影响骨肉瘤生存率的多因素回归分析

邓必勇，邱　冰，邓必强

(贵州省骨科医院，贵州 贵阳　550007)



影响骨肉瘤生存率的多因素回归分析

邓必勇，邱冰，邓必强

(贵州省骨科医院，贵州 贵阳550007)

摘要：目的探讨影响骨肉瘤生存率的相关因素。方法选取该院收治的骨肉瘤患者49例。所有患者确诊后进行手术切除加化疗。术前新辅助化疗采用大剂量甲氨蝶呤+异环磷酰胺+阿霉素方案，术后化疗采用阿霉素+顺铂+甲氨蝶呤+异环磷酰胺方案。采用Logistic回归分析影响骨肉瘤患者生存率的相关因素。结果患者的中位生存时间为42.7个月，1年生存率为89.8%，3年生存率为55.1%，5年生存率为36.7%，无瘤生存率为30.6%。单因素分析显示肿瘤部位(P=0.021)、Karnofsky功能状态评分(P=0.010)、Enneking分期(P=0.002)、手术方式(P=0.034)、术后化疗周期(P=0.005)和转移(P=0.019)是影响骨肉瘤生存的危险因素。多因素分析显示Karnofsky功能状态评分(P=0.026)、Enneking分期(P=0.013)、手术方式(P=0.037)、术后化疗周期(P=0.006)和转移(P=0.029)是影响骨肉瘤生存率的可能独立危险因素。结论手术及术后辅助化疗是提高骨肉瘤患者生存率的主要治疗方法，术前做好体力评估和肿瘤分期评估也是提高术后生存率的重要方面。

关键词：骨肉瘤；存活率；回归分析

骨肉瘤是起源于间叶组织的原发骨恶性肿瘤[1]，常见于青少年和老年人，好发于血运丰富的骨干骺端，易发生早期血运转移，肺部转移最为常见。其病程进展快，预后差，病死率高[2]。随着新辅助化疗技术的发展与应用，骨肉瘤的5年生存率得到极大的提高，文献资料显示由不足20%提高至60%左右，且保肢的成功率高达80%以上[3]。但是仍有部分患者疗效不佳，复发、转移率高。本研究探讨了影响骨肉瘤生存率的危险因素，为临床治疗骨肉瘤患者提供参考依据。

1资料与方法

1.1一般资料选取贵州省骨科医院2007年5月至2010年5月收治的骨肉瘤患者49例，男性28例，女性21例；年龄7～56岁，中位年龄28岁；46例为原发性骨肉瘤，3例为继发性骨肉瘤(1例继发于纤维组织肉瘤，2例继发于骨巨细胞肉瘤)；病灶位于股骨下端25例，胫骨11例，腓骨1例，肱骨5例，骨盆3例，椎体2例，上颌骨2例；病理分型：普通型骨肉瘤40例，髓内高分化型骨肉瘤2例，皮质骨肉瘤2例，骨外骨肉瘤3例，骨旁骨肉瘤2例；Enneking分期：Ⅰ期8例，Ⅱ其35例，Ⅲ期6例。所有患者就诊时伴有局部肿块或疼痛症状。排除初次来我院治疗时已采取过手术切除和化疗的患者及不愿参与研究的患者。

1.2治疗方法所有患者病理确诊后进行化疗，32例患者接受术前新辅助放化疗1～3个周期和术后化疗，其中保肢手术12例，截肢手术20例；17例患者只接受术后化疗，其中保肢手术7例，截肢手术10例。术前新辅助化疗采用大剂量甲氨蝶呤+异环磷酰胺+阿霉素方案，术后化疗采用阿霉素+顺铂+甲氨蝶呤+异环磷酰胺方案。

1.3统计学方法所得数据采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，单因素分析采用Kaplan-Meier法并进行Log-Rank检验，多因素分析采用Cox回归模型。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1生存率分析所有患者均随访成功，随访时间为3～66个月，中位生存时间为42.7个月，随访期间31例患者死亡，1年生存率为89.8%，3年生存率为55.1%，5年生存率为36.7%，见图1。本组患者至随访结束，共有15例患者无瘤生存，无瘤生存率为30.6%。

图1　骨肉瘤患者的生存函数

自变量例数1年生存率/%3年生存率/%5年生存率/%χ2值P值性别0.0910.814 男2885.753.635.7 女2195.257.138.1年龄1.0240.268 <30岁3786.551.437.8 ≥30岁12100.066.733.3肿瘤部位5.3760.021 四肢4290.557.138.1 非四肢785.742.928.6肿瘤直径2.2680.069 <10cm1593.360.040.0 ≥10cm3488.252.935.3Karnofsky功能状态评分6.8970.010 <80分2788.944.425.9 ≥80分2290.168.250.0Enneking分期8.5490.002 Ⅰ期8100.087.562.5 Ⅱ期3591.451.437.1 Ⅲ期666.733.30.0手术方式3.6430.034 截肢手术3094.763.242.1 保肢手术1986.750.033.3术前新辅助化疗1.0010.325 是3293.859.437.5 否1782.447.135.3术后化疗周期7.6280.005 <62080.040.030.0 ≥62996.665.541.4转移5.8760.019 是2892.957.132.1 否2185.752.442.9

2.2影响骨肉瘤生存率的单因素分析将患者性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤直径、Karnofsky功能状态评分、Enneking分期、手术方式、术前新辅助化疗、术后化疗周期、转移等10项因素纳入单因素分析。结果见表1，肿瘤部位(P=0.021)、Karnofsky功能状态评分(P=0.010)、Enneking分期(P=0.002)、手术方式(P=0.034)、术后化疗周期(P=0.005)和转移(P=0.019)是影响骨肉瘤生存的危险因素。

2.3影响骨肉瘤生存率的多因素分析将单因素分析中与骨肉瘤生存率相关的危险因素作为自变量代入COX回归模型进行分析，结果显示，Karnofsky功能状态评分(P=0.026)、Enneking分期(P=0.013)、手术方式(P =0.037)、术后化疗周期(P =0.006)和转移(P =0.029)是影响骨肉瘤生存率的独立危险因素,见表2。

表2　影响骨肉瘤生存率的多因素分析

3讨论

骨肉瘤好发于青少年，恶性程度高，致残率和死亡率极高。影响骨肉瘤的生存因素是多方面，多层次的，了解影响骨肉瘤术后生存率的因素，可以提高治疗的针对性和准确性。

一般认为发生在四肢骨的肉瘤预后优于非四肢骨肉瘤，因为非四肢骨的肉瘤难以通过手术彻底清除原发部位，而且非四肢骨肉瘤患者年龄普遍偏高，对化疗反应差[4-5]。张波等[6]通过分析43例骨肉瘤患者预后的影响因素发现，非四肢骨肉瘤患者的预后明显较四肢骨肉瘤患者差，但是在多因素分析中，不同部位的肿瘤对预后的影响失去了意义，可见不同肿瘤部位对骨肉瘤预后的影响受其他因素的影响。本研究的结果与张波等[6]的一致。

Karnofsky评分评估患者的体力状况，得分越高的患者耐受治疗副作用的体力越好，有可能接受彻底的治疗，若低于60分的患者有可能无法实施有效的抗肿瘤治疗。祁伟祥等[7]分析了52例成人骨肉瘤患者预后的影响因素，其中Karnofsky是影响成人骨肉瘤预后的主要因素。在本研究中，Karnofsky评分是影响骨肉瘤患者生存率的相关因素，多因素分析显示了Karnofsky是影响骨肉瘤患者生存率的独立危险因素，可见Karnofsky对骨肉瘤患者预后的影响与年龄分层是无关的。

Enneking外科分期对治疗骨肉瘤有指导意义，而且在评价预后方面也有重要的价值。在伴有转移的骨肉瘤患者中，即使手术切除转移部位和使用化疗手段，其长期的生存率也不高。在本研究中，Ⅰ期的骨肉瘤患者，其5年生存率可达到62.5%，而Ⅲ期的6例患者均死于术后5年之内，可见Enneking是影响骨肉瘤生存的重要相关因素。

手术切除肿瘤病灶仍是治疗骨肉瘤的主要手段，遵循的原则是充分切除肿瘤即能达到安全、有效的边界切除。但是对于非四肢骨的肉瘤，手术难以达到安全的手术边界，往往预后较差。然而根治性切除手术致残率高，对患者打击较大，部分患者存在抵触心理不愿接受截肢手术，但是资料显示，根治性切除的患者无论在治疗效果和生存时间方面均优于未完全切除病灶的患者[8]。本研究结果显示，施行截肢根治手术的患者其3、5年的生存率明显高于保肢手术的患者，而且多因素分析的结果也显示了手术方式是影响骨肉瘤患者生存率的独立危险因素。可见即使是采用化疗手段治疗，根治性切除肿瘤病灶手术还是必须的[9]。

辅助化疗是治疗骨肉瘤的有效手段，早在几十年前已被用于治疗骨肉瘤，且取得了良好的治疗效果，提高了5年生存率和保肢成功率[10-12]。本研究中，术前采用新辅助化疗的患者，其1、3年生存率有所升高，但差异无统计学意义，而5年生存率与是否使用新辅助化疗无关，笔者认为术前的新辅助化疗能提高原发肿瘤的切除率，但是对于转移灶，化疗的敏感性差，所以造成了远期生存率无差异的结果。术后化疗周期的不同是影响骨肉瘤患者生存率的独立危险因素，化疗6个周期以上的患者5年生存率明显高于化疗不足6个周期的患者。

骨肉瘤患者主要通过血行转移，肺为常见的转移部位[13]，以往的研究认为骨肉瘤患者一旦出现肺转移则提示预后不良，肺转移是导致患者死亡的主要原因[14]。然而随着治疗方法的改善，肺转移患者的治疗效果得到了很大的提高。本研究的结果显示是否出现转移是影响骨肉瘤患者生存率的独立危险因素。可见积极处理转移灶也是提高骨肉瘤患者生存率的重要方法。

综上所述，手术及术后辅助化疗是提高骨肉瘤患者生存率的主要治疗方法，术前做好体力评估和肿瘤分期评估也是提高术后生存率的重要方面。

参考文献

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Multivariate regression analysis of the factors affecting the survival rate of osteosarcoma

DENG Bi-yong，QIU Bing，DENG Bi-qiang

(Guizhou Osteological Hospital,Guiyang,Guizhou550007,China)

Abstract：ObjectiveToinvestigatethefactorsaffectingthesurvivalrateofosteosarcoma.Methods49patientswithosteosarcomaadmittedtoourhospitalfromMay2010toMay2007wereincluded.Allthepatientsweretreatedwithsurgicalresectionandchemotherapy(i.e.,Neoadjuvantchemotherapywithhigh-dosemethotrexate+ifosfamide+adriamycinregimenbeforeoperationandAdriamycin+cisplatin+methotrexate+ifosfamideafteroperation).Logisticregressionanalysiswasappliedtoanalyzetherelativefactorsaffectingthesurvivalrateofpatientswithosteosarcoma.ResultsThemediansurvivaltimewas42.7months,andthe1,3,5yearsurvivalrateswere89.8%,55.1%and36.7%,respectively.Thedisease-freesurvivalratewas30.6%.Singlefactoranalysisshowedthattumorlocation(P=0.021),Karnofsky(P=0.010),Ennekingstaging(P=0.002),operationmethods(P=0.034),postoperativechemotherapycycles(P=0.005)andmetastasis(P=0.019)weretheriskfactorsforsurvivalofosteosarcoma.MultivariateanalysisshowedthattheKarnofskyfunctionstatusscore(P=0.026),Ennekingstaging(P=0.013),operationmethods(P=0.037),postoperativechemotherapycycle(P=0.006)andmetastasis(P=0.029)wereindependentriskfactorsforsurvival.ConclusionsOperationandpostoperativeadjuvantchemotherapyarethemainmethodstoimprovethesurvivalrateofpatientswithosteosarcoma.Preoperativeevaluationofphysicalandtumorstagingareimportantaspectstoimprovethesurvivalrate.

Keywords：Osteosarcoma;Survivalrate;Regressionanalysis

基金项目:贵州省卫生计生委科学技术基金(gzwjkj2015-1-008)

作者简介：邓必勇，男，副主任医师，研究方向：骨肿瘤与关节，E-mail：ddengbiyong@163.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.027

(收稿日期：2015-09-18，修回日期：2015-11-15)