大病医保：健康扶贫的一大步

文丨记者 汪 溪

大病医保：健康扶贫的一大步

文丨记者 汪 溪

遵义医学院附属医院内的大病医保审核报销窗口（汪溪/摄）

2016年8月的一个上午，仁怀市坛厂镇居民李必刚满怀感激地向仁怀市人民政府和中国人寿保险遵义分公司赠送了锦旗。

2015年12月26日，李必刚的妻子张光彩因重症急性胰腺炎进入遵义医学院附属医院住院治疗，直到2016年4月18日出院。因为病情危重，不到四个月时间，张光彩的住院治疗费用就高达913716.60元，给这个殷实的小康之家带来了难以承担的压力。

“本来是借钱医病的，借了三十几万。晓得有新农合可以报销，但也晓得新农合是有封顶20万限制的，剩下的还是要自己家想办法。”李必刚说，2016年，他们从新农合医疗基金中获得了20万元满额赔付，这也是新农合年度赔付的上限，再加上妻子2015年住院产生的费用里，新农合医疗基金赔付了65105.58元，他们从新农合医疗基金一共获得了265105.58元赔付。

在办理新农合医疗基金赔付的过程中，李必刚听说，从2016年开始遵义市农村居民除新农合外，还可以享受大病商业保险。他来到仁怀市卫计局询问后，工作人员告诉他，只要相关材料齐全，可以享受无封顶的大病商业保险。最终，张光彩从大病商业保险中获得的赔付高达319920.69元，两项相加共获得医疗报销585026.27元，实际偿付比例高达71.65%。

新农合医疗基金和大病商业保险让像李必刚夫妇这样的家庭切切实实感受到了保险的力量。

多一重保险，农民却不用多缴一分钱

为加快推进大病医疗保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网底，遵义市于2015年启动了城乡居民大病保险项目。

2015年9月，遵义市人民政府出台了《遵义市新型农村合作医疗大病医疗保险实施方案（试行）》，建立起了全市统筹的新农合大病保险制度，根据遵义市经济社会发展水平、新农合年度筹资标准、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗补偿水平、大病保险保障水平、医疗费用增长、大病治疗导向等因素，测算确定了2016年大病保险筹资标准为每人每年30元。

参合农村居民大病统筹基金从新农合基金中列支，农村居民个人跟往年一样每年只缴纳90元，“不用多缴一分钱”，就可以在新农合之外多享受一项重大医疗保险。参保人员在进行基本医疗保险报销后，个人负担的医疗费，年内累计达到大病医疗保险规定起付线8000元的，就可以进行大病医疗保险的再次报销。报销比例最低不低于50%，同时还会根据大病保险资金补偿情况，每年逐步提高。该项制度对切实减轻农村居民大病医疗费用负担，缓解参合农村居民“因病致贫、因病返贫”问题起到了积极的作用。

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中国人寿保险股份有限公司健康保险部经理陶旭介绍说，遵义市共有新农合参保人员610万，按照每人每年30元的标准提取，农村居民大病统筹基金共有1.83亿元。这笔资金如果没用完，将返还到新农合基金，也就是“从哪儿来回哪儿去”，而如果超支，超支的部分则由新农合基金支付80%，保险公司支付20%。

管办分离，严格审核保安全

早在2012年8月全国大病保险试点启动之初，为了提升经办效益，引入市场化机制，国家就明确可实行服务外包，通过招标由商业保险机构来承办大病保险的思路。2015年7月，国务院常务会议也明确，“按照收支平衡、保本微利的要求，原则上由政府招标选定商业保险机构承办大病保险，保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。”

那么，在大病保险的运作过程中，商业保险机构作用何在？

对于保险公司介入大病保险的作用，遵义市卫计委新型农村合作医疗管理办公室主任李志强告诉记者，保险公司介入之后，可解决经办人员不足的问题。而且保险公司显然在医保基金的管理、合规审核方面更为专业，政府购买服务并对其进行监督，制定政策、管理和办理分开，将专业的事交给专业的人做，这也是方向。

保险公司介入经办大病保险还有一个好处——由于保险公司有遍布全国的机构，对于一些异地就医的情况，保险公司通过代查勘，能防止一些虚假就医情况的发生。

“以前有些在外地生病拿单据回来报销的，一大沓发票，都是连号的，这种肯定有问题，那我们就要去查，有些人是在福建、广东打工的时候住院的，去查几天，成本比报销金额还高。这个问题我们一直很头痛。”仁怀市合医办主任赖弟君说，“保险公司介入之后，查证成本降低了，效率也提高了，也这是管理和办理分开的好处。”保险公司介入之后，医疗行为得到监控，保险机构采取信息化审查、驻院监督和疑案调查等手段防范骗取和滥用医保基金等风险。

据陶旭介绍，为了确保新农合资金的安全合理使用，该公司实行的是“先审核、后受理”的业务处理报销流程。即医院先为患者垫付资金，然后驻点保险人员先审核报销资料是否齐全，再出具调查报告将相关数据上传至保险公司相关部门，通过专业人员再审核通过后即予以报销。中国人寿遵义分公司还建立了驻院代表制度，对定点医院每天不定时、不定点的进行随机巡查，以杜绝虚假住院、虚假治疗、小病大养、住院挂床等虚假医疗行为。

目前该公司在遵义市航天医院、遵义市第一人民医院、遵义医学院附属医院三甲医院各派驻了审核人员，陶旭说，根据他们的统计数据，这三家医院的大病保险赔付金额占了全市赔付总金额的85%。而没有驻院代表的医院，则由医院工作人员自行审核，医院到保险公司报销垫付的大病基金结算时，保险公司会重新审核，如有不合规的项目，保险公司会进行扣除。“但扣除的这一部分，医院就得自己承担，这也促进了医院更加谨慎，更加合规，不为了创收而对病人进行过度医疗。”陶旭说。

记者了解到，在遵义市之前，贵州其他地州市已经先后开展了大病商业医保，且都是由中国人寿在当地的分公司独家承办。陶旭说，遵义分公司按照大病统筹基金的1%提取服务费用，也就是183万，然而这笔费用就支付专门负责大病医保的三十多名新招聘员工的工资都不够，更别说还有系统对接和新增设备的费用。

“现在搞大病保险的城市，这项业务都是交给商业人寿保险公司的，而作为商业人寿保险公司中唯一的央企，独家承办大病商业保险，目的不是赚钱，而是出于央企为政府分忧、为百姓解难的社会责任感。”陶旭说。

据了解，遵义市大病统筹基金的使用受多部门监管，保监局、审计厅等部门今年已经开展了三次检查和审计。

“一站式”结算 患者无需多跑腿

遵义市目前已建立并开通了大病保险“一站式”补偿信息系统，对符合补偿条件的参合患者，大病保险与新农合基本医疗实现同步结算、即时结报、当场补偿。参保者看病报销无需多跑腿，出院即可得补偿，解决了参保者以往看病垫钱、往返报销的麻烦。

目前，遵义市范围内所有的定点医疗机构已经实现大病医疗保险“一站式”结算服务，并已在贵阳的省级定点医疗机构开通，这标志着遵义市新农合大病商业保险已经全面实现“一站式”服务，符合条件的农村居民在医院办理出院时就能同时享受新农合、大病商业保险两项赔付。

记者在遵义医学院附属医院现场“体验”了一把，符合报销要求的病人办理出院时，提交上传手续和证据，经由审核、结算，报销金额可从医疗费用中直接抵扣。除去排队等候的时间，整个过程只需要十几分钟。遵义医学院附属医院负责审核报销的吕咏芬告诉记者，今年7月，该院结算大病报销患者634人次，共获得297万多元的赔付。

大病医保，是实施健康扶贫工程走出的一大步。而在大病医保赔付之后，为进一步防范因大病而导致的家庭灾难性医疗支出，遵义市还根据贵州省政府相关文件精神，制定了《遵义市提高农村贫困人口医疗救助保障水平 促进精准扶贫工作实施方案（送审稿）》，将对11类救助保障对象试点实施基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重医疗保障”，提高农村贫困人口医疗保障救助水平，遏制和减少农村“因病致贫”、“因病返贫”现象的发生。