直视下剪除联合电灼汗腺与盲视下剪除汗腺治疗腋臭的比较

徐海清, 向才锦, 郭 华

作者单位：430000 湖北 武汉,武汉绎君医疗美容门诊(徐海清);长沙华美诺德医学美容医院(向才锦);青岛诺德医学美容医院(郭 华)



临床总结

直视下剪除联合电灼汗腺与盲视下剪除汗腺治疗腋臭的比较

徐海清, 向才锦, 郭 华

作者单位：430000 湖北 武汉,武汉绎君医疗美容门诊(徐海清);长沙华美诺德医学美容医院(向才锦);青岛诺德医学美容医院(郭 华)

腋臭； 剪除汗腺； 电灼汗腺

腋臭也称狐臭症，由腋窝部位顶泌汗腺(俗称大汗腺)异常分泌所致[1]。给患者带来较大的精神压力[2]。自2012年1月至2015年12月，武汉绎君医疗美容门诊对172例腋臭患者采用两种方法进行治疗，并对治疗效果进行对比。

1 临床资料

本组患者共172例。均为双侧腋臭；年龄13～45岁，平均25.2岁。根据他人或患者主观上的判定，将腋臭分成轻、中、重3个等级。轻度：1 m以内才能嗅到臭味，或只有患者本人才能嗅到；中度：2 m内即可嗅到臭味；重度：2 m以外能嗅到臭味[3]。轻度52例，中度82例，重度38例。首次治疗126例，曾激光治疗13例，药物外用治疗25例，术后复发8例。根据手术方式分为观察组(98例，男性41例，女性57例)和对照组(74例，男性32例，女性42例)，观察组采用直视下剪除并用电灼汗腺进行治疗，对照组采用盲视下剪除汗腺治疗。患者均知情同意。

2 手术方法

用记号笔沿腋毛分布区域外1.0 cm标记剥离范围，在腋中部沿腋窝横皱襞标出切口线，长1.0～3.0 cm，用碘酊固定标志线。采2%利多卡因注射液15 ml+0.375%盐酸布比卡因注射液5 ml+生理盐水140 ml+肾上腺素0.2 ml行局部浸润肿胀麻醉。每侧注射60～80 ml。。

2.1 观察组治疗 于腋顶部顺设计线切开皮肤全层达浅筋膜层，切口长约3.0 cm，用组织剪在皮下浅筋膜层钝、锐性结合分离至腋毛区外侧约1.0 cm处，画线范围内的皮瓣被全部游离掀起，形成仅含少量皮下脂肪颗粒的皮瓣。将皮瓣翻转，可见真皮下浅层脂肪组织中分布着粉红色粟粒样顶泌汗腺分泌部，在直视下用眼科剪修剪整个皮瓣，将附着于皮瓣上的顶泌汗腺分泌部、脂肪、毛囊、修剪干净，注意保留真皮下血管网，直至呈全厚皮片厚度，体表残留腋毛根部能轻易擦脱为止[4]。用高频电离子手术治疗仪(输出功率为10～12 W，调到短火档，选用较细触头)，将突出于真皮下层呈粟粒状的顶泌汗腺和毛囊残端逐一电灼，破坏清除，深度应比真皮表面层略凹，剪除基底部的浅层脂肪。用含有庆大霉素的生理盐水冲洗创腔，双极电凝止血，仔细检查，皮下无活动性出血后，切除切口两侧边缘宽约0.2 cm的皮肤，皮瓣下放置橡皮片引流,将皮瓣原位缝合。5-0丝线缝合切口，缝合时带住少许基底组织，使皮瓣不易活动。两侧皮瓣中部各戳1、2个约3 mm长的引流口，引流口方向与腋窝皮纹方向一致。乙醇纱布及无菌干纱布包扎伤口，用纱布团垫于腋下，外用绷带“8”字形加压包扎，再外用短袖式网状弹力套固定。

2.2 盲视下剪除汗腺治疗 于腋顶部顺设计线切开皮肤全层达浅筋膜层，切口长约1.0 cm，用组织剪在皮下浅筋膜层钝、锐性结合分离至腋毛区外侧约1.0 cm处，使整个画线范围内皮瓣被全部游离掀起。持眼科剪盲视下紧贴真皮深层锐性剪除真皮下血管网层以下的疏松结缔组织、部分毛囊和浅层脂肪，用拇指和示指捏搓皮瓣检查修剪效果，直至感觉整个皮瓣上无颗粒样皮下组织残留，类似全厚皮为止。后续处理同直视下腋部皮瓣修剪术。

术后嘱患者双上肢自然下垂，勿上抬，避免双侧肩关节过度活动。第2天复诊，观察外敷料的渗血情况，若渗血较多，污染敷料，说明术区有出血，应及时查找处理出血点。若皮瓣下有血肿形成，清除血肿后，局部继续加压包扎。术后48 h去除引流条，6 d再次换药，改为常规包扎，10 d拆线。术后常规止血治疗2 d，应用抗生素3～5 d。

2.3 疗效评定标准 采用Tung分级法将术后疗效分为痊愈、好转和无效。痊愈：患者治疗后6个月，活动后出汗，不清洗无腋臭味；好转：患者治疗后6个月，活动后出汗，不清洗腋部，30.0 cm范围内仅能闻及轻度腋臭味；无效：治疗前后患者的腋部臭味无变化[5]。

2.4 统计学处理 应用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计数资料应用 χ2检验。P<0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

观察组患者中，1例患者单侧出现皮下血肿，第2天进行血肿清除止血后加压包扎，未出现皮瓣坏死；2例患者(3侧)切口边缘皮肤表皮脱落，经换药1～2周后愈合；1例患者单侧出现皮肤褶皱。对照组患者中，5例患者(7侧)出现皮下血肿，3例患者(4侧)出现皮瓣部分坏死。1例患者单侧出现皮肤褶皱。对所有患者随访3个月至1年，3个月内术区皮肤出现色沉，3～6个月后皮肤颜色、柔软度及弹性基本恢复正常。术后Ⅰ期愈合伤口瘢痕隐蔽细小，不影响腋窝的形态，上肢运动功能正常。两组术后并发症相比，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。两组患者有效率相比，差异无统计学意义(P>0.05)；痊愈率相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

4 讨论

临床研究得出，腋窝发育异常的顶泌汗腺是形成腋臭的主要原因[6]。因此，彻底清除或破坏顶泌汗腺是治愈腋臭,防止术后复发的关键[7]。通过手术对顶泌汗腺进行清除或破坏，是目前能彻底治疗腋臭的可靠方法。曾经的梭形切除腋区皮肤方法，因伤口张力大，容易裂开，且远期瘢痕严重，甚至影响上肢活动，目前基本已被淘汰。微创小切口手术能够彻底清除汗腺，并且保留正常皮肤，术后恢复情况良好，是当前较为理想的治疗方法[8]。微创手术治疗腋臭的方法有多种[9]，主要分为皮下搔刮法和皮下修剪法[10]。皮下搔刮法是用刮匙钝性搔刮皮下组织，以破坏及损伤大汗腺和毛囊为目的，操作简单。但因大汗腺主要分布在真皮网状层和浅层脂肪层的致密组织内[11]，尤其是真皮与脂肪组织交界的结缔组织中，不易通过搔刮清除。我们认为，小切口盲视下搔刮不可靠，存在因清除不干净而致术后复发的现象，若搔刮过度会引起皮下血肿、皮瓣坏死等并发症发生。近年来，我们采用剪除的方法清除腋窝大汗腺，而直视下皮瓣修剪术因能直观地观察到顶泌汗腺的分布范围，更有利于彻底清除，且术后瘢痕不明显，复发少，是目前普遍公认的较好方法。我们采用小切口修剪联合高频电离子治疗仪电灼清除顶泌汗腺治疗腋臭，结合术中术后多项措施的改进，更加有效地提高了治疗效果，并极大地减少了术后并发症的发生。我们通过对比2种术式发现，虽然二者在手术有效率方面差异不明显，但直视下剪除的痊愈率明显优于盲视下剪除，差异具有统计学意义(P<0.05)。2组术后并发症比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组腋臭并发症的发生情况 例

表2 2组治疗后的疗效 例

我们认为，采用腋窝横皱襞小切口皮下剪除加电灼汗腺治疗腋臭，具有如下优点：⑴手术简单，操作方便，对于初学者，也易于操作和掌握；⑵手术层次浅，创伤小；⑶直视下翻转皮瓣，避免误伤血管及神经，具有较高的安全性，切除范围准确，效果确切；⑷彻底清除皮瓣上汗腺组织，术后并发症少，复发率低；⑸采用肿胀麻醉技术，术中出血极少，术后不易渗血形成皮下血肿，利多卡因联合布比卡因能增强麻醉效果，术中无痛，镇痛时间长，术后若不出现血肿，疼痛轻微；⑹手术切口较小，位于腋窝横皱襞内，无纵向瘢痕，不影响双上肢的功能，术后瘢痕细小隐蔽，6个月后，切口痕迹轻微，患者满意； ⑺夏天腋部出汗明显减少；⑻腋毛逐渐脱落，永不再生，对年轻女性更为合适。注意事项：⑴为了减少复发率，皮瓣修剪的要薄，但为了保证皮瓣的血供和厚度，不能过分剪除[12]，仅剪除皮瓣上粟粒样顶泌汗腺分泌部，勿修剪紧密附着于真皮基底、呈小颗粒状、组织致密的毛囊皮脂腺复合体，以免皮瓣过薄，血供受影响。特别是对于曾行激光及手术治疗导致瘢痕形成、局部组织增厚的患者，修剪时更应该谨慎，术中对皮瓣应留有足够的厚度，除仔细修剪外，对部分紧贴真皮网状层内残留的大汗腺，采用高频电离子美容治疗仪进行点状电灼进行破坏，达到精准的去除，从而降低异味残留的发生[13]。电离子破坏清除时应仔细认真，尽量较少地损害真皮下血管网，避免造成术后皮肤血运障碍。⑵修剪汗腺时要逐个翻出皮瓣内面，细致耐心修剪，不能遗留汗腺，必要时可以让患者外展的上肢稍内收，以使皮瓣松弛，更易使皮瓣翻出切口。⑶研究表明，腋毛分布密集的部位大汗腺多，向周围逐渐减少，腋毛分布范围外0.5 cm处大汗腺数量已很少，到腋毛分布范围外1.0 cm处基本消失[14]。术中对患者的剥离范围应超出至腋毛分布范围外1.0 cm，确保能够清除腋窝所有大汗腺。⑷虽然周莉萍等(2012年)观察到有被剪断导管的顶泌汗腺分泌部残留在皮下浅层脂肪组织中，但无异味，不影响腋臭患者达到临床治愈的手术效果。但术中在基底面止血时，我们能闻到明显的腋臭味。因此，我们主张基底面的浅层脂肪也应清除。⑸微创手术治疗腋臭，术后较常见的并发症有皮下血肿和皮肤坏死，其主要原因与皮下引流不彻底和术区加压包扎不牢有关[15]。因此，术中应直视下仔细检查有无出血点，保证确切止血。体形消瘦者，需在腋窝顶部加垫纱布团，弹力绷带加压包扎要松紧适度，以患者手部不出现肿胀麻木为宜。术后嘱患者双上肢自然下垂，勿上抬，避免双侧肩关节过度活动，有利于皮瓣与基底附着愈合。术后第2天一定要复诊，若无血肿，包扎固定良好，无须打开包扎，如果皮瓣下有血肿形成，应立即拆除部分缝线将血凝块清除，查找出血点，电凝止血，放置引流片，继续加压包扎。我们对皮瓣保留有一定的厚度，即使出现了血肿，只要及时清除，一般不会出现皮瓣坏死。⑹切口边缘因牵拉会造成损伤，可适当切除宽约0.2 cm的皮肤，缝合切口时行间断褥式缝合，能有效避免切口内翻。术后换药时发现皮瓣皱褶，应及时将皮瓣展平复位。包扎要平整厚实，局部继续用弹性绷带加压包扎。

我们认为，采用腋窝横皱襞小切口皮下剪除及电灼汗腺治疗腋臭，手术彻底，术后消除臭味不复发，并发症少，瘢痕细小隐蔽，符合美容要求，值得在临床上推广应用。

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徐海清(1971-)，男，湖北鄂州人，主治医师.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.11.013

2016-08-28)