595 nm脉冲染料激光联合长脉冲Nd：YAG 1064 nm激光治疗增生性瘢痕

邓 林, 陈 平, 黎咏璇, 苏瑞香

作者单位：528000 广东 佛山，佛山市第一人民医院 整形美容科



595 nm脉冲染料激光联合长脉冲Nd：YAG 1064 nm激光治疗增生性瘢痕

邓 林, 陈 平, 黎咏璇, 苏瑞香

作者单位：528000 广东 佛山，佛山市第一人民医院 整形美容科

目的 探讨595 nm脉冲染料激光联合长脉冲Nd：YAG1064 nm激光治疗增生性瘢痕的疗效。方法 将162例增生性瘢痕患者随机分为3组，其中A组52例，采用595 nm脉冲染料激光治疗；B组57例，采用长脉冲Nd:YAG 1064 nm激光治疗；C组53例，采用595 nm脉冲染料激光联合长脉冲Nd:YAG 1064 nm激光治疗。治疗参数：595 nm脉冲染料激光脉宽为1.50 ms，光斑为7、10 mm，能量密度为7～11 J/cm2；长脉冲Nd:YAG 1064 nm激光脉宽为15.00 ms，光斑直径为6 mm，能量密度为60～80 J/cm2。每次治疗间隔4周，连续4次。根据温哥华瘢痕量表评价治疗后的瘢痕色泽、厚度、血管分布、柔软度、治愈率和有效率。结果 4次治疗后，C组每次治疗瘢痕评分明显低于A组和B组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组治疗后每次的治愈率分别为7.7%、25.0%、38.5%、67.3%，有效率分别为51.9%、67.3%、82.7%、96.2%；B组治疗后每次的治愈率分别为10.5%、22.8%、36.8%、66.7%，有效率分别为47.4%、64.9%、86.0%、93.0%；A组和B组比较，治愈率、有效率差异无统计学意义(P>0.05)。C组治疗后每次的治愈率分别为20.8%、32.1%、69.8%、94.3%，有效率分别为71.7%、94.3%、100%、100%，C组与A、B组比较，治愈率和有效率差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 595 nm脉冲染料激光联合长脉冲Nd：YAG 1064 nm激光治疗增生性瘢痕治疗次数较少、效果较好，可推广应用。

595 nm脉冲染料激光； 长脉冲Nd：YAG 1064 nm激光； 增生性瘢痕； 激光治疗

瘢痕是各种创伤修复后的必然结果，不仅影响美观，还对患者的心理造成一定影响[1]。随着社会的进步，人们对瘢痕修复的要求也越来越高。目前，治疗瘢痕的方法很多，包括手术治疗、放射治疗、同位素治疗、压力治疗、硅酮敷贴治疗、冷冻治疗、激光治疗及药物治疗等。随着激光技术的发展，595 nm脉冲染料激光、钕钇铝石榴石激光、可调脉宽Nd: YAG 532 nm激光、强脉冲光及目前较为流行的剥脱性及非剥脱性点阵激光等，在治疗瘢痕方面均取得了非常好的效果。但激光治疗瘢痕存在治疗次数较多、疗程较长的缺点。自2014年1月至2016年1月，佛山市第一人民医院整形美容科将162例瘢痕患者分成3组进行治疗，并对其结果进行对比。

1 资料与设备

1.1 临床资料

本组患者共162例。面部98例，颈部33例，胸部、腹部、肩部、背部及四肢31例。外伤后瘢痕85例，术后瘢痕51例，激光脱痣后瘢痕26例。瘢痕均为线状或点状，线状瘢痕长度为1.0～12.0 cm，点状瘢痕直径为0.3～1.0 cm；瘢痕颜色为淡红色至暗紫色；病程6个月内。将所有患者随机分为3组：A组52例。男性16例，女性36例；平均年龄26.5岁；采用595 nm脉冲染料激光治疗。B组57例。男性19例，女性38例；平均年龄27.2岁，采用长脉冲Nd: YAG 1064 nm激光治疗。C组53例。男性15例，女性38例；平均年龄26.8岁，采用595 nm脉冲染料激光联合长脉冲Nd:YAG 1064 nm激光治疗。3组患者的性别、年龄、瘢痕大小、病变持续时间、瘢痕严重程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者均签署知情同意书。排除标准：⑴瘢痕增生超过6个月，有进行过其他治疗；⑵局部瘢痕增生严重、大面积瘢痕疙瘩、瘢痕体质者；⑶瘢痕有水肿、血肿、感染、溃破结痂；⑷有光过敏病史；⑸皮肤恶性肿瘤；⑹有严重器质性病变或精神病史；⑺妊娠期女性。

1.2 设备

Vbeam Ⅱ脉冲染料激光仪(美国CANDELA公司)，波长为595 nm，脉宽为0.45～40.00 ms，能量为4～20 J/cm2，频率为1.5 Hz，光斑直径有3、5、7、10、12 mm和3 mm×10 mm(椭圆形)可选，冷却方式为冷却剂动态喷雾冷却：喷射20.00～40.00 ms，间隔10.00～40.00 ms；长脉冲Nd:YAG 1064 nm激光仪(辉煌TM360工作平台，以色列飞顿激光公司)，波长为1064 nm，光斑为2、6 mm，能量为30～450 J/cm2，脉宽为10.00、15.00、45.00和60.00 ms，接触式冷却。

2 方法

2.1 操作方法

每次治疗前用同一数码相机拍照，选择相同的拍照环境、光线及相机参数，告知患者术中、术后注意事项。治疗前清洁瘢痕及周围皮肤，外涂2%利多卡因乳膏(北京紫光制药有限公司)30 min，清除表面麻醉剂后消毒治疗区皮肤，操作者和患者分别佩戴滤光镜及眼罩。595 nm脉冲染料激光治疗参数：脉宽为1.50 ms，光斑直径为7、10 mm，能量密度为7～11 J/cm2。治疗前先进行治疗反应测试，选取一小块瘢痕，从低能量开始，逐渐增加，治疗反应以瘢痕出现轻度紫癜为宜。长脉冲Nd:YAG 1064 nm激光治疗参数：光斑直径为6 mm，脉宽为15.00 ms，能量为60～80 J/cm2，治疗反应为表皮轻度变灰。若应用2种激光联合治疗，则先使用长脉冲Nd:YAG 1064 nm激光，再用595 nm脉冲染料激光，尽量避免光斑重叠。治疗结束时若热烫感明显，可予冰袋冷敷直至热烫感消失。治疗后创面予外涂易孚凝胶(重组人表皮生长因子)，1～2 d避免沾水。每次治疗间隔4周，连续4次。

2.2 疗效判定标准

2.2.1 评分标准 根据温哥华瘢痕量表(vancouver scar scale， VSS)，采用色泽、厚度、血管分布和柔软度4个标准进行评分。色泽：0分，瘢痕颜色与周围正常部位皮肤颜色相近；1分，色泽较浅；2分，混合色泽；3分，色泽较深。厚度：0分，正常；1分，<1 mm；2分，1～2 mm；3分，2～4 mm；4分，>4 mm。血管分布：0分，瘢痕颜色与周围正常皮肤颜色相近；1分，瘢痕颜色偏粉红；2分，瘢痕颜色偏红；3分，瘢痕颜色呈紫色。柔软度：0分，正常；1分，柔软(在最小阻力下皮肤能变形)；2分，柔软(在一般压力下变形)；3分，坚硬(不变形，移动呈块状，对压力有阻力)；4分，弯曲(组织如绳状，瘢痕伸展时会退缩)；5分，挛缩(瘢痕永久性短缩所致)。量表总分为15分，评分越高，表示瘢痕越严重[2]。量表评分由主诊医师及患者根据瘢痕共同判定，分别在第1次治疗前(T0)、第2次治疗前(T1)、第3次治疗前(T2)、第4次治疗前(T3)，及第4次治疗后1个月(T4)进行评分。

2.2.2 评价标准 针对早期瘢痕疗效标准，分为3个等级。基本痊愈：⑴皮损区颜色变淡或完全消失，呈现淡褐色或白色；⑵皮损已无增生迹象；⑶皮损区逐渐软化，无痒痛。显著改善：红色瘢痕变紫色，痒痛减轻。无效：瘢痕颜色无任何改变，触痛、瘙痒明显，硬度变化不明显，并有增生迹象[3]。

2.3 统计学处理

3 结果

本组所有患者在治疗前、治疗后均予评分，治疗结束后随访6个月，均未出现瘢痕再次增生或加重情况。T0评分：A组与B组比较，Q=0.4066，P>0.05；A组与C组比较，Q=0.1712，P>0.05；B组与C组比较，Q=0.5838，P>0.05。T1评分：A组与B组比较，Q=0.4966，P>0.05；A组与C组比较，Q=6.5705，P<0.01；B组与C组比较，Q=7.2201，P<0.01。T2评分：A组与B组比较，Q=0.1134，P>0.05；A组与C组比较，Q=7.8721，P<0.01；B组与C组比较，Q=0.4966，P<0.01。T3评分：A组与B组比较，Q=0.1827，P>0.05；A组与C组比较，Q=9.3810，P<0.01；B组与C组比较，Q=9.7715，P<0.01。T4评分：A组与B组比较，Q=0.3717，P>0.05；A组与C组比较，Q=5.6865，P<0.01；B组与C组比较，Q=6.1903，P<0.01，见表1。A、B组治疗后每次瘢痕评分差异均无统计学意义(P>0.05)；A组每次的治愈率分别为7.7%、25.0%、38.5%、67.3%，有效率分别为51.9%、67.3%、82.7%、96.2%；B组每次的治愈率分别为10.5%、22.8%、36.8%、66.7%，有效率分别为47.4%、64.9%、86.0%、93.0%；A组与B组在治愈率、有效率方面差异无统计学意义。C组每次的治愈率分别为20.8%、32.1%、69.8%、94.3%，有效率分别为71.7%、94.3%、100%、100%，C组与A、B组比较，治愈率和有效率差异有统计学意义(P<0.05)。治疗过程中出现不同程度的疼痛及轻度紫癜。治疗后5例患者出现水疱，水疱破裂后出现浅表糜烂及渗出，予对症处理后恢复正常。2例患者出现色素沉着，2～3个月逐渐消退。

表1 各组不同时期的瘢痕评分

4 讨论

瘢痕是在人体创伤修复过程中形成的。随着人们美容意识的提升，各种面部创伤通过整形美容技术的运用，极大地改善了瘢痕的外观，但术后很长一段时间内仍存在红色瘢痕，影响美观。增生性瘢痕的病理学基础是成纤维细胞增殖及胶原合成增加，其重要特征是毛细血管增生和扩张，表现为红色瘢痕，扩张的毛细血管为成纤维细胞增殖及胶原合成提供物质基础[4]。增生性瘢痕按其发展可分为增生期、减退期和成熟期，其治疗和预防的关键在增生期，可通过各种治疗方法干预瘢痕内的微循环，从而达到预防和治疗的目的。脉冲染料激光及长脉冲Nd:YAG 1064 nm激光在治疗血管性疾病方面取得了巨大的成就[5-9]。

4.1 595 nm脉冲染料激光治疗瘢痕的特点

脉冲染料激光治疗瘢痕是根据激光的选择性光热作用，氧合血红蛋白在波长542 nm及577 nm处有2个吸收峰，595 nm刚好位于这2个吸收峰附近[10]。瘢痕血管内的血红蛋白吸收激光能量后变性，形成微血栓，堵塞血管，血管内皮细胞变性坏死，血管数量减少，导致瘢痕组织缺血、缺氧。由于595 nm波长较短，穿透瘢痕组织浅，只能针对瘢痕内的浅层血管。

4.2 长脉冲Nd:YAG 1064 nm激光治疗瘢痕的特点

氧合血红蛋白在波长800～1100 nm还有1个相对较弱的吸收峰，1064 nm刚好位于这个吸收峰内。虽然氧合血红蛋白对波长1064 nm的激光吸收较波长542 nm及577 nm的激光吸收少，但增加的波长可增加激光的穿透深度，同时加长的脉宽对深层大血管更有效。激光封闭瘢痕内的血管，导致组织缺氧，瘢痕增殖受到抑制；瘢痕内部分胶原细胞来源血管，封闭血管可减少成纤维细胞来源，使成纤维细胞数量和胶原分泌减少；激光还能诱导细胞凋亡[11]。瘢痕内血管密度降低，成纤维细胞数量减少，胶原结节减少，胶原排列疏松、有序，瘢痕颜色变浅，厚度减少[12]。

4.3 595 nm脉冲染料激光联合长脉冲Nd:YAG1064 nm激光治疗增生性瘢痕的优点

595 nm脉冲染料激光穿透较浅，主要作用瘢痕内的血管来治疗增生性瘢痕，长脉冲Nd:YAG1064 nm激光虽然通过作用于血管来抑制瘢痕的作用较弱，但其穿透较深，主要抑制成纤维细胞合成和胶原纤维分泌，两者可发挥各自的特长，产生协同作用，共同抑制瘢痕增生，其优点是可明显减少瘢痕的治疗次数，缩短病程，且疗效优于单纯一种激光[13]。联合治疗还可降低治疗的能量密度，减少单一激光的不良反应及并发症的发生[14]。由于这2种激光都是以瘢痕中的血管为主要靶组织，所以血管丰富、颜色鲜红的增生性瘢痕效果较佳。2种激光联合治疗时每种激光的能量要适当低于单独使用一种激光的能量。宋金荣等[15]报道激光治疗增生性瘢痕后出现少数瘢痕加重的情况，脉冲染料激光联合长脉冲Nd:YAG 1064 nm激光治疗增生性瘢痕是否也出现这种情况呢？其实这种情况完全可以避免，首先可适当降低激光的治疗能量，避免光斑重叠;其次2种激光治疗时均带有冷却系统，较好地保护瘢痕的表皮，减少了治疗后水疱发生及感染的概率。

通过对162例增生性瘢痕的治疗观察，我们发现595 nm脉冲染料激光联合长脉冲Nd:YAG 1064 nm激光治疗增生性瘢痕，效果显著，治疗次数明显减少，大大缩短了瘢痕的疗程，可在临床上推广应用。

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Curative effect of 595 nm pulsed dye laser combined with long-pulsed Nd: YAG 1064 nm laser in the treatment of hypertrophic scars

DENGLin,CHENPing,LIYong-xuan,SURui-xiang.

(DepartmentofAestheticandPlasticSurgery,TheFirstPeople′sHospitalofFoshan,Foshan528000,China)

Objective To investigate the curative effect of hypertrophic scars treated by 595 nm pulsed dye laser combined with long-pulsed Nd: YAG 1064 nm laser. Methods One hundred sixty-two patients with hypertrophic scars were randomly divided into 3 groups. Group A (n=52) accepted 595 nm pulsed dye laser treatment, group B (n=57) was treated by long-pulsed Nd: YAG 1064 nm laser and group C (n=53) underwent 595 nm pulsed dye laser combined with long-pulsed Nd: YAG 1064 nm laser treatment. The parameters of the treatment were as follows: 595 nm pulsed dye laser with the 1.50 ms pulse width, 7, 10 mm spot sizes and 7～11 J/cm2energy density; long-pulsed Nd: YAG 1064 nm laser with 6 mm spot diameter, 15 ms pulse width and 60～80 J/cm2energy density. The patients accepted the laser treatments 4 successive times with a 4 week interval between treatments. The pigmentation, thickness, vascular distribution, scratchability, cure rate and effective rate of the post-treatment scars were evaluated with the Vancouver scar scale. Results The scar score of group C after each of the four treatments was significantly lower than those of group A or group B, and the difference was statistically significant (P<0.05). The cure rate of group A after each treatment was 7.7%, 25.0%, 38.5% and 67.3%, respectively, and the efficiency was 51.5%, 67.3%, 82.7% and 96.2%, while the cure rate of group B after each treatment was 10.5%, 22.8%, 36.8% and 66.7%, respectively, and the efficiency was 47.4%, 64.9%, 86.0% and 93.0%, There was no statistical significance in the differences of the cure rate and efficiency between group A and group B. The cure rate of group C was 20.8%, 32.1%, 69.8%, 94.3%, the efficiency was 71.7%, 94.3%, 100% and 100%. Compared with group C and group A or B, there was statistical significance in the cure rate and effective rate. It is worth applying more broadly in clinic. Conclusion This method is much more effective to treat hypertrophic scars with 595 nm pulsed dye laser combined with long-pulsed Nd: YAG 1064 nm laser with fewer treatments and a shorter course of treatment, overall.

595 nm pulsed dye laser; Long-pulsed Nd: YAG 1064 nm laser; Hyperplastic scar; Laser treatment

邓 林(1977-)，男，湖南衡阳人，主治医师.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.11.004

R619.6

A

1673-7040(2016)11-0651-04

2016-08-21)