腹部按摩护理对气管插管肠内营养患者呼吸机相关肺炎影响的研究

邹依然　廖莲梅



腹部按摩护理对气管插管肠内营养患者呼吸机相关肺炎影响的研究

邹依然①廖莲梅①

【摘要】目的：初步探索常规护理基础上，加用腹部按摩护理对于呼吸机相关性肺炎的作用。方法：选择2014年6月-2015年6月本院重症医学科机械通气患者101例，根据护理方法的不同分为观察组50例与对照组51例，所有患者均行连续肠内营养，对照组给予常规护理及VAP预防措施，观察组在对照组基础上给予2次/d的腹部按摩，持续15min/次。对比两组患者VAP发生率、胃内残留量、腹围变化及呕吐腹胀发生率。结果：观察组平均入住ICU时间为（5.1±1.4）d，对照组为（4.5±1.5）d，观察组长于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。与基础胃内残留量及腹围比较，入住ICU最后1d胃内残留量增加的比例观察组为19.6%，腹围增加比例为15.7%，均低于对对照组的40.0%和38.0%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组胃内残留量较首次测量时减少（10.1±4.9）mL，腹围减少（3.1±0.8）cm；对照组增加（11.7±3.8）mL，腹围增加（5.3±0.6）cm，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组发生呕吐、腹胀的患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组仅有1例（2.0%）发生VAP，对照组6例（12.0%）发生VAP，两组比较差异有统计学意义（P=0.047）。结论：行肠内营养的机械通气患者，2次/d的腹部按摩护理可有效降低胃内残留量、腹胀发生率及呼吸机相关性肺炎的发生风险。

【关键词】腹部按摩；肠内营养；呼吸机相关肺炎；护理

①重庆北部新区第一人民医院重庆401121

First-author’s address：The First People’s Hospital of Chongqing New North Zone，Chongqing 401121，China

ICU患者由于气体交换不足、气道不畅等原因常常需要气管插管进行机械通气，而在气管插管及机械通气过程中，常常伴随着一系列风险，如喉头损伤、牙齿脱落、酸碱失衡及感染等［1-3］。呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia，VAP）是气管插管后48h内最常见的院内感染类型，ICU内患者发生呼吸机相关性肺炎的几率大概为6%～52%［4］。文献［5-8］报道，VAP的危险因素包括患者年龄、并存疾病、气管切开、支气管镜操作及护理措施等。

为了避免肠内菌群失调，恢复肠道功能，ICU患者常常需要进行肠内营养支持。肠内营养常常并发消化道症状，如腹胀、便秘、恶心呕吐等，同时也会增加误吸风险，从而增加呼吸机相关性肺炎的发生风险［9］。近年来，文献［10-12］报道腹部按摩可有效减少肠内营养相关胃肠道症状的发生率。然而，关于腹部按摩护理对于呼吸机相关性肺炎的作用，鲜有文献报道。因此，本次前瞻性对照研究的目的在于观察常规护理基础上，加用腹部按摩护理于呼吸机相关性肺炎。

1　资料与方法

1.1一般资料前瞻性选取2014年6月-2015年6月本院重症医学科机械通气患者101例，根据护理方法的不同分为观察组与对照组，对照组50例给予常规护理及VAP预防措施，观察组51例在对照组基础上给予2次/d的腹部按摩，持续15min/次。其中男68例，女33例；平均年龄（70.4±13.0）岁。两组年龄、性别、并存疾病、GCS评分、APACHEⅡ评分、口腔护理及治疗方式间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）45～80岁患者；（2）APACHEⅡ评分高于16分；（3）机械通气至少持续48h；（4）持续24h使用鼻饲肠内营养。排除标准：（1）气管切开患者；（2）腹部外伤患者；（3）腹泻及肠梗阻患者；（4）患者家属拒绝参加本研究，未取得知情同意患者。

1.2方法所有患者入ICU后均进行常规护理，包括心电监护、吸氧，严密观察患者生命体征，使用擦洗法进行口腔护理；定期翻身拍背，变换体位，定期检查受压皮肤，预防压疮；如患者出现大便失禁，需及时清理并保持肛周皮肤清洁干燥；如患者安置了导尿管，需定期进行膀胱冲洗，预防尿路感染。对于气管插管患者，采取集束化干预策略（Bundleinterventions），包括每日镇静中的唤醒（Awakeningthepatientsdaily）、呼吸同步（Breathing）、镇痛镇静药物的选择和应用（Choice）、谵妄的监测和处理（Deliriummonitoring）、早期运动和锻炼（Earlyexercise）。两组患者留置相同鼻胃管，并于B超下定位胃管位置，便于判断胃内残留量，根据管床医师的医嘱决定肠内营养种类及速率。所有患者床头抬高30°～45°，当进行腹部按摩时，床头抬高30°。

观察组在此基础上进行2次/d的腹部按摩，分别为10∶00、22∶00，腹部按摩固定由1名经过规范培训的护士进行。具体方法为：站立于患者右侧，温暖双手，轻柔抚摸腹壁，双手掌重叠，按摩范围为上至两髂棘连线，两侧沿骨盆内侧缘及腹股沟以顺时针方向进行，重复数次以达到经皮刺激迷走神经的目的。轻拍，用食指、中指、环指及小指沿升结肠、横结肠、降结肠方向轻拍；揉捏，自下而上揉捏升结肠，自上而下揉捏横结肠；震动，手掌拍打腹壁，以腹壁震动为准，按摩持续15min/次［12］。

1.3观察指标通过回顾分析文献，制定资料收集表格，共分为三部分。第一部分包括患者的基本人口学资料（年龄、性别、机械通气时间、诊断及治疗措施）；第二部分包括肠内营养的类型及喂饲频率、胃内残留量、呕吐发生与否、腹围和排便情况，为了便于测量胃内残留量及腹围，肠内营养在进行腹部按摩护理前半小时停止，通过鼻饲管回抽计算胃内残留量；柔软皮尺绕脐测量腹围；第三部分包括VAP发生情况、口腔护理情况、支气管镜检查等侵袭性操作情况及床头抬高角度。主管护士使用该问卷每日对患者进行评估并记录相关情况，VAP的判定以院感护士的记录及痰培养结果为准。本研究的主要观察指标为VAP发生率，次要观察指标为胃内残留量、腹围、呕吐发生率及排便情况。

1.4统计学处理采用SPSS19.0软件所有数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，比较使用t检验，计数资料采用率（%）表示，使用X2检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者胃内残留量及腹围变化比较观察组平均入住ICU时间为（5.1±1.4）d，对照组为（4.5±1.5）d，观察组入住ICU时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；与基础胃内残留量及腹围比较，入住ICU最后1d观察组胃内残留量增加的患者比例为19.6%，腹围增加患者比例为15.7%，对照组分别为40.0%和38.0%，观察组均少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者胃残留量与腹围变化比较 　　　例（%）

2.2两组患者胃内残留、复位变化及呕吐腹胀发生情况比较至最后一次测量，观察组胃内残留量较首次测量减少（10.1±4.9）mL，腹围减少（3.1±0.8）cm；对照组较首次测量增加（11.7±3.8）mL，腹围增加（5.3±0.6）cm，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者发生呕吐、腹胀情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2　两组患者胃内残留、复位变化及呕吐腹胀发生情况比较

2.3两组患者呼吸机相关性肺炎发生情况比较观察组仅有1例（2.0%）发生VAP，痰培养结果提示铜绿假单胞菌感染；对照组6例（12.0%）发生VAP，痰培养结果提示铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等多种细菌感染，观察组明显优于对照组，两组间比较差异有统计学意义（P=0.047）。

3　讨论

呼吸机相关性肺炎是指机械通气超过48h到拔管后48h期间发生的肺炎，属于医院获得性感染。呼吸机相关性肺炎是机械通气过程中的常见并发症，并且病情严重，治疗困难，容易导致脱机困难，延长住院时间，增加住院费用，甚至危及患者生命安全。VAP的相关危险因素较多，包括年龄、机械通气时间、APACHEⅡ评分等［7］。刘香莲等［13］回顾了158例重症医学科行机械通气患者的临床资料，发生VAP患者56例，发生率为35.44%。通过Logistic回归分析发现留置胃管是发生VAP的危险因素（OR=2.247，P＜0.001）。作者认为在留置胃管行肠内营养的同时，可使胃内细菌移行定植在咽部，吸入下呼吸道造成感染，同时，留置胃管后可造成食管括约肌松弛。因此，作者建议留置胃管患者应每日进行口腔护理，降低VAP的发生风险，本研究中，每例患者均进行了2次/d的口腔护理。

机械通气患者由于病情危重，常常需要较长时间的卧床休息，胃肠蠕动功能较弱。实施肠内营养在避免肠道功能减退，预防菌群移位的同时会增加胃潴留的风险。同时，正压机械通气可能导致气体进入胃内，从而增加腹胀风险。而胃内容物增多导致的呕吐会增加误吸风险，从而诱发VAP的发生。文献［12-14］报道，腹部按摩能刺激副交感神经以促进胃肠蠕动，通过改变腹腔内压力，并对肠道形成一个机械和反射性的影响，增加蠕动，加速食物排空。黄莉等［15］前瞻性纳入了86例拟行螺旋形胃肠管置管患者，随机分为试验组及对照组，当胃肠管进入胃内时进行腹部按摩直至胃管到达十二指肠，结果发现试验组的置管成功率较高，腹胀明显减轻。作者提出腹部按摩可刺激胃肠起搏点，驱动慢波节律产生起搏效应，促进胃蠕动，同时交感神经兴奋可促进胃泌素分泌，降低幽门张力，利于食物通过幽门。

本研究中，观察组患者有1例发生呕吐，3例腹胀，对照组患者有5例发生呕吐，9例发生腹胀，差异虽没有统计学意义，但观察组发生呕吐、腹胀患者明显减少。同时，观察组胃残留量较基础残留量减少，而对照组胃残留量有所增加，这与文献报道结果相似。更重要的是，观察组仅有1例患者发生VAP，对照组有6例，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，笔者认为腹部按摩护理可有效降低行肠内营养的机械通气患者发生VAP的风险，同时，腹部按摩护理简单、省时、经济高效，可由护士单独完成，值得临床推广。

综上所述，行肠内营养的机械通气患者，2次/d腹部按摩护理可有效降低胃内残留量、腹胀发生率及呼吸机相关性肺炎的发生风险。

参考文献

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The Impact of Abdominal Massage Administered to the Development of Ventilator-associated Pneumonia on Patients with Tracheal Intubation and Enteral Feeding

ZOU Yi-ran，LIAO Lian-mei.
Medical Innovation of China，2016，13（13）：079-082

【Abstract】Objective：Toidentifytheeffectofabdominalmassageadministeredtothedevelopmentof ventilator-associatedpneumonia（VAP）onthebasisofroutinenursingcare.Method：OnehundredandoneICU patientswithmechanicalventilationfromJune2014toJune2015wereprospectivelyselectedanddividedinto theobservationgroupof51casesandthecontrolgroupof50casesaccordingtothedifferentnursingmethods.All patientsunderwentcontinuousenteralnutrition，thecontrolgroupwasgivenroutinenursingcareandpreventive measuresofVAP，theobservationgroupwasgiventimesadayofabdominalmassageonthebasisofthecontrol group，eachlasting15min.TheincidenceofVAP，vomiting，gastricresidualvolumeandabdomencircumference ofthetwogroupswerecompared.Result：TheICUadmissiontimewas（5.1±1.4）dintheobservationgroup，whichwaslongerthan（4.5±1.5）dinthecontrolgroup，thedifferencewasstatisticallysignificant（P＜0.05）. Attheendofmonitoringdays，theamountofgastricresidualvolumeandabdominalcircumferencemeasurement increaseofpatientsintheobservationgroupwere19.6%and15.7%respectively，whichwerelessthan40.0%and 38.0%ofthecontrolgroup，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P＜0.05）.Theamountofgastrically residualvolumeandabdominalcircumferenceintheobservationgroupwere（10.1±4.9）mLand（3.1±0.8）cm decreasedcomparedwiththefoundationmeasurements，whilewhichwere（11.7±3.8）mLand（5.3±0.6）cm increasedinthecontrolgroup，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P＜0.05）.Thedifferenceofvomiting andabdominaldistensionhadnostatisticsignificantbetweenthetwogroups（P＞0.05）.Onepatient（2.0%）inthe observationgroupoccurredVAP，whilewhichwere6patients（12.0%）ofthecontrolgroup，thedifferencewere statisticallysignificant（P=0.047）.Conclusion：Abdominalmassagetwiceadaycaneffectivelyreducethegastric resiclualvolume，abdominaldistensionandtheincidenceofVAPinpatientswithmechanicalventilationand continuousenteralfeeding.

【Key words】Abdominalmassage；Enteralfeeding；Ventilator-associatedpneumonia；Nursing

通信作者：邹依然

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.022

收稿日期：（2015-12-11）（本文编辑：刘蕾）