单孔腹腔镜结合阑尾悬吊治疗小儿急性阑尾炎

卞　剑，未德成，戚士芹

(安徽省儿童医院普外二科，安徽 合肥　230051)



单孔腹腔镜结合阑尾悬吊治疗小儿急性阑尾炎

卞剑，未德成，戚士芹

(安徽省儿童医院普外二科，安徽 合肥230051)

摘要：目的总结经脐单孔结合阑尾腹壁悬吊腹腔镜阑尾切除术在治疗小儿急性阑尾炎中的经验。方法回顾性分析该院44例经脐单孔结合阑尾悬吊腹腔镜阑尾切除术治疗小儿急性阑尾炎患者的临床资料。结果40例行经脐单孔法顺利完成，4例中下腹增加一个操作钳切除阑尾，无中转开腹，无切口感染等术后并发症。结论经脐单孔结合阑尾腹壁悬吊法腹腔镜阑尾切除术是安全可行的，具有微创、美观、疗效确切等优点，它比完全单孔腹腔镜下操作要更加简单、方便，值得在临床开展。

关键词：阑尾切除术/方法；腹腔镜检查；脐；儿童

小儿网膜包裹局限感染的能力有限，小儿阑尾炎症如不能及时诊断和治疗，可能导致患儿发生感染性休克和死亡的危险[1]。腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)以其创伤小、疼痛轻、美观、术后恢复快等优点而被广泛地开展[2]。经脐单孔腹腔镜手术只有一个脐部切口，其术后戳孔瘢痕隐蔽于脐窝，具有“无痕手术”的效果。但其操作灵活性较差，手术时间较长，需要昂贵的专业单孔手术设备，这样阻碍了单孔技术的普及和开展。自2013年6月开始笔者采用腹腔镜单孔穿刺器和普通腹腔镜器械结合腹壁悬吊阑尾技术行LA手术[3]，结果不仅可行，而且具有较好的操作灵活性和安全性。

1资料与方法

1.1临床资料回顾性分析2013年6月至2015年12月安徽省儿童医院普外二科44例进行了腹腔镜阑尾切除术的急性阑尾炎患儿。患儿年龄2～15岁，平均年龄6.84岁，其中男性31例，女性13例。

1.2手术方法所有患儿均为气管插管全身麻醉或喉罩全身麻醉， 取水平仰卧位，以脐中点为中心做纵形切口，长约12 mm。放入单孔穿刺器Tri-Port，建立气腹，压力设定为8～12 mmHg。置入5 mm镜头，如腹、盆腔有脓液时，吸引器经右侧操作通道抽吸脓液，取头低左倾卧位，吸引器或者无损伤抓钳分离黏连包裹的网膜或者肠管，必要时应用电钩凝断粘连的网膜或者侧腹膜，充分显露阑尾的头端。提起头端使阑尾尽量与盲肠垂直，并在头端投影于腹壁的位置刺入穿2-0丝线的9号针头(图1)。将阑尾头端套入丝线内，收紧丝线使阑尾头端固定于腹壁上(图2)。显露阑尾系膜，可吸收夹或者Hem-o-lok夹闭系膜，电钩凝断系膜。显露阑尾根部，可吸收夹或者Hem-o-lok完全夹闭阑尾，距离根部0.5 cm处剪断阑尾，电凝烧灼残端黏膜。阑尾经操作通道取出。吸尽腹腔渗血渗液。检查无活动性出血后2-0可吸收线缝合关闭脐环，生物组织胶黏合皮肤。

图1　9号针头带丝线刺入腹腔

图2　丝线悬吊阑尾

1.3观测指标观测手术时间、住院时间、中转其他术式率、术后肠功能恢复时间、切口感染、切口瘢痕生成等指标。

2结果

2.1术中情况所有患儿均顺利完成手术，手术时间25～105 min，平均53.32 min。术前患儿排尿一次，术中未行导尿术。术中出血较少，约5～20 mL。44例患儿中40例经脐单孔腹腔镜结合阑尾悬吊完成切除阑尾手术。有4例患儿术中阑尾黏连严重，分离困难，于中下腹增加一个戳孔，增加一把操作钳来完成手术。

2.2术后康复患儿住院时间为3～11 d，平均6.82 d。术后8～24 h建议患儿下地活动。术后患儿进食时间8～48 h，平均17.95 h。未出现皮下气肿、切口感染和腹腔残余感染等并发症的病例。术后病理显示单纯性阑尾炎1例，化脓性阑尾炎32例，穿孔阑尾炎11例。

2.3术后随访术后3个月随访，未出现肠黏连、阑尾残株炎等并发症。术后6个月随访，患儿脐部美观，未见明显瘢痕。

3讨论

由于小儿生长发育和生理方面的原因，小儿阑尾炎症具有不容易局限、病情进展快、早期容易发生弥漫性腹膜炎和阑尾穿孔等特点，其病死率较成人高很多。因此，小儿急性阑尾炎确诊后建议尽快手术。本次研究的病例，患儿入院时间均不超过3 d，但术后病理显示有32例化脓性阑尾炎，11例穿孔。LA与开放阑尾切除术相比，具有微创、利于探查、切口感染率低等优势。目前临床最常用的是传统二孔法或三孔法，因需在腹壁做多个切口，相对小切口阑尾切除术，二孔法或三孔法微创优势并不明显[4]。通过脐孔置入带有多孔道的穿刺管来完成手术操作，并将标本通过脐孔取出，既减轻了患者术后疼痛程度，又达到了令人满意的美容效果[5]。其中采用单孔多通道的Tri-Port手术最常见。但有一些无法回避的缺陷和不足:(1)由于器械与光源、摄像头从同一部位进入，视野显露欠佳；(2)由于3个套管之间的距离小，手术时操作器械之间存在互相干扰，即所谓的“筷子效应”。最突出的是器械拥挤， 操作活动度狭小，灵活性差，导致手术时效比不佳，面对一些稍复杂的病例可能力不从心[6]。本研究利用Tri-Port穿刺管和普通腔镜器械，结合阑尾悬吊固定技术，使阑尾及其系膜显露的更加清晰明确，可以仅用一把操作钳即可完成手术，减少一个抓钳的使用会很好的缓解了单纯单孔腔镜下操作时的视野显露困难和“筷子效应”的不足。Tri-Port的操作既可置入5 mm操作钳也可置入10 mm的可吸收夹或者Hem-o-lok，可吸收夹或者Hem-o-lok的使用大大提高了手术的安全性，缩短了手术时间。笔者体会：术者左手持镜，右手持钳，进行镜下观察和操作，减轻了传统腔镜手术时主刀和一助配合不默契问题。单孔两通道操作明显较三通道操作简单，“筷子效应”显著缓解。

腹腔大量脓液的积聚可使肠管扩张，加上单孔腹腔镜的“筷子效应”，无法充分显露阑尾。本次研究中4个病例就是因为腹胀，阑尾及其系膜显露不清，于中下腹增加一个戳孔，增加一把操作钳来挡住胀气的肠管，来寻找阑尾，特别是暴露阑尾的头端，只有找到头端并使其伸直才能悬吊阑尾，完成手术。笔者建议术中发现肠管扩张时应及时增加戳口，增加一把抓钳或者挡肠板挡开扩张的肠管以利于手术操作。但是腹腔脓液的多少、阑尾是否穿孔，是否伴有粪石嵌顿，这些都不是增加戳孔的指征。笔者认为，遇到肠管胀气或是黏连紧密，如果阑尾系膜或者阑尾根部暴露欠佳就应该增加另一个操作钳来辅助手术的。除此之外还应注意：(1)单个抓钳在显露阑尾时的不足，首先患儿体位，头低左倾，钝性分离局部的包裹和黏连，仔细辨认阑尾位置和形态，特别是阑尾根部的位置；(2)抓钳抓起阑尾的头端并尽量使其伸直，并调整到能够充分显露阑尾系膜，确定此时的阑尾头端投射到腹壁的位置，刺入针带线，悬吊阑尾；(3)明确阑尾根部的位置，在此水平离夹闭阑尾系膜和阑尾；(4)在处理卷曲的阑尾时可能需要离断远端一些系膜后再反复调整悬吊阑尾的位置，使阑尾伸直；(5)手术完成后将悬吊丝线应由操作孔取出。避免受污染的丝线感染腹壁的穿刺点；(6)9号针头悬吊牵拉阑尾时注意力度适中，避免撕裂阑尾系膜发生出血；(7)如果术前判断腹腔脓液较多时，在打开脐部进入腹腔的第一刻就要注意保护脐部切口，笔者的做法是仅仅打开脐部0.3 cm，让吸引器深入盆腔抽吸腹腔脓液，然后再打开脐部切口至1.2 cm置入Tri-Port穿刺管。本次研究中严格遵循次原则，如术前腹腔超声检查显示腹腔较多积液，那术中在打开脐部的第一时间就吸引器插入腹腔抽吸脓液，避免脓液经脐孔溢出，感染脐部切口，这样很好的保护了切口，做到切口感染率为0；(8)普通的阑尾系膜可以直接用电凝紧贴阑尾予以离断，如果遇到阑尾系膜特别肥厚时，在分离过程中容易出现因为阑尾系膜短而不易伸直阑尾，电凝系膜时易出现动脉回缩致出血，此时可使用钳夹电凝或超声刀分离；(9)对阑尾粪石嵌顿伴穿孔的阑尾，在处理黏连和系膜时要注意防止粪石散落于腹腔，否则会导致术后患儿腹腔残余感染。笔者应对此种情况的办法是：将粪石排到结肠内，或者经穿孔的位置将粪石完整的取出后再行阑尾切除术。

经脐单孔腹腔镜阑尾切除术具有非常明显的优点[7]，但手术者应当在熟练掌握传统的三孔腹腔镜操作技巧情况下再探索单孔腔镜手术操作，术中明确解剖位置和精细操作是手术成功的关键[8]。经脐单孔腹腔镜行阑尾手术遇到困难时应积极采取措施，增加戳口甚至中转进腹手术，不要一味强调单孔，须知单孔转为多孔或中转进腹并不是手术的失败，而是为了患者在更安全的情况下得到好的治疗效果。

参考文献

[1]张金哲,潘少川,黄澄如.实用小儿外科学[M].2版.杭州：浙江科学技术出版社,2003：783-789.

[2]刘小平.腹腔镜与开腹阑尾切除术的临床疗效比较分析[J].安徽医药,2014,18(1):100-102.

[3]李辉,黄河,卞剑.改良两孔悬吊法腹腔镜小儿阑尾切除术62例报告[J].腹腔镜外科杂志,2014,19(6)：457-459.

[4]郑向欣,管小青,吴骥,等.悬吊辅助法腹腔镜阑尾切除术42例[J].世界华人消化杂志，2013,21(12):1136-1139.

[5]陈生,向军,冯仲信,等.经脐单孔与常规腹腔镜阑尾切除手术的比较研究[J].中国普通外科杂志,2012,21(4)：81-84.

[6]陈生,向军,谢春文,等.单孔腹腔镜阑尾切除术的常见困难与处理[J].中国普通外科杂志,2012,21(8)：83-85.

[7]Noviello C,Romano M,Martino A.Transumbilical Laparoscopic-Assisted Appendectomy in the Treatment of Acute Uncomplicated Appendicitis in Children[J].Gastroenterol Res Pract,2015,2015:949162-949166.

[8]刘杨桦,李有柱,冼沛中,等.困难型腹腔镜阑尾切除术的原因及处理[J].中国医师进修杂志,2011,34(8)：17-18.

Experience of the single-port laparoscopic appendectomy combined with appendix suspended from abdominal wall in the treatment of acute appendicitis in children

BIAN Jian,WEI De-cheng,QI Shi-qin

(DepartmentofPediatricSurgery，AnhuiChildren'sHospital，Hefei，Anhui230051,China)

Abstract:ObjectiveTo summarize the feasibility and advantage of the single-port laparoscopic appendectomy combined with appendix suspended from abdominal wall in the treatment of acute appendicitis in children.MethodsThe clinical date of 44 cases of acute appendicitis in children admitted were analyzed and summarized.ResultsIn 44 patients,40 cases were treated with the single-port laparoscopic appendectomy combined with appendix suspended from abdominal wall,and 4 of them were treated with two-port laparoscopic appendectomy.None of them was treated with open appendectomy.There was no wound breakdown,and superficial and deep infection.Conclusionssingle-port appendectomy combined with appendix suspended from abdominal wall was safe and feasible,less invasive and cosmetic.It was easier than pure single-port laparoscopic appendectomy,but more difficult than traditional laparoscopic appendectomy.The single-port laparoscopic appendectomy combined with appendix suspended from abdominal wall was worth being promoted．

Key words:Appendectomy/methods;Laparoscopy;Umbilicus;Child

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.024

(收稿日期：2016-03-23，修回日期：2016-04-16)