CT引导下经皮肺穿刺活检并发症的预防及处理

2016-07-13贾丽涛时高峰李扬刘辉

河北医药 2016年13期

关键词：并发症护理

贾丽涛　时高峰　李扬　刘辉

·护理研究·

CT引导下经皮肺穿刺活检并发症的预防及处理

贾丽涛时高峰李扬刘辉

050011石家庄市，河北医科大学第四医院CT室

【摘要】目的探讨CT引导下肺穿刺中护理配合在提高穿刺成功率、降低并发症的价值，以及如何早期发现并及时处理术中、术后的并发症。方法回顾性总结384例经皮肺穿刺活检患者，进行术前护理指导、术中护理配合、术后严密观察、护理，并对有并发症的患者进行密切护理。结果经过预见性护理384例患者，并发气胸者12例，占3.1%，因气胸量<20%，无需穿刺或闭式引流，痰中带血者46例，占11.9%，经对症处理1～3 d后症状消失，胸部轻微疼痛13例，占3.4%，未做特殊处理，大量气胸3例，占0.8%，经胸腔闭式引流3～8 d后拔管。结论CT引导下肺穿刺活检成功率高，创伤小，费用低，术前做好充分护理准备、术中密切配合，是穿刺成功的关键，并能够有效的降低肺穿刺活检并发症的发生率。

【关键词】CT引导；肺穿刺活检；护理；并发症

肺癌是危及人体健康最常见的恶性肿瘤,其主要治疗手段目前仍以手术切除为主,由于部分患者发现时已失去手术机会,导致手术切除率低、术后复发率高给治疗带来困难[1]。对于不能手术的患者，CT引导下经皮肺穿刺活检术已被广泛应用于临床，成为肺部疑难疾病诊断和鉴别诊断的重要手段[2,3]，CT引导下经皮肺穿刺活检术为有创性检查，穿刺存在一定的风险和并发症，做好穿刺的术前、术中及术后护理能够减少穿刺的并发症，提供穿刺的成功率。本文回顾性总结2015年1～7月收治的384例经皮肺穿刺活检患者的术前、术中及术后护理，对减少并发症，提供穿刺成功率的意义。

1资料与方法

1.1一般资料本组患者384例，男242例，女142例；年龄19～81岁，平均年龄(60.2±2.6)岁。穿刺靶病灶位于右肺上叶者89例、右中肺21例、右肺下叶88例、右胸壁1例、左上肺91例、左下肺68例、前纵隔11例、后纵隔2例、左肺门2例、胸壁4例。穿刺前均行胸部CT扫描，其中强化扫描264例。11位患者行二次穿刺。

1.2设备及穿刺层面依据病变部位，嘱患者选择适当体位并放置体表定位栏栅，采用大孔径多层螺旋CT(西门子公司SOMATOM Seusation Open 40 CT),选用Biopsy扫描模式：3.0 mm层厚的螺旋扫描，管电压采用100 kV或80 kV,管电流采用Care dose 4D,根据不同组织器官的密度和厚度，自动监测调整。行CT薄层扫描用于规划进针角度和深度(以病变最大层面、最短路径，并避开血管、骨骼及叶间裂为宜)。重要脏器可以分步进针，到达病灶部位后，采用共轴自动活检枪(美国Medical Device Technologies公司生产的同轴引导活检针和Pro-Mag活检针)，切割针从不同方向取材3～5次, 对怀疑感染的病灶,至少应取 1 条标本送细菌学分析,最后再拔针。

1.3术前护理(1)术前准备:查看患者近3 d的血常规及出凝血时间等，根据患者身体状况进行术前评估，此手术为有创性检查，故术前应履行告知义务。操作前协助操作医师完备整理术前工作(手术协议书、血常规、操作器械、无菌包以及急救药品、心电监护仪等)，并协助医生完成术前“知情同意书”的签字。(2)心理护理：穿刺之前护理人员应对患者及家属进行心理沟通与护理，穿刺手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的情况，在穿刺之前护士应为患者讲解肺穿刺的目的和意义，让患者简单了解肺穿刺的操作过程，告知患者如何配合手术，让患者有充分的心理准备，取得患者的理解与配合，保证肺穿刺活检的顺利进行[4]。(3)指导患者的呼吸训练：术前指导患者进行保持体位的练习及对患者进行屏气训练，我们采用平静呼吸后屏气, 屏气时间尽量在10 s以上，每次吸气程度一致,以利于体表定位[5]。

1.4术中护理根据患者肺部病变位置选择不同体位，选择体位后患者先进行CT平扫，确定穿刺体位后，将穿刺部位充分暴露，告知患者全身放松保持平静呼吸。穿刺前观察患者呼吸情况，确保患者体位固定。术中观察患者是否有呼吸急促、咳嗽紧张等症状，经CT扫描定位后，将标记贴于病灶层面皮肤，通过扫描图像确定穿刺的最佳层面，在电脑上用测量工具测量出进针的方向角度和深度，对皮肤进行常规消毒、戴无菌手套、铺洞巾、将2%的利多卡因稀释成1% 5 ml局部麻醉。按照预测好的进针角度及深度进行穿刺，穿刺针到达病灶部位后，采用共轴自动活检枪，从病变的不同方向取材3～5次,对怀疑感染的病灶,至少应取1条标本送细菌学分析,最后再拔针。全部病例穿刺取材均用10%甲醛固定,做细胞和病理组织学检查，部分病例加做免疫组织化学检查。操作中医师注意严格无菌操作，密切观察患者一般生命体征，重症患者需进行心电监护，发现情况异常后立即停止相关操作并做对症处理及观察，重者急救处理的同时联系急诊，局部平扫复查观察有无并发症发生。术中观察患者是否有呼吸急促、咳嗽紧张等症状，在整个穿刺过程应严格执行无菌技术操作，并常规准备氧气、吸引器、急救车、抢救药物和胸腔排气物品等。

1.5术后护理(1)休息:穿刺后24 h内避免剧烈咳嗽，以免增加胸腔压力引起气胸；护士应协助家属为患者整理衣物，注意患者的保暖，应避免患者受凉，穿刺后患者不宜做剧烈运动，术后患者应多饮水，禁止饮酒及忌食辛辣油腻等刺激性食物。(2)密切观察患者生命体征:术后注意观察患者体温、脉搏、呼吸、血压的变化。随时询问观察患者有无胸闷、憋气、胸痛等症状，观察患者有何不良反应，注意倾听患者的主诉，若患者出现出血性休克的征象如：面色苍白、恶心呕吐、四肢湿冷、血压下降、心律加快等，护士应立即通知穿刺医生采取相应的诊疗措施并协助医生作必要的检查。如痰中带血或少量咯血，一般1～4 d后自行消失，必要时给予止血药治疗，嘱患者以温冷无刺激性饮食为宜，保持呼吸道通畅。

2结果

2.1穿刺成功率、阳性率及并发症发生情况384例患者中，1例胸膜囊性肿物没有取得病理组织，穿刺成功率99.9%(383/384)。338例由手术病理证实或临床观察随访证实，穿刺阳性率达95.2%(322/338)。317例肺内肿块穿刺病理分析显示其准确性与大小有关。并发气胸12例(3.4%)，为少量无需穿刺或闭式引流，痰中带血46例(12.0%)，胸部轻微疼痛13例(3.4%)，未做特殊处理，大量气胸3例(0.8%)，均回病房进行胸腔闭式引流治疗，3～8 d后拔管。

2.2穿刺术后病理情况腺癌、鳞癌和淋巴瘤术后病理情况。见图1～3。

图1 腺癌:瘤细胞排列呈不规则腺腔样浸润性生长,细胞异型性明显图2 鳞状细胞癌:瘤细胞呈巢团分布,可见细胞内角化及角化珠形成,细胞形态不规则,胞浆丰富嗜酸,核异型性明显,并可见病理性核分裂象图3 淋巴瘤:小到中等大小的淋巴细胞样细胞呈弥漫分布,正常淋巴组织结构消失

3讨论

为提高CT 引导下肺穿刺活检的成功率，降低穿刺并发症的发生率，不仅要求手术医生拥有熟练的穿刺技术，还要求配合穿刺的护士掌握熟练的护理技能，具有丰富扎实的临床经验，这样才能做好穿刺术后的病情观察及发现问题及时处理。娴熟的操作技术正确的进针穿刺操作可以最大程度减少并发症的发生。我科穿刺医生需具备丰富临床经验，经过专业的培训方可担任，患者及患者家属的高度配合可提高穿刺正确率，穿刺阳性率高达95.2%，与文献报道[6,7]一致，具有针对性的临床护理可以降低并发症的发生率[8]。护理人员对患者术前、术中及术后心理和生理的有效护理，可以减少或避免并发的发生[9]，护士通过严密监测患者穿刺后的生命体征，能够及时发现穿刺并发症的先兆，做好及时处理，从而最大程度的减轻患者的痛苦，提高穿刺活检的成功率，降低穿刺并发症的发生，保证和提高治疗效果。

3.1患者的体位根据病变部位尽量使患者采取平卧位或俯卧位，这两种体位能够增加患者的稳定性，有利于穿刺的顺利进行。

3.2穿刺点及路径的选择应避开肋骨，尽量选择距病灶最近位置。应兼顾最短距离，尽量避开血管神经、叶间裂、肺大泡等组织，避开坏死组织。

3.3穿刺角度及穿刺针的选择病变部位经CT定位后，在CT显示屏上测量进针角度和深度，尽量垂直水平进针，避免多次进针，进针次数与并发症呈正相关，避免不必要的多次进针,减少胸膜的损伤,降低气胸发生[10]。我科通常采用18 G穿刺针，穿刺针越细对组织损伤越小。

3.4术前呼吸训练肺下叶病变受呼吸影响较大，术前应指导患者反复进行平静呼吸状态下的屏气练习。

3.5扫描序列的选择通常采用Biopsy扫描模式：3.0 mm层厚的螺旋扫描，管电压采用100 kV或80 kV,管电流采用Care dose 4D,根据不同组织器官的密度和厚度，自动监测调整。这种扫描模式可减少伪影，尤其对于较小的病灶，并可降低并发症。

3.6术前完善相关检查术前患者需提供3 d内的血常规、出凝血时间的化验单及必须完善胸部增强CT 扫描,明确病灶与周围组织的关系,了解病灶内部结构,有利于确定穿刺点及穿刺路径[11]。

3.7术中麻醉充分麻醉可降低患者痛感，使患者更配合，有助于提高穿刺成功率，降低穿刺的并发症。

3.8进针与拔针进针要果断迅速，拔针要平稳，拔针时应使肺组织有充分时间回缩，封闭针道，也可以用0.9%氯化钠溶液或稀释后的利多卡因，边退针边封闭针道，可以有效预防气胸的发生。

3.9并发症的处理及预防(1)气胸:气胸是经皮肺穿刺活检术最常见的并发症[12]，在术后24 h内，尤其是1 h内应严密观察患者的生命体症、呼吸频率，有无胸闷、胸痛、气促等症状。如确诊为气胸，可给予低流量氧气吸入，对少量气胸者，嘱其绝对卧床休息，不必处理可自行吸收。对于中等量以上，协助医师胸腔穿刺抽气，严重者请胸科医生会诊，此同于时立即通知急诊室做好抢救准备，置管引流等。(2)咯血:出血也是经皮肺穿刺活检术较常见的并发症，一般情况下患者会出现少量出血，在CT下可观察到穿刺点周围有片状阴影，出血量稍大时一般会表现为痰中带血或少量小口咯血，偶见大咯血及胸腔内出血。患者出现痰中带血一般无需药物治疗，1～3 d后症状可自行消失，小口咯血者可遵医嘱给予止血药物(口服云南白药胶囊)治疗，并做好患者的心理护理。大咯血较为少见，一般与凝血机制差、病变部位血管丰富、较大的血管与支气管相通有关[13]。因此，穿刺术后应严密监测患者的生命体征，观察患者有无活动性出血的发生，一旦发现患者出现大咯血，应迅速通知医生，并立即做好以下措施:①保持患者呼吸道通畅，将患者置于平卧位或头低脚高位，血块容易使咳出，将患者头偏向一侧，防止窒息，同时用吸引法清理口腔和鼻腔，少量者可以让患者咯出，给予中流量氧气吸入。②立即为患者置留置针，建立静脉液路，遵医嘱给予止血药物。③做好心理安慰，消除患者恐惧、紧张等不良情绪，必要时遵医嘱给予小剂量镇静剂。④监测患者的生命体征，严密观察患者的神志情况、注意患者呼吸及心率、血压的变化。⑤立即通知急诊做好抢救准备，若情况允许尽可能将患者转至急诊进行救治。(3)术后疼痛：穿刺术后患者可能出现局部胸痛，多由穿刺过程中穿刺针刺激胸膜或肋间神经所致。术后患者常诉穿刺部位疼痛，护士应向患者解释引起疼痛的原因是由血管神经迷走反应所致，安慰患者，观察患者生命体征，一般数分钟可自行缓解。如加重可给氧和适量阿托品。

CT引导下经皮肺穿刺活检术主要适用于痰细胞学、纤维支气管镜无法确定性质的肺部结节或肿块性病变和久治不愈的肺部病变[14]，是一种微创性检查，具有操作简便、安全可靠、成功率高、病理诊断阳性率高、并发症少等优点[15]，穿刺所取组织能够确定病变的性质及组织学类型，甚至基因水平检测，病理学结果不仅可以定性诊断，进行病理学分类，更重要的是可以指导临床治疗，为进一步治疗提供可靠依据。

参考文献

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4刘炽华,李美璐CT引导下经皮穿刺肺活检术的护理.全科护理，2014，7：1889-1890.

5李文良，陈坤前，李发旺.CT引导皮肺穿刺活检并发症的预防.中国医药指南，2009，7：28-29.

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7顾峰,赵秀平,朱萍,等.CT引导下胸部病变穿刺活检的临床价值.现代中西医结合杂志,2011,12:74-75.

8顾虹,顾生贵.CT引导下经皮肺穿刺活检术联合同轴针吸临床应用及并发症护理. 齐鲁护理杂志,2010,16:53-55.

9徐金静,杨爱春,盛娟.CT引导下肺穿刺活检并发症的临床观察及护理.中国老年保健医学,2010,8:90-92.

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