流行性出血热连续性肾脏替代治疗及血液透析疗效观察

范敏杨庆霞金丽红



流行性出血热连续性肾脏替代治疗及血液透析疗效观察

范敏①杨庆霞①金丽红①

【摘要】目的：比较连续性肾脏替代治疗（CRRT）与血液透析（HD）治疗流行性出血热的疗效。方法：72例流行性出血热患者按照随机数字表法分为治疗组（n=38）和对照组（n=34）。治疗组给予连续性肾脏替代治疗（CRRT），对照组给予血液透析（HD）治疗，比较两组的疗效。结果：治疗组肌酐、尿素氮、住院天数、并发心力衰竭人数与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：连续性肾脏替代治疗治疗流行性出血热安全，并发症少，缩短了住院时间，值得临床推广应用。

【关键词】流行性出血热； 连续性肾脏替代治疗； 血液透析； 心力衰竭； 肌酐； 尿素氮

①江西省抚州市第一人民医院 江西 抚州 344000

First-author’s address：The First People’s Hospital of Fuzhou，Fuzhou 344000，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.008

流行性出血热是以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病，有多种传播途径，以青壮年工人和农民发病较高，主要病理变化以全身广泛性小动、静脉及毛细血管内皮细胞水肿、变性及坏死和肾脏的病变最显著，肾功能损害严重的患者往往需要接受血液透析治疗，危重患者死亡率高。通过血液透析可降低流行性出血热患者死亡率，常规血液透析治疗风险大，选择更为安全而有效血液净化治疗技术值得广大医务工作者探讨。随着血液净化技术的发展，如今连续性肾脏替代治疗（CRRT）作为一种持续、缓慢清除水分和毒素的血液净化技术，逐渐被大家认同与重视，因为CRRT持续、缓慢的脱水，所以血液动力学稳定，低血压的发生率低，故不易造成肾脏缺血，可以减少肾脏的缺血再灌注，而且CRRT能够通过有效清除循环中的炎性介质，清除血液中的内毒素，清除机体不能排出的代谢产物，通过清除组织的多余水分，从而减轻水肿，故能够达到改善机体组织的氧供以及调节电解质、水分、酸碱平衡［1］，稳定内环境，对肾功能的恢复以及机体的其他脏器都有很好的保护作用，已广泛地应用于重症急性肾功能衰竭以及其他危重疾病的抢救，是治疗多脏器功能障碍综合征的一个较好的选择［2］，在多学科中发挥着良好的疗效，为一种安全、有效的治疗手段。由于连续性肾脏替代治疗由于有血流动力学稳定、可清除炎性介质等优点，因此也常作为重症急性肾功能衰竭的首选治疗［3］。为此将2002-2013年本院收治的72例流行性出血热住院患者按照随机数字表法分为治疗组与对照组，分别给予连续性肾脏替代治疗与血液透析两种血液净化治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2002-2013年本院收治的流行性出血热住院患者72例，按照随机数字表法将其分为治疗组38例，其中男29例，女9例，平均年龄（49.5±3.9）岁，给予连续性肾脏替代治疗（CRRT）；对照组患者34例，其中男28例，女6例，平均年龄（48.6±4.1）岁，给予血液透析治疗（HD）。入组标准：（1）流行病学史：发病季节、疫区接触史；（2）临床表现：发热、少尿或无尿、热退症状加重；（3）辅助检查：白细胞升高、血小板减少、异型淋巴细胞、肾功能损害、流行性出血热IgM抗体阳性、蛋白尿、管型尿。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 为了减少管路和滤器的堵塞，两组患者均使用低分子肝素钙3000 U抗凝，治疗组给予连续性肾脏替代治疗（CRRT），采用德国贝朗Diapact CRRT血滤机，以连续性静脉-静脉血液净化滤过模式，通过颈内静脉或股静脉穿刺留置单针双腔的导管建立体外血液循环通路，体外依靠血泵的驱动进行血液循环，选择血流量180～230 mL/min，每次治疗持续时间为22～36 h，CRRT常用的置换液种类有醋酸盐、乳酸盐、碳酸氢盐，其中以碳酸氢盐使用最多，连续性肾脏替代治疗要求置换液中的电解质浓度接近于人体生理浓度，许多患者需按实际情况随时调整置换液配方，通过借鉴同行经验，制作了带有自动计算功能的设计工作表，通过工作表可以计算出置换液相关电解质的浓度，减少了工作强度。对照组患者给予普通血液透析（HD）治疗。两组患者均依据病情给予抗病毒、利尿、预防感染、防治并发症、对症等治疗。

1.3 观察指标 血液净化时每30分钟监测患者生命体征（体温、血压、脉搏、呼吸），严格记录24 h出入量，记录血液净化治疗前后的体重，每天监测患者肾功能、肝功能、心肌酶谱、血常规、血电解质、血气分析、大便潜血、凝血功能1～2次，主要观察并记录两组患者肌酐、尿素氮、住院天数及并发症（肺水肿、出血、脑水肿）等，不良反应以观察血液净化患者的堵管、出血、过敏、感染等症状和体征。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各治疗时间点肌酐、尿素氮比较 治疗组与对照组治疗各时间点（第2～5天）肌酐、尿素氮水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组各治疗时间点肌酐和尿素氮比较

2.2 住院天数 治疗组住院天数为（22.3±5.2）d，对照组组为（25.8±6.7）d，两组比较差异有统计学意义（t=2.48，P＜0.05）。

2.3 并发症 治疗组并发心力衰竭1例，对照组7例，两组比较差异有统计学意义（ X2=4.18，P＜0.05）；其他并发症，治疗组鼻出血1例，大便潜血阳性4例，肺部感染1例，对照组颅内出血2例，大便潜血5例，肺部感染4例，电解质紊乱1例，除对照组1例因颅内出血和1例肺部感染死亡外其余患者均予相应治疗好转，两组其他并发症发生率比较，差异无统计学意义（ X2=3.64，P＞0.05）。治疗组和对照组患者均未出现危及生命的消化道出血。

2.4 不良反应 治疗组和对照组患者共计头晕12例、口干8例、皮肤瘙痒1例、乏力4例、睡眠障碍1例等不影响治疗，未见穿刺处感染，未出现堵管，未见严重过敏反应。

3 讨论

流行性出血热又称肾综合征出血热，是由汉坦病毒引起。汉坦病毒为泛嗜性感染，可引起多器官损害，流行性出血热主要病理变化是全身小血管广泛性损害及肾脏病变，临床表现为发热、三红、三痛、呕吐、腹痛、休克、少尿甚至无尿、组织水肿、脏器出血，可以用“不吃不喝反见胖、热退反遭殃”来形容，典型病例有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期，我国为高发区，一年四季均可发病，有明显高峰季节，患者可并发腔道出血、颅内出血、肺水肿、肺出血、感染、心肌炎、肝损害、肾破裂等，严重患者可导致死亡，肾综合征出血热是一种可以对生命健康造成严重威胁的常见急性传染病，应该尽早诊断、使患者能够早期、就近接受综合治疗，早期治疗及选择合适、有效的治疗措施可以降低死亡率，流行性出血热治疗以综合疗法为主，根据临床分期给予相应治疗，重症患者少尿期需要血液透析治疗。本研究治疗肾综合征出血热血液净化治疗适应证：（1）无尿超过24 h或少尿超过4 d以上；（2）血生化提示明显的氮质血症，血尿素氮值高于28.56 mmol/L或每日血尿素氮值升高大于7.14 mmol/L；（3）有严重尿毒症症状者、高分解状态；（4）高血钾症，通过内科治疗血钾降低不明显，血清钾高于6 mmol/L，心电图检查提示有T波高尖的高血钾表现；（5）肺水肿［4］。肾综合征出血热病毒侵入人体后，有汉坦病毒的直接损伤，还有病毒入侵引起机体一系列免疫反应：患者特异性IgE抗体升高，存在Ⅰ型变态反应；患者血清补体下降，肾小球基底膜、肾小管及肾间质都被发现有免疫复合物沉积，存在Ⅲ型变态反应；患者免疫细胞和免疫因子在病理损伤中起着主导作用，其中肿瘤坏死因子在流行性出血热病程中尤其发挥重要作用［5］，患者急性期外周血CD8+细胞明显升高，抑制性T细胞功能低下，细胞毒T淋巴细胞明显升高，细胞毒T淋巴细胞能够诱导细胞凋亡和杀死表面带有抗原的靶细胞，病毒入侵机体导致存在多型变态反应，能诱发机体的免疫细胞（如巨噬细胞和T细胞等）释放各种炎性细胞因子和生物递质，从而引起肾综合征出血热症状及肾组织等损害，如白介素和肿瘤坏死因子能引起发热，一定量的肿瘤坏死因子能引起休克和多脏器功能衰竭，血浆内皮素升高能减少肾血流量及肾滤过率等［6］，从而加重肾功能衰竭的进展。连续性肾脏替代治疗是一种连续性的体外血液净化疗法，能够替代肾小球和肾小管功能，它能够通过灌流、超滤、吸附等一些新技术，在调节电解质、水分及酸碱平衡的同时，通过清除机体各种蓄积的代谢产物、毒素、炎性介质等，达到维持内环境的稳定，其工作原理基础是以部分吸附清除和对流、弥散为主，其中肌酐、尿酸等一些小分子物质主要通过弥散清除方式效果好［7］，吸附作用就是将溶质吸附到血液净化仪滤器膜的表面，本院采用从德国生产的合成膜原材料，因为它是采用高度疏水材料构成，故对蛋白吸附清除能力比较强，特别是对一些带有电荷的多肽、毒素、白细胞介素及肿瘤坏死因子等吸附清除效果好，清除血液中过高的炎性介质，如白细胞介素、肿瘤坏死因子、补体片段、心肌抑制因子等，通过对炎性介质及细胞因子的吸附清除，从而对机体系统性炎症反应综合征产生有益的作用，可以避免补体系统激活，改善机体过度的炎症反应，对防止单器官功能衰竭进展为多器官功能衰竭，提高抢救成功率有重要意义［8］。连续性肾脏替代治疗根据原发病治疗需要及时补充置换液，通过超滤作用从而降低血中肌酐、尿素氮等的浓度以及调节机体电解质、水、酸碱平衡，临床上广泛用于危重患者如急性肾衰竭等的急救，连续性肾脏替代治疗与血液透析比较：溶质清除率高，能够清除中小分子物质；通过清除机体产生细胞因子等炎症介质达到调节炎症反应的目的；由于血流动力学稳定，血容量波动小，因此对心血管系统不良影响比较小；并且补充液体以及胃肠外营养可以不受限制；对维持电解质、水、酸碱平衡，连续性肾脏替代治疗至少维持8 h以上，液体置换总量达到每天16～24 L，连续性肾脏替代治疗可以保证患者夜间足够休息时间，对病情恢复有利，同时减少护理量，连续性肾脏替代治疗要及时清除净化仪滤器内的凝血，增加滤器对流及吸附的效能［9］。连续性肾脏替代治疗（CRRT）在抢救危重患者的ARF或多器官功能衰竭的治疗中得到了广泛的应用，黄勤英等［10］观察连续性血液净化治疗脓毒血症合并急性肾损伤取得较好疗效，孟晓燕等［11］采用连续性血液净化治疗心脏术后急性肾损伤疗效良好。研究表明CRRT治疗重症急性肾功能衰竭（ARF），肌酐、尿素氮等清除率高，能够有效保持患者血液动力学稳定，有利于清除机体炎性介质、细胞因子及营养支持，改善重症ARF预后［12］。少尿期是肾综合征出血热发展的极期，因为少尿甚至无尿，导致机体代谢产物的蓄积，导致患者内环境的严重紊乱，肾综合征出血热患者易发生各种危及生命的并发症，如心力衰竭、肺水肿、消化道出血、颅内出血、急性呼吸窘迫综合征等并发症，因此死亡多发生在少尿期。研究表明对符合血液净化治疗条件特别是存在高分解代谢、超容量负荷及血液动力学状态不稳定的重症急性肾功能衰竭患者应该首选连续性肾脏替代治疗［13］。由于连续性肾脏替代治疗的优点，本研究提示连续性肾脏替代治疗（CRRT）对流行性出血热治疗时同样更具优势，治疗组血清肌酐和尿素氮降低程度、住院天数与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。血液透析是血液通过透析器半透膜与透析液溶质之间交换的过程，血液透析优点是治疗时间短，肌酐、尿素氮清除率高，但易有症状性低血压等心血管功能不稳定，由于反复低血压减少肾血流量故可能加重肾功能的损害，从而延长AFR患者的恢复时间。血液透析时间短，一般是2～4 h，效果不显著。肾综合征出血热患者人群分布以农民或工人为主，由于这类患者家庭经济情况较差，对疾病认识不足，因此患者焦虑、紧张、恐惧、思想压力大、负担重，这些不良情绪也影响了治疗效果。在临床工作中，要注意充分化解患者这些负面情绪，通过与患者及家属进行诚恳的沟通交谈，及时向患者及家属讲解关于肾综合征出血热的知识，尽量做到通俗易懂，说明连续性肾脏替代治疗以及血液透析治疗的目的及重要性，让患者及家属能够明白只有接受血液净化治疗才能更好地治疗肾综合征出血热，从而使患者能够安全度过少尿期，缩短病程，让患者能够建立起战胜病魔的信心，帮助患者消除焦虑、恐惧等不良情绪，使患者能够积极配合血液净化治疗。连续性肾脏替代治疗要做好体液的管理，应用加热器给置换液及管路加温，准确记录出入量，注意不仅要防止患者因容量负荷过多导致发生心力衰竭、肺水肿等，同时要避免因超滤液体过多导致低血压的发生，因为肾综合征出血热患者接受血液净化治疗时体液出入量较大，所以需要定时监测血电解质、酸碱，根据监测结果必要时调整置换液的配方比例，从而达到维持电解质、水及酸碱平衡的目的［14］，保持内环境的稳定。在临床工作CRRT时，肾综合征出血热患者需要根据生化监测情况及时调整血液净化仪置换液配方比例，通常采用人工计算置换液电解质浓度的方法比较繁琐，借鉴同行经验，可以利用Excel工作表的计算功能科学制作出带自动计算功能的工作表，从而只需输入药物的剂量，既可精确计算出置换液相关电解质的浓度［15］，同时又可减轻工作负担。抗凝药物可以减少管路和滤器中血细胞粘附，减少管路和滤器堵塞，抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整［16］，本研究在血液透析和连续性肾脏替代治疗中采用了低分子肝素钙抗凝，使用低分子肝素钙无明显加重出血倾向，可减少血液透析时堵管、心力衰竭、休克机会［17］。两组患者通过连续性肾脏替代治疗或血液透析治疗，血清肌酐值、尿素氮值均明显降低，但是连续性肾脏替代治疗肾综合征出血热血清肌酐值、尿素氮值下降较血液透析治疗差异均有统计学意义（P＜0.05），使肾综合征出血热患者住院天数缩短，减少院内感染机会，心力衰竭并发症少，未出现死亡病例。所以连续性肾脏替代治疗流行性出血热值得临床应用。而且CRRT机可以移动，从而减少搬动患者，但高昂的价格可能会成为CRRT的一个不利因素，故要耐心做好与患者家属的沟通、解释工作。本研究提供的样本数量没有足够多，大量的病例的治疗还须以后临床的进一步观察与研究。

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Contrast Study on Effects of CRRT Versus HD on Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome

FAN Min，YANG Qing-xia，JIN Li-hong.//Medical Innovation of China，2016，13（12）：028-031

【Abstract】Objective：To investigate the therapeutic efficacies of continuous renal replacement therapy （CRRT） and haemodialysis（HD） on hemorrhagic fever with renal syndrome.Method：Seventy-two hemorrhagic fever with renal syndrome were randomly divided into two groups，38 patients in the treatment group were administrated with CRRT，34 patients in the control group were treated with HD，the effects of two groups were compared.Rusult：The creatinine，blood urea nitrogen，average hospital stay and the scrnm level of heart failure were statistical difference between two groups（P＜0.05）.Conclusion：Hemorrhagic fever with renal syndrome treated with CRRT is safty，lower scrnm level and shorter hospital stay，it is worthy to be popularized in clinic.

【Key words】Hemorrhagic fever with renal syndrome； Continuous renal replacement therapy；Haemodialysis； Heart failure； Creatinine； Blood urea nitrogen

通信作者：范敏

收稿日期：（2015-12-04） （本文编辑：程旭然）