颏成形术治疗硅胶隆颏后骨吸收36例

陈 波， 路 会， 齐彦文， 马 力， 薛志强， 周 洋， 曾 高

作者单位：100029 北京，中日友好医院 整形外科



论 著

颏成形术治疗硅胶隆颏后骨吸收36例

陈 波， 路 会， 齐彦文， 马 力， 薛志强， 周 洋， 曾 高

作者单位：100029 北京，中日友好医院 整形外科

目的 探讨颏成形术治疗硅胶隆颏术后引起的骨吸收及外形不佳的临床疗效。方法 对36例硅胶隆颏术后引起骨吸收及外形不佳的患者进行颏成形术，总结技术要点。结果 对所有患者随访6个月以上，均恢复良好，术后颏唇部外形满意，无严重不良反应发生。结论 颏成形术对于硅胶隆颏后引起的骨吸收及外形不佳有明显的改善，术后颏唇形态良好，效果稳定。

隆颏术； 硅胶假体； 骨吸收； 颏成形术

颏是面部下1/3的重要美学结构，鼻、唇、颏协调是容貌美的主要表现。随着人类对美的追求和认识的提高，要求手术改善颏部外形的人群逐渐增多。颏部整形治疗方式主要包括自体组织或异体材料填充隆颏术和截骨颏成形术。隆颏术是在局部麻醉下进行，手术解剖范围小，操作简单，风险较低，恢复较快，但仅限于矢状位小颏畸形矫正，且存在假体下骨吸收、感染、移位等情况[1]。自2008年1月至2014年1月，中日友好医院整形外科对36例硅胶隆颏术后引起骨吸收及外形不佳的患者进行截骨颏成形术，取得了满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共36例，均为女性；年龄23～38岁，平均27岁。硅胶隆颏术后2～10年，平均5年。所有患者术前影像学检查均存在下颌骨颏部骨质吸收。

2 手术方法

所有患者均采用经口或鼻气管内插管全身麻醉，同时在颏部骨膜下注射含1∶20万肾上腺素局部麻醉药，以利于剥离。设计切口在双侧第一前磨牙黏膜间呈弧形，在唇系带处呈倒“V”形，避开唇系带，切口与前庭沟相距约8.0 mm，切开至骨膜后，在假体与骨表面间剥离，完整取出硅胶假体，无假体区域在骨膜下剥离，显露颏孔并保护好颏神经血管束。确定颏中线，骨切开线在颏孔下方5.0 mm以下，避开颏神经血管束，切开线根据手术目的设计成与咬牙合平面平行或与眶耳平面平行，并保持左右对称；当有颏部偏斜时，要注意旋转量的调节，在切开舌侧骨板时避免损伤舌侧软组织。

完成设计截骨后，结合术前影像学资料及患者要求，将颏部骨段在前后方向、左右方向及上下方向移动至适当位置，并用专用阶梯形钛板及钛钉固定；根据患者的要求，调整颏部宽度，一般来说男性患者无须行颏部缩窄，女性患者均需适当修整缩窄，以使面部术后呈椭圆形。颏肌与黏膜分层对位严密缝合；预防性放置引流，一般于术后24 h内拔除。颏唇沟区放置一条形纱布，用蝶形医用胶布对颏唇沟部位及下颌下缘加压包扎，加压敷料保持7～10 d。术后常规给予抗生素3～5 d，术后前3 d，给予地塞米松10 mg/d，静脉滴注，减少局部肿胀。

3 结果

本组36例患者伤口均愈合良好，无感染、切口不愈合等并发症发生。19例患者术后出现短暂的下唇及颏部麻木，均在术后12周内自行恢复。对所有患者随访6～12个月，颏唇形态良好，患者满意。

4 典型病例

患者女性，34岁，2012年9月因“硅胶隆颏术后5年对外形不满意”就诊。术前X线检查显示颏部骨吸收，于全身麻醉下行颏部硅胶假体取出术+颏部水平截骨前移颏成形术，术中见颏部骨吸收严重，吸收最明显处深度为4.0 mm；术后1个月来院复查，颏部外形良好，患者对效果满意(图1，2)。

5 讨论

小颏畸形使面部轮廓比利失调，影响面部，尤其是下面部形态及美感。对于小颏畸形的治疗，目前大多数采用单纯假体或自体骨植入的隆颏术、颏部截骨前徙术以及颏截骨前徙联合假体置入[2-4]。而常用的颏部假体有硅橡胶、膨体聚四氟乙烯和高密度多孔聚乙烯(Medpor)等[5-6]。

研究发现，硅胶对骨有细胞毒性，可引起骨吸收，且软组织不能长入假体，进而容易引起假体移位，导致颏部形态不佳。质地硬、体积大及未良好固定的假体更易引起假体下骨吸收；同时若假体未放置于颏部前下方骨皮质最厚的部位，而是放置在或因固定不牢靠而移动到骨质较薄较疏松的近牙槽骨部位，则易发生骨吸收；另外，颏肌的过度活动引起颏肌-假体-骨之间平衡失调，是骨吸收的另一重要原因，先天性颏肌功能亢进，假体过大、过硬，在颏肌过度牵拉过程中产生的回缩力，持续施加在其下方的骨质上，引起骨吸收，直至达到三者之间的平衡才能稳定[7]。因此，一般认为选用与骨接触面积大、质软以及软组织可长入的材料，更能缓冲对骨界面的应力，减少骨吸收；另外，坚强内固定可避免假体体-骨界面的应力集中，使骨吸收减少。WH Bell于1983年提出了带广泛软组织蒂的颏部截骨移位成形术，其骨段血供可靠，骨愈合好，不易产生骨吸收,结合专用钛板钛钉等坚强内固定技术，已成为目前流行的颏部轮廓整形美容术式。颏部水平截骨颏成形术在矢状方向、垂直方向以及水平方向都能调整颏部形态，且前移截骨块可以加深颏唇沟、下移截骨块可以产生颏唇沟变浅的效果、左右旋转和水平移位调整颏部偏斜和面部不对称畸形，因此，此手术适用于任何类型的颏部畸形，术后骨块移动产生的骨间距6个月后被再生骨质完全填充。同时颏水平截骨前徙不仅可以增加矢状及垂直方向的长度，而且可以牵拉舌骨上肌群和二腹肌前腹前移，使颏颈角更加明显。因此，1990年，B Guyuron和RL Raszewski认为，对于大部分隆颏术失败的患者，应首先考虑骨性颏成形术。

图1 颏成形术前后X线对比 a.术前侧位 b.术后1个月侧位 图2 颏部硅胶假体取出并颏成形术后前对比 a.术前正位 b.术后1个月正位 c.术前右侧位 d.术后1个月右侧位 e.术前右斜位 f.术后1个月右斜位

Fig 1 Comparison between the preview and the postview of X-ray. a. lateral preview. b. lateral postview at 1 month. Fig 2 Comparison between the preview and postview of genioplasty after removal of silicone prosthesis a. frontal preview. b. frontal postview at 1 month. c. lateral postview. d. lateral postview at 1 month. e. oblique preview. f. oblique postview at 1 month.

颏成形术能矫正颏部在多个方向上的畸形，术前设计需全面考虑颏部与鼻、唇等在位置和形态之间是否协调，以及整个面下1/3、面中和面上1/3的关系是否均衡一致，综合地分析患者的畸形特点[8]。截骨线的确立由面部高度决定，如果要增加面部高度，应选咬牙合平面或向咬牙合平面倾斜，截骨线应适当向后延长，以利于术后下颌缘形态自然；如果无须增加面部高度，则选眶耳平面或向眶耳平面倾斜，截骨线可以适当缩短，但不可太短，以免术后下颌缘阶梯明显。而且在截骨时，我们沿截骨线的垂直方向在正中及两侧做3条定位线，截骨后骨块移动可依此标记进行固定，防止中线发生偏移。在操作中，尤其是截骨时，需防止颏神经血管束损伤，研究认为，颏部截骨的手术安全区应该在颏孔下缘4.5 mm以下[9]。我们术前行螺旋CT扫描及三维重建了解颏神经血管束走行及位置，以此设计截骨线，尽可能在颏孔下方5.0 mm以下，防止神经血管损伤，在术后的随访过程中，未出现神经断裂引起的持续感觉麻木及血管损伤引起的大出血情况。颏成形术后，颏部截骨段受到颏部、颈部及口底肌肉等软组织反向的回缩牵引，会造成术后复发。研究显示，颏部截骨后软组织随骨组织变化的比率为85%～90%，术后远期颏部回缩的复发率为8%；随着坚强内固定技术的应用，术后复发明显减少，坚强内固定是阻止移动骨块回位，防止术后复发的有力措施。我们均采用专用阶梯形钛板及钛钉进行坚强内固定，术后随访中未发现骨块移位。颏部水平截骨颏成形术还存在截骨线不标准、颏神经损伤、截骨段缺血坏死、软组织下垂等并发症[10-11]。我们术中所有剥离操作均在骨膜下完成，防止颏肌损伤，且在手术结束时严密缝合颏肌，预防颏部软组织下垂。本研究中，19例患者术后出现短暂的下唇及颏部麻木，考虑为术中牵拉颏神经引起，但所有患者的麻木症状均在术后12周内自行恢复，这可能与我们术前精确的分析设计、术中精细的操作、保护颏神经以及完善的术后护理有关。出血也是颏成形术后常见并发症之一，严重时可引起口底血肿，进而影响呼吸，引起窒息甚至危及生命，我们在术中截透骨段时，采用控制性降压(收缩压为90～100 mmHg、舒张压为50～60 mmHg)，以减少出血；在髓腔渗血较多时，以肾上腺素盐水纱布填塞压迫，均能取得良好的止血效果，且在血压升至正常后，未见继续渗血；尽可能增加骨接触面积，若骨段间存在较大间隙，则以自体骨(颏部缩窄时截除骨质)填塞；术后常规留置引流管且不加负压，颏部加压包扎，观察引流情况，一般术后12 h引流少于20 ml，则可拔除。

总之，对于硅胶隆颏术后颏部骨质吸收的患者，颏截骨成形术能矫正畸形，修复并美化颏唇形态，手术效果确切稳定；精确的术前设计、精细的手术操作、精心的术后处理是手术成功的关键。

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Treatment of bone resorption by genioplasty after chin augmentation with silicone prosthesis in 36 cases

CHENBo,LUHui,QIYan-wen,MALi,XUEZhi-qiang,ZHOUYang,ZENGGao.

(DepartmentofPlasticSurgery,China-JapanFriendshipHospital,Beijing100029,China)

Objective To research the treatment for bone resorption and chin deformites after chin augmentation with silicone prosthesis. Methods Thirty-six patients who underwent chin augmentation with silicone prosthesis also underwent genioplasty and the key points of this procedure were summarized. Results With follow-up for at least 6 months, all the patients healed well with satisfactory aesthetic results. No severe complications were observed. Conclusion Genioplasty is a reliable and effective method for correcting bone resorption and deformites after chin augmentation with silicone prosthesis.

Chin augmentation; Silicone prosthesis; Bone resorption; Genioplasty

陈 波(1984-)，男，四川人，主治医师，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.11.007

R622

A

1673-7040(2016)11-0660-03

2016-08-18)