“肩三针”温灸联合理疗、手法松解治疗慢性期肩周炎临床疗效综合评价

2016-07-13张万海艾志国张海军

河北医药 2016年13期

关键词：松解术理疗针灸

张万海　艾志国　张海军

·论著·

“肩三针”温灸联合理疗、手法松解治疗慢性期肩周炎临床疗效综合评价

张万海艾志国张海军

065400河北省香河县人民医院康复理疗科

【摘要】目的探讨“肩三针”温灸联合理疗、手法松解治疗慢性期肩周炎临床疗效的综合评价。方法选择就诊的肩周炎患者113例，按患者首次就诊次序编号，随机分为试验组和对照组。试验组进行 “肩三针”针灸、手法松解及理疗综合治疗，连续治疗1个月；对照组进行常规西医治疗，即药物局部封闭治疗。结果2组患者肩功能Neer各项评分及总分数较治疗前均明显提高，且治疗组提高的水平明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；MPQ评分各项评分及总分数较治疗前均明显降低，且治疗组降低的水平明显优于对照组；治疗组治愈及总有效率均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论采用肩三针温灸联合理疗及手法松解治疗慢性期肩周炎，MPQ各项评分及Neer各项评分与药物封闭治疗比较均有统计学意义，提示在缓解疼痛及改善肩关节功能活动方面，试验组的效果均优于药物封闭治疗。

【关键词】肩三针;针灸;理疗;松解术

肩周炎是由肩部关节囊及肩关节周围软组织损伤、退变而引起的关节囊和关节周围软组织的一种慢性无菌性炎症，以肩关节疼痛和功能活动受限，甚至局部肌肉萎缩为主要表现，日轻夜重，活动后加重，影响患者日常洗脸、穿衣等活动，给患者生活带来不便。该病多见于中老年人，尤其是50岁左右人群，女性高于

男性，又称五十肩、肩凝症冻结肩等。其发病机制尚不完全清楚，一般认为与不适当的运动及颈椎病对肩部的影响有关，多以保守、对症治疗为主。西医治疗的原则是缓解疼痛，松解粘连，改善肩关节活动及功能障碍等，主要治疗手段有口服消炎镇痛药、药物痛点阻滞、功能锻炼等，均能在一定程度上缓解症状，但是疗效维持的时间较短，治疗疗程较长。而针灸推拿在止痛、解除痉挛方面的疗效及优势已经得到普遍认可，物理治疗在消炎止痛方面具有一定的疗效[1]。本研究采取随机对照研究的方法，综合应用肩三针温灸配合理疗、手法松解治疗肩周炎，系统评定其临床疗效，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年2月至2015年6月来我科就诊的肩周炎患者，筛选符合要求的113例纳入研究，按患者首次就诊次序编号，随机分为试验组和对照组。试验组73例，男22例，女51例；年龄41～65岁，平均年龄(53.32±11.46)岁；病程2个月～5.4年，平均(6.41±3.53)个月；左肩38例，右肩25例，双肩20例。对照组40例，男14例，女26例；年龄44～68岁，平均年龄(54.97±14.03)岁；病程4个月～5年，平均(6.74±3.37)个月；左肩22例，右肩13例，双肩5例。2组患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准参照《常见疾病诊断与疗效判定标准》[2]诊断要点：(1)多为中老年人发病，多缓慢出现肩关节疼痛及功能受限；(2)多继发慢性劳损，肱二头肌腱鞘炎，或上肢外伤、复感风寒湿邪所致，天气变化及劳累加重；(3)疼痛由轻到重，昼轻夜重，多为钝痛，部位较深，可向颈、耳、肩胛、前臂及手臂放射；(4)肩部活动受限，尤其是上臂外展、内旋、外旋受限明显，严重者肌肉萎缩，出现典型的“扛肩”现象；(5)X线摄片无特殊发现，病程后期可见骨质疏松。

1.3纳入与排除标准

1.3.1纳入标准：符合肩周炎诊断标准，且临床分期为慢性期(冻结期)，此期疼痛症状较急性期减轻，但仍有压痛，且范围广泛，肩关节周围软组织呈“冻结”状态，冈上肌、冈下肌及三角肌出现挛缩。出现关节挛缩性功能障碍，关节僵硬，梳头、穿衣、托举等动作困难。X线摄片偶可观察到肩峰，大结节骨质稀疏，囊样变；年龄40～70岁；就诊时临床资料完整，就诊前1个月未进行相关治疗；自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.3.2排除标准：不符合纳入标准者；肩周炎急性期；明显局限性骨质疏松者；合并肩部骨折未愈合者；长期服用其他药物或采取综合治疗者；由颈椎病、肩结核、肩化脓性关节炎等其他疾病引起的肩关节疼痛者；入院时患有各种急性、慢性感染疾病；合并有心脑血管疾病及严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、造血系统疾病及精神疾病患者；哺乳期和妊娠期女性；对针灸不耐受者；治疗依从性差，不能按时随访者；体质差，不能耐受针灸者。

1.4治疗方法

1.4.1对照组:对患者进行常规西医治疗，即药物局部封闭治疗，进针点为患肩肩峰下、大小圆肌、三角肌及肱二头肌长头肌腱处及痛点。注射药物：利多卡因5 ml、维生素B6 2 ml、曲安奈德注射液40 mg。抽取以上药物并以0.9%氯化钠溶液稀释至20 ml注入进针点，每个进针点8～15 ml。每周1次，治疗4次。嘱患者在疼痛能忍受的范围内，积极有计划地进行患肩肩关节主动功能锻炼，如爬墙练习、木棒操、上臂上台外旋、双手抱头等，防止粘连。

1.4.2试验组:进行 “肩三针”针灸、手法松解及理疗综合治疗。连续治疗1个月。①肩三针：以肩三针，即肩髃、肩髎、肩前为主穴：配穴：肩内痛加尺泽、太渊；肩外痛加小海、外关；肩前痛加手三里、合谷，肩不能上举加臂孺，肩胛痛加取天宗穴。操作：患者取坐位，穴位常规消毒，选1～1.5寸一次性毫针，肩三针与皮肤成60°斜刺入约1寸，捻转行针得气后，将针提至浅层，不出针，改变角度再次刺入重复上次操作3～5次后留针。配穴均常规直刺、行捻转提插泻法，得气后留针。然后取艾条，套在针柄上，并点燃施灸。30 min后起针、1次/d。②理疗：中频电治疗：电脑中频电疗，工作频率2～8 kHz，将两个电极片分别置于阿是穴处，方波，输出电流为20～40 mA，以患者耐受为度，15 min，1次/d。③手法松解：理疗后患者休息30 min 后进行手法松解。操作方法：先以轻柔的指推法、四指拿法作用于患肢肩背臂部，约1 min，使肩周围软组织充分放松，然后点揉、拨络及滚法对肱二头肌腱、冈下肌、三角肌及肩峰等处操作约2 min。待患者肩部疼痛缓解、肌肉放松后拿法和滚法治疗于上述部位，找出痛点及粘连条索状物，用拇指轻按、弹拨肌肉10余次，拨动方向与条索状物肌纤维垂直，力度由轻到重、由浅到深。然后患肩被动前屈上举拉伸，直到前臂举过头顶，在此过程中往往能听到撕拉开时的“喀嚓、喀嚓”的声音，重复操作2～3次。然后患侧肘关节屈肘90°，紧贴胸前，向对侧肩关节方向推拉2～3次，粘连较重者一次很难推拉至对侧位置，要循序渐进。接着施屈肘抬肩上扳，术者一手握卧患侧肘部，一手压肩部，将肘部徐徐向上抬举，直至能过头摸到对侧耳部，可听到关节内撕裂的声音。最后患者取侧卧位(患侧在上)，屈肘背伸，推动患者患肘关节，使患侧手指尖达到健侧肩胛角上方，重复2～3次。整个过程手法一定要轻柔，切忌使用暴力。松解结束后嘱患者用手拿揉上肢肌肉，以促进气血循环，放松肌肉。手法隔日1次。

1.5疗效标准依据《常见疾病诊断与疗效判定标准》[2]疗效判定标准：治愈：肩部疼痛消失，肩关节活动恢复正常；显效：肩部疼痛基本消失，肩关节活动基本恢复正常；好转：肩部疼痛有所减轻，肩关节活动有所改善；无效：肩部疼痛及管关节活动受限无改善。

1.6关节功能评定标准采用肩功能Neer评分[3]，该评分系统为百分制，其中总分为100分，其中疼痛35分、功能30分、活动度(ROM)25分，解剖位置10分。不做解剖评定，将总分定为90分，得分越高，说明治疗效果越好。

1.7疼痛评定采用简式Mcgill疼痛量表(Mcgill pain questionnaire,MPQ)，MPQ 由15 个描述信息组成, 即11个感觉痛和4个情感类别，并将每项分为无、轻、中、重度4个等级。以上两项相加为疼痛总分。还包括视觉疼痛评分(VAS)和现有疼痛强度(PPI)[4]。

2结果

2.1完成情况本研究纳入病例共113例，其中试验组73 例，完成研究68例，脱落5例(未完成疗程)，对照组40例，完成研究37例，脱落3例(未完成疗程)。

2.22组患者关节功能评定评分比较2组患者肩功能Neer各项评分及总分数较治疗前均明显提高，且治疗组提高水平明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者关节功能评定比较　分，±s

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.32组患者MPQ评分比较2组患者MPQ评分各项评分及总分数较治疗前均明显降低，且治疗组降低水平明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组患者MPQ评分比较　分，

注：与治疗前比较，*P<0.05;与对照组比较，#P<0.05

2.42组患者临床疗效比较试验组治愈率及总有效率分别为51.47%和92.65%均明显高于对照组的27.03%和72.91%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　2组患者临床疗效比较　例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

3讨论

肩周炎又名粘连性肩关节囊，主要病理改变为肩关节及周围软组织的无菌性炎症。该病虽具有一定的自愈性，但病程久，疼痛重，影响日常生活，即使患者病情得到有效恢复，仍有60%左右的患者患肩活动度无法恢复正常，和中度疼痛发作，时间可达3年以上，因此对于肩周炎需要积极的治疗[5]。治疗目标是恢复肩关节活动功能，缓解并消除疼痛。关节腔狭窄及关节囊周围组织粘连是导致关节疼痛和活动障碍的主要原因。其病理过程分为凝结期、冻结期及解冻期，冻结期即为慢性期，除关节囊严重挛缩外，关节周围软组织均受累，退行性变加剧，滑膜充血、组织缺乏弹性。喙肱韧带挛缩限制了肱骨头外旋，冈上肌、冈下肌、肩胛下肌挛缩，肱二头肌长头腱鞘炎，使肩关节活动明显受限。临床常规采用曲安奈德+利多卡因局部痛点封闭，能减轻炎性反应，抑制组织渗出粘连，缓解疼痛，但起效慢，只能暂时缓解症状，停药后多复发，疗效较差。

肩周炎在中医学中属于“五十肩”、“肩凝”、“漏肩风”、“冻结肩”、“肩痹”等范畴。该病多发于五旬之人，由年老体弱，肝肾亏虚，气血不足，筋失濡养，而致筋脉拘急或慢性劳损，加之感受风、寒、湿外邪侵袭，阻滞筋脉，气血瘀滞，不通则痛。因此本病以肝肾亏虚、气血不足为本，气滞血瘀为标。取穴遵“病在上者，取之下，病在下者，高取之”之训，取肩三针，正是针对引起肩关节疼痛和活动障碍的上述主要肌肉进行直接刺激，以舒筋活络，通利关节，行气活血，化瘀止痛，体现了“以痛为腧”、“经络所通，主治所及”的特点。从肩三针循行部位看，肩前在腋前皱襞头上1寸，肱二头肌肌腱起止点，正当肩前结节间沟处疼痛；肩髃属手阳明大肠经，手阳明、阳蹻之会，正当肩峰、臑臂前廉疼痛区；肩髎为手少阳三焦经，循经过三角肌上部中央处及肩胛提肌与冈上肌之间，深部有小圆肌、大圆肌和背间肌，正当肩背痛、肩胛痛及肩臑肘臂外侧疼痛[6]。由此可见，肩三针分别取自手太阴经、手阳明经及手太阳三经，能兼顾肩关节各个方向活动，疏通经络，松解局部粘连，改善肩关节活动功能，最终达到恢复正常活动功能的目的。在手法上，我们利用多向刺法以求快速得气，以较强刺激激发经气运行，通经活络，舒筋活血，解痉止痛[7]。《神灸经论》谓：“取艾之辛香作炫，能通十二经，入三阴，理气血，逐寒湿，以治百病，效如反掌。”说明艾灸具有温经散寒、行气通络、振奋阳气的作用。研究显示，针刺和艾灸同时施于肩三针，针刺的镇痛作用和艾灸近似红外辐射的较高的穿透能力同时通过经络系统，更好地将能量送至病灶，以扩张毛细血管，增强局部的血液循环，改善局部组织营养；促进局部皮肤组织代谢能力，加速炎症、粘连、渗出物等病理产物消散吸收，有利于防止肩关节粘连，使肩关节功能得到尽快的改善；还可降低神经系统兴奋性，发挥镇静、镇痛作用[8]。

中频治疗仪主要通过中频脉冲电刺激引起肌肉微小振颤感和电紧张，抑制神经传导作用，达到止痛效果。同时电流能成引起血管扩张，促进局部血液循环，加速渗出物吸收。此外脉冲电流刺激引起的肌肉收缩能降低肌紧张，改善肩关节活动度[9]。在肩三针温针灸的基础上，应用的温热中频电治疗仪，二者可协同发挥效用，提高痛阈，缓解疼痛，为患者在没有麻醉状态下行手法松解提供条件。

肩周炎的主要表现是关节活动受限，其导致的结果就是肩关节周围的肌肉、韧带、滑液囊损伤，出现粘连、瘢痕和挛缩，从而导致肩关节周围软组织内广泛的粘连、瘢痕和挛缩，从而形成以点成线、以线成面、以面成体的立体网络状病理结构，患者出现以上举、内收、外旋、背伸等活动困难，难以完成穿脱衣、梳头、摸背等动作。单纯的针刺、理疗短期内并不能解除粘连。因此我们在上述治疗后进行手法松解，此时患处肌肉处于完全放松状态，可以达到无痛，使粘连挛缩产生的阻力降低，较少的用力即可使牵拉推扳到位，使肩关节的关节囊及其周围的肌肉、肌腱的粘连得以直接、完全解除。手法松解术强调排除禁忌证，术者应保护好患肢肩关节前方，双手动作协调，力度轻柔和缓，避免用力过度，禁止使用暴力，上举、旋内后伸一次到位，术后坚持功能锻炼。

疼痛及关节功能活动受限为肩周炎的主要症状，对这两项症状的评定可客观的反应治疗效果。疼痛是一种主观性很强的症状，具有明显的个体差异，因此对疼痛的定量评定较为困难。尽管目前定量测定疼痛的方法很多，但都是依靠患者对疼痛体验的主观描述，具有一定程度的主观性，缺少客观指标。疼痛由感觉、情绪和评价等多种因素构成，因此我们采用MPQ评价方法。该方法是一种全面评估疼痛的多维测量工具，既评估疼痛的情感及感觉方面，又评估疼痛的部位、强度、时间特性等，具有评价全面、灵敏可靠、简便易行、有量化标准、可进行统计学处理等优点[10]。关于肩关节功能活动的评定，单纯测量ROM的准确度不高，而Neer量表不仅对ROM进行了评价，同时加入了加入了肩关节功能恢复情况及疼痛的评价，此方案信度高，效度好，评价全面，可量化。本结果显示，采用肩三针温灸联合理疗及手法松解治疗慢性期肩周炎，MPQ各项评分及Neer各项评分与药物封闭治疗比较差异均有统计学意义(P<0.05)，提示在缓解疼痛及改善肩关节功能活动方面，试验组的效果均优于药物封闭治疗。

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