30～45 min，平均(40.0±10.6)min。出血量10～60 ml，平均(20.2±5.4)ml。30例患者中24例骨折断端达到解剖复位，6例断端对位95%以上，术后随访期内均未见内固定松动、断裂表现，肩关节活动度良好，愈合时间2.5～4个月，平均(3.1±0.5)个月。优良率为100%。典型病例见图1。

A B C

A：骨折治疗前；B：骨折复位后；C：骨折治疗后切口外观

图1左锁骨中段骨折治疗前后表现

3讨论

3.1锁骨中段骨折治疗方法的选择锁骨骨折多见于青壮年及儿童，约占临床骨折的6%，其中以中外1/3处最为多见，常因肌肉的牵拉及上肢的重力作用而产生明显移位[2]。许多研究结果表明，锁骨中段骨折愈合不良时，由于冠状面锁骨缩短影响肌肉的张力及平衡，从而影响上肢力量，患者常感到上肢无力、易疲劳、疼痛[3]。虽然大部分骨折经保守治疗可取得满意疗效，但对于骨折重叠移位明显或粉碎严重或骨折片对周围组织有影响者，骨折整复后固定较困难，并且治疗时间长，患者痛苦大，畸形愈合率高[4]。随着社会的进步，人们对功能及美观有更高的要求，同时追求痛苦少、功能恢复快、治疗周期短。锁骨骨折手术疗法也越来越多地被人们所接受[4]。一般认为，比较可靠、常用的方法是切开复位钢板内固定。优点是复位满意，坚强固定，术后可早期锻炼，功能恢复好，痛苦小，住院治疗周期短，对日常生活影响较小。缺点是对骨折断端血液供应破坏较大，骨折不愈合、钢板螺钉松动、断裂等并发症发生率高[5]。微创经皮锁定钢板技术在保护骨折附近软组织、骨折血供等方面得到认可。该技术应用于四肢骨折的研究证实，骨折不愈合概率明显低于切开复位内固定技术[6-7]。近年来由于生物学固定理论(BO)的影响，锁定钢板作为骨内外固定支架的问世给内固定技术的发展注入了新的活力，以其固定强度高，最大程度地避免普通钢板的应力遮挡，减少钢板与骨界面间的骨与软组织坏死等优点使得断板、断钉等手术并发症的发生率大大降低[8]。

手法复位经皮微创解剖型锁定钢板内固定治疗锁骨中段骨折，是针对锁骨骨折复位容易、固定难的特点，手法将其复位，最大限度地避免了因复位所带来的医源性损伤，再应用微创接骨板技术和锁定钢板生物学固定优势将骨折牢固固定。该方法不仅为骨折断端提供良好的复位，又使其处于保守治疗的骨愈合环境和切开复位的坚强固定。简言之，该方法不仅使骨折得到了良好复位及坚强固定，而且不破坏骨折断端的原始生物学环境。

3.2心得和体会①因锁骨呈“～”形，全长位于皮下，较表浅，可经皮触及，特别是锁骨中段，前突呈体表标志，便于经皮插入钢板，操作起来比较方便；②不显露骨折断端，不剥离骨折端骨膜，不清除骨断端间的生物活性物质。保护骨折断端间微环境，减少了医源性创伤，提高了骨愈合率，缩短了骨愈合时间和功能恢复时间，避免了切开手术的弊病，符合现代骨科微创理念[9]；③用解剖型锁定钢板行锁骨两端桥接固定，既增加了固定的强度，又减少了应力遮挡，不造成钢板与骨界面间的组织坏死，有效保护了骨膜，骨膜不仅能提高骨折愈合率，而且其合页功能又能提高固定的稳定性，符合骨折愈合的生物力学原理；④术后不用外固定，指导患者循序渐进行上肢及肩关节功能锻炼，加速骨折愈合；⑤采用平行于Langer线的颈部皮肤切口，皮肤切口小、张力较小[10]，便于使用可吸收丝线做皮内缝合，进而减少了瘢痕形成，从美容美观的角度讲，患者心理上容易接受，提高了患者的满意度。

3.3手术要点①手法复位要在满意的麻醉下进行，复位时用圆枕垫高肩胛间区使其达极度扩胸位，以伤肩离开手术床面为宜，力求自然无创复位。锁骨中段骨折远端受胸大肌牵拉均向内重叠移位，极度扩胸位可矫正重叠移位。若冠状位上复位不全，骨折断面为背靠背时，应先行手法将骨折复位成面对面，再利用解剖钢板的解剖形态为复位标志，在两端用复位钳纵向同时夹持钢板与锁骨，可将移位之锁骨断端回归解剖钢板的轴线上来以达间接复位。②钢板长度以复位后能达锁骨内、外侧端为宜。③无滑动孔的长解剖型锁定钢板为最佳。其原因为滑动孔增加了钉孔间距，手术切口因此会增大。其次因成人锁骨骨折多为粉碎及长斜型骨折重叠移位，无需加压。④螺钉不宜过多，一端不超过3颗。靠近骨折端要用普通螺钉，并应先拧入。因钻孔时钻头会顶挤骨皮质而远离钢板，需普通螺钉提拉作用使钢板与皮质贴附。另外，间接复位时该螺钉是旋转轴。螺钉固定时必须要穿透两层皮质，确保钢板在锁骨冠状面的纵轴上，否则，骨折复位不全。

综上所述，手法复位经皮微创解剖型锁定钢板内固定治疗锁骨中段骨折，不仅使骨折到了良好复位及坚强固定，而且保护了骨折断端的原始生物学环境，是生物学固定理念和现代微创技术的完美结合，在手术时间、创伤反应、出血量、骨折愈合速度、患肢功能恢复、血管神经损伤风险等方面均优于其它疗法，且操作简便易行，值得临床推广应用。

参考文献

[1]郭永继,范爱香.锁骨骨折不同内固定方法疗效分析(附128例报告)[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(8):790-791.

[2]张淑云,贺健军.形状记忆合金环抱接骨板治疗锁骨骨折[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(1):344-345.

[3]罗轶,彭永岳,杨永富,等.自制髓内钉固定锁骨骨折的基础研究[J].中国矫形外科杂志,2008,16(22):1717-1719.

[4]王琳珏,马宝通,李恩琪.成人锁骨中段骨折手术治疗与非手术治疗的Meta分析[J].中华骨科杂志,2011,(4):308-315.

[5]Resnick H E,Lindsay R S,McDermott M M,et al.Relationship of high and low ankle brachial index to all-cause and cardiovascular disease mortality: the strong heart study[J].Circulation,2004,109(6):733-739.

[6]Jeray K J,Cole P A.Clavicle and scapula fracture problems: functional assessment and current treatment strategies[J].Instr Course Lect,2011,60(1):51-71.

[7]Rijal L,Sagar G,Mani K,et al.Minimizing radiation and incision in minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) of distal tibial fractures[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2013,23(3):361-365.

[8]Fridberg M,Ban I,Issa Z,et al.Locking plate osteosynthesis of clavicle fractures: complication and reoperation rates in one hundred and five consecutive cases[J].Int Orthop,2013,37(4):689-692.

[9]王亦璁,周志道.微创意识与微创技术[J].中华创伤杂志,2005,21(2):81-83.

[10]Collinge C A,Sanders R W.Percutaneous plating in the lower extremity[J].J Am Acad Orthop Surg,2000,8(4):211-216.

【中图分类号】R 683.1

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.024

(收稿日期：2016-01-10)