两组方法治疗肱骨干骨折合并桡神经损伤疗效比较

冯锁立

(吉林油田总医院骨二科，吉林松原 138000)



两组方法治疗肱骨干骨折合并桡神经损伤疗效比较

冯锁立

(吉林油田总医院骨二科，吉林松原 138000)

[摘要]目的探讨锁定加压钢板(LCP)与弹性髓内钉(ESIN)内固定术对肱骨干骨折合并桡神经损伤的治疗效果。方法回顾性分析该院自2012年1月至2014年1月收治因肱骨干骨折合并桡神经损伤的63例患者资料，其中采用LCP治疗患者38例，采用ESIN治疗患者25例，分析两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间，观察患者肩、肘关节功能及桡神经损伤恢复情况。结果与LCP组患者相比，ESIN组患者手术时间较短、术中出血量较少、骨折愈合时间较短(P<0.05)，且ESIN组患者肩关节、肘关节功能及桡神经损伤恢复情况均优于LCP组(P<0.05)。结论ESIN内固定术对于肱骨干骨折合并桡神经损伤的患者，是一种较理想的内固定法，临床上值得推广。

[关键词]锁定加压钢板；弹性髓内钉；肱骨干骨折；桡神经损伤

肱骨干骨折是临床上较为常见的骨折类型之一，随着人们对复位要求的提高，越来越多患者及医生青睐于手术治疗，但由于手术属于有创操作，同时破坏骨折断端血运，骨折延期愈合甚至不愈合的案例时有发生，同时肱骨干骨折位于肱骨中下1/3时，多伴有桡神经损伤[1-2]。因此，对于肱骨干骨折合并桡神经损伤的患者，需要多方面的考虑以选择合适的治疗手段。随着内固定技术的不断发展，治疗肱骨干骨折的方法很多，但疗效不一[3]。锁定加压钢板技术已在临床得到了广泛的应用，但仍存在一定的局限性，如手术过程中软组织创伤较大，手术时间较长，影响骨折断端血运等[4]。近年来弹性髓内钉被逐渐应用于成人四肢骨干骨折，且取得了较好的临床效果[5]。因此，本研究分析比较了锁定加压钢板(locking compression plate，LCP)与弹性髓内钉(elastic stable intramedullary nail，ESIN)对肱骨干骨折合并桡神经损伤的临床疗效，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集本院自2012年1月至2014年1月收治的肱骨干骨折合并桡神经损伤选择手术治疗的患者78例，排除开放性骨折、陈旧性骨折、病理性骨折及多发骨折患者，共纳入63例，男37例，女26例；年龄25～60岁，平均38.9岁。骨折原因包括：车祸15例，跌倒32例，砸伤9例，机器绞伤3例，其他4例。骨折类型根据AO分型：A型38例，B型17例，C型8例。均有桡神经损伤的典型表现：首先表现为皮肤感觉功能障碍，以第1、2掌骨间隙背面皮肤即“虎口区”感觉麻木为主；其次为运动功能障碍，主要是前臂伸肌瘫痪，表现为抬前臂时腕关节不能背伸呈“垂腕”状态，前臂旋后障碍，手指不能背伸、拇指不能外展。术中探查发现桡神经轻度挫伤37例，部分断裂18例，完全断裂8例。根据采用内固定的方式分为LCP组38例，ESIN组25例。

表1　　两组患者一般资料比较

表2　　两组患者手术时间、术中出血量及住院时间等比较±s)

1.2方法

1.2.1肱骨干骨折内固定方法(1)LCP内固定术[6]：患者仰卧位，采取臂丛阻滞麻醉，行肱骨外侧纵斜切口，逐层分离组织，术中探查桡神经损伤情况，注意保护神经血管，至骨折处根据情况剥离骨膜，直视下骨折复位，于肱骨干前外侧放置加压钢板，并以锁定螺丝钉固定。(2)ESIN内固定术[7]：患者仰卧位，采取臂丛阻滞麻醉，手术在X线透视下进行；行肱骨外髁上纵行切口，取2个点且距离大于1.5 cm作为弹性髓内钉进入点；开口锥打开骨道，分别逆行植入1枚弹性髓内钉，推压旋转待弹性髓内钉滑入髓腔后，另取骨折端切口，有限切开，探查桡神经损伤情况，复位肱骨干骨折，使ESIN进入近端髓腔；钉尾折弯剪去多余部分。术中根据桡神经探查的情况给予相应的处理：桡神经外膜完整无缺损者行神经松解术，部分断裂者行神经直接缝合，神经完全断裂者行神经外膜端-端吻合术。

1.2.2术后处理两组患者术后第1天在医师指导下进行辅助肩、肘关节被动锻炼，并逐渐增加活动度；切口愈合后开始主动锻炼；待X线片显示骨折端有桥接骨痂时进行抗阻力旋转锻炼。

1.2.3观察指标(1)患者一般资料、手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间等。(2)肩关节功能评价：采用Neers系统[8]，以治疗后患者肩关节活动范围及患者疼痛感进行评分。肩关节活动范围正常，无不适感为优；肩关节活动幅度减小小于10%，无疼痛为良；肩关节活动幅度减小10%～30%，活动感觉疼痛为可；肩关节活动幅度减小大于30%，持续疼痛为差。(3)肘关节功能评价：采用Mayo评分系统[9]，以治疗后患者肘关节活动能力、稳定性、不适感等方面进行评分。90～100分为优；75～<90分为良；60～<75分为可；<60分为差。(4)桡神经损伤恢复程度评价[10]：腕关节背伸达到平伸角度，肌力4级为优；腕关节掌屈小于10°，肌力大于3级为良；腕关节屈曲10°～30°，掌指关节屈曲大于45°，手一般功能明显障碍为可；掌屈伸功能无改善，影响患者生活质量为差。

2结果

2.1两组患者一般资料比较两组患者性别、年龄及骨折分型、桡神经损伤程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组患者手术时间、术中出血量及住院时间等比较ESIN组患者手术时间、术中出血量及骨折愈合时间均明显少于LCP组(P<0.05)，见表2。

2.3随访期内两组患者内固定术后功能恢复优良率比较两组患者均进行了术后随访，随访时间为12～24个月，平均为(18.00±3.60)个月。如表3所示，根据Neers评分，LCP组患者术后肩关节功能恢复优良率86.84%；ESIN组患者肩关节功能恢复优良率为96.00%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。根据Mayo评分，LCP组患者术后肘关节功能恢复优良率为84.21%；ESIN组患者肘关节功能恢复优良率为92.00%，两组差异有统计学意义(P=0.032)，见表3、4。

表3　　两组患者术后肩关节功能比较[n(%)]

a:P<0.05,与LCP组比较。

2.4两组患者内固定术后桡神经损伤恢复情况比较对于肱骨干骨折合并桡神经损伤的患者，ESIN内固定术明显优于LCP内固定术， LCP组患者术后桡神经损伤恢复程度优良率为76.32%；ESIN组患者术后桡神经损伤恢复程度优良率为84.00%，两组比较差异无统计学意义(P<0.05)，见表5。

表4　　两组患者术后肘关节功能比较[n(%)]

a：P<0.05，与LCP组比较。

表5　　两组患者桡神经损伤恢复情况比较[n(%)]

a：P<0.05，与LCP组比较。

3讨论

肱骨干骨折是临床上比较常见的骨折类型之一，青壮年多见，主要由直接暴力所致，多为高能量损伤，同时由于桡神经贴近肱骨干后表面，因此肱骨干骨折特别是位于肱骨干中下1/3时，常容易导致桡神经损伤，治疗上必须及时处理[11]。

对于肱骨干骨折合并桡神经损伤的患者，应尽快恢复肱骨干的正常解剖关系，一方面可降低骨折段端对桡神经的损伤程度，另一方面可有效缓解桡神经压迫牵拉。随着近年来内固定器械的改进、手术技巧的提高，以及患者对功能的要求，因此目前很多患者以及医师更愿意采用手术治疗。合理的内固定术和早期恢复性锻炼对肱骨干骨折合并桡神经损伤患者的预后非常重要。目前临床上常用的肱骨干骨折内固定术式非常多，包括：加压钢板内固定、桥接钢板内固定、LCP内固定、锁定钢板内固定、交锁髓内钉内固定、ESIN内固定等[12-13]，对于肱骨干骨折合并桡神经损伤，哪种术式为最佳的治疗方案，目前文献报道较少。

生物力学研究发现，锁定钢板的生物力学稳定性显著优于非锁定钢板[14]，因此在临床上应用广泛。在本研究中，LCP组患者采取肱骨外侧入路，此切口可较好地对桡神经进行暴露、探查、修复。但本研究中也发现，LCP内固定的方法仍存在一定的局限性，如手术过程中软组织创伤较大，骨膜剥离较多，极易造成术后感染与关节粘连，增加了对神经损伤的可能性，术中出血量大，手术时间较长等。而髓内钉内固定可以在闭合下进行骨折复位，软组织剥离较少，创伤较小，手术在X线透视下行肱骨外髁上纵行切口，相对在手术中对神经的损伤可能性较小，有利于骨折愈合过程中桡神经的自我修复，因此有利于患者早期锻炼对神经功能及关节运动功能的修复，无须破坏骨折端血运，减少骨不连可能。ESIN内固定术选择肱骨外髁上入路，操作比较简单，具有软组织创伤小，神经修复能力强、术中出血少，手术时间短等优势[15]。

通过对两组患者较长时间的随访发现，对于肱骨干骨折合并桡神经损伤的患者，LCP内固定法与ESIN内固定法均可使其获得较好复位及稳定的内固定。但是与LCP内固定法相比，采取ESIN内固定法治疗的患者其手术时间较短、术中出血量较少、骨折愈合时间较短，神经修复更好、术后并发症少等优势。同时，术后肩、肘关节功能恢复及桡神经损伤恢复程度，ESIN内固定法均优于LCP内固定法。这可能与ESIN内固定组患者术中创伤小，血运破坏少，可更早地进行肩、肘关节功能恢复性训练和活动有关。

综上所述，对于肱骨干骨折合并桡神经损伤的患者，弹性髓内钉内固定是一种较理想的内固定法，具有创伤小、骨折愈合时间短及功能恢复良好等优势。

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作者简介：冯锁立(1970-)，主治医师，大学本科，主要从事脊柱及四肢疾病的诊治研究。

doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.037

[中图分类号]R683.41

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)18-2558-04

(收稿日期：2016-01-18修回日期：2016-03-25)