NT-proBNP在小儿病毒性心肌炎诊断和心功能评估中的应用

李舟文



NT-proBNP在小儿病毒性心肌炎诊断和心功能评估中的应用

李舟文★

［摘要］目的检测血浆B型钠尿肽前体（precursor of B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）在小儿病毒性心肌炎患者中的浓度水平，探讨将其作为评价小儿病毒性心肌炎诊断及心功能状态的价值。方法门诊及住院病毒性心肌炎患儿68例，对照组109例。运用电化学发光免疫技术测定NT-proBNP浓度，超声心动图检测左心室射血分数（left ventricular ejection fravtion，LVEF）及左室缩短分数（left ventricular fraction of shortening，LVFS），根据改良ROSS评分对患儿心肌炎进行心功能分级。结果病毒性心肌炎组NT-proBNP水平（2 870±492 pg/mL）明显高于对照组（156±45 pg/mL），两组之间差异有统计学意义（P＜0.01），血浆NT-proBNP水平与LVFS、LVEF呈负相关，血浆NT-proBNP水平与心衰严重程度呈正相关。结论血浆NT-proBNP水平可以反映病毒性心肌炎患儿左室功能不全的情况，可协助病毒性心肌炎的诊断，可用于该类患儿心功能的评估。

［关键词］B型钠尿肽前体；小儿病毒性心肌炎；诊断；心功能评估

★通讯作者：李舟文，E-mail：lightframe2005@126.com

病毒性心肌炎是儿科临床常见心脏疾病，目前常用的生化检测指标包括肌酸激酶同工酶，肌钙蛋白I等［1］。B型钠尿肽（brain natriuretic peptide，BNP）是近年发现的一个非常重要的心脏激素，由心室肌细胞分泌的脑钠肽前体（precursor of brain natriuretic peptide，proBNP）降解形成。proBNP的降解也产生无活性的代谢产物B型钠尿肽前体（precursor of B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）。NT-proBNP是近年来研究较多的反映心脏功能的指标［2］。本文主要讨论NT-proBNP与小儿病毒性心肌炎的相关性及其与心功能分级的关系。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集广东省梅州市人民医院2013年8月至2015年3月门诊及住院病毒性心肌炎患儿共68例，男39例，女29例。年龄2～12岁，平均年龄6.5岁。所有患儿需做胸部CT、心电图、心脏彩超检查。诊断均符合1999年9月昆明全国小儿心血管病学术会议修订的小儿病毒性心肌炎诊断标准［3］。同时根据改良ROSS评分对患儿心肌炎进行心功能分级［4］：0～2分为无心衰，3～6分为轻度心衰，7～9分为中度心衰，10～12分为重度心衰。对照组109例均为同期来医院门诊健康查体的正常儿童，排除病毒感染和心脏病史，男59例，女50例，年龄2～12岁，平均年龄7岁。两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1标本收集与处理

入院2 h内外周静脉采血，注入普通的真空采血管中，放置，摇匀，立即低温离心（3 000 rpm/ min）10 min，取血浆分装，-20℃保存，2 h内测定NT-proBNP浓度。NT-proBNP浓度采用法国梅里埃试剂盒，运用电化学发光免疫技术在梅里埃全自动免疫荧光分析仪上测定。测定线性范围20～25 000 pg/mL（2.4～3 000 pmol/L）。

1.2.2超声心动图检查

超声心动图是检测心功能及心室负荷的指标，于入院后24 h内进行超声心动图检查，检测仪器采用飞利浦公司的Sonos5500超声诊断仪，2.5 MHz探头进行检查。参照美国心脏病协会（the American Heart Association，AHA）推荐方法，取心尖四腔心切面，用改良的Simpson单平面法计算左心室射血分数（left ventricular ejection fravtion，LVEF）及左室缩短分数（left ventricular fraction of shortening，LVFS）。所有数据均连续测量4个心动周期取平均值。

1.2.3统计学分析

运用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，对各组数据先进行正态分布检验，非正态分布数据分析采用非参数统计方法。两组间比较用Mann-Whitney-U检验，相关分析用Spearman相关分析。

2　结果

2.1对照NT-proBNP水平

109例正常对照儿童，NT-proBNP呈偏态分布，分布范围为43.2～316.6 pg/mL，97.5%上限为211.2 pg/mL，3例正常对照儿童NT-proBNP超过211.2 pg/mL，其特异性为97.3%。病毒性心肌炎患儿组血浆NT-proBNP呈偏态分布，分布范围为176～11 059 pg/mL，97.5%上限为8 795 pg/mL，1例患儿NT-proBNP低于211.2 pg/mL，其敏感性为98.5%。病毒性心肌炎组NT-proBNP水平明显高于对照组，两组之间差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2血浆NT-proBNP水平与超声心动图心功能指标的关系比较

血浆NT-proBNP水平与左室心功能指标的关系发现，随着患儿病情的好转，LVEF与LVFS逐渐升高，心功能逐渐恢复，NT-proBNP水平逐渐下降，进行相关性分析显示，血浆NT-proBNP水平与LVFS呈负相关（r=-0.61，P=0.008），与LVEF亦呈负相关（r=-0.67，P=0.007），且衰竭程度越高，LVEF越低，NT-proBNP升高越为显著，结果见表1。NT-proBNP联合心脏超声检查指标，如LVEF、LVFS，可提高对小儿病毒性心肌炎发生心功能衰竭诊断的敏感性及特异性，对小儿病毒性心肌炎心衰的诊断意义重大。

2.3血浆NT-proBNP与心功能分级的关系

根据改良ROSS评分标准，不同心功能衰竭级别组间NT-proBNP均存在明显差异（P＜0.05），且随着心衰级别的升高，NT-proBNP值逐级升高。血浆NT-proBNP水平重度心衰组高于中度心衰组，中度心衰组高于轻度心衰组，轻度心衰组高于无心衰组，无心衰组与正常对照组间差异无统计学意义（P＞0.05）。相关性分析显示，NT-proBNP与心功能ROSS评分级别呈正相关，结果见表2。表明血浆NT-proBNP浓度变化，能够实时地反应心功能情况，适用于临床及时、准确的评估小儿病毒性心肌炎心脏功能。

表1　血浆NT-proBNP浓度水平及超声心动图指标比较（±s）Table 1　Comparison of the concentration levels and echocardiographic indexes of plasma NT-proBNP±s）

表1　血浆NT-proBNP浓度水平及超声心动图指标比较（±s）Table 1　Comparison of the concentration levels and echocardiographic indexes of plasma NT-proBNP±s）

*与对照组比较，P＜0.05

组别心肌炎组对照组例数68 109年龄（岁）6.5±4 7±3 LVEF（%）36±15*53±12 LVFS（%）22±9*42±7 NT-proBNP（pg/mL）2870±492*156±45

表2　心功能不同的各组NT-proBNP水平比较Table 2　Comparison of NT-proBNP levels in groups with different cardiac functions

3　讨论

proBNP是由心室合成和分泌的神经内分泌激素，是因心脏疾病使心肌收缩乏力，或心腔负荷过重导致心壁被拉伸时由心脏释放到血液中的化学物质。proBNP从心脏释放到血液中就会分割为NT-proBNP和BNP。NT-proBNP在生物学上不活跃，半衰期为60～120 min，可追踪的时间多达24 h。由于半衰期长，因此NT-proBNP的稳定性为相应的检测提供了更高的灵敏度，能追溯更长的时间保持不变，可对其进行长时间跟踪，并且使用简便高效，且不受体位和运动的影响，在判断心功能方面优于BNP［5］，有利于临床医生准确发现早期的和轻度的心力衰竭。

NT-proBNP的正常参考值目前国内外仍不统一。曾祥林等［6］的研究认为心衰组、无心衰组及对照组血浆NT-proBNP水平差异有统计学意义（χ2= 140.053，P=0.000），心衰组高于无心衰组及对照组（Z=-10.275，-10.725，P均=0.000），无心衰组与对照组比较差异无统计学意义（Z=-1.120，P＞0.05）。本研究心肌炎组患儿NT-proBNP水平显著高于健康对照组，与改良ROSS评分具有良好的相关性［7］，根据改良ROSS评分，将心衰组分为轻、中、重度心衰3组，比较血浆NT-proBNP水平差异。心衰患儿血浆NT-proBNP水平明显高于无心衰患儿及健康儿童，血浆NT-proBNP水平可以反映小儿心衰的严重程度，对小儿心衰的临床诊断具有价值，与上述文献报道相符。因此，NT-proBNP可作为判断心脏功能不全严重程度及心肌损害程度的标志物。

病毒性心肌炎是指由于病毒侵犯心脏引起的心肌细胞炎性病变，炎症可累及心脏间质组织、血管成分及心包，是儿科临床常见疾病，其发病率近年来呈快速上升趋势。小儿病毒性心肌炎临床表现轻重相差较大，重症者主要表现为严重心律失常、不同程度的心功能减退、心源性休克，甚至猝死，对患儿生命危害甚大。年龄越小，病情越重，婴幼儿死亡率最高，多数患儿是在过去没有心脏病的情况下，急性或较急发病，有的是偶然发现的。目前已证实能引起心肌炎的病毒有多种，其中以微小RNA病毒对心肌有亲嗜性，特别是柯萨奇B组病毒是最常见和最重要的病原，国内外近年调查认为柯萨奇病毒B3、B4型引起的心肌炎最多见，其次为轮状病毒。小儿病毒性心肌炎的治疗没有特效药，临床上多采用对症综合治疗方案，包括中西医结合抗病毒治疗［8］，保护心肌，营养心肌，免疫调节。桂俊［9］的研究表明黄芪通过上调A20的表达，抑制NF-κB信号通路的活化，导致大量致病性炎症因子的下降和炎性细胞浸润的减少，减轻心肌组织的炎症病理损伤，从而使疾病病症得到改善。

小儿病毒性心肌炎的治疗虽然取得了较大进展，但目前缺乏统一有效的治疗方案，疗效差别较明显，早诊断早治疗有利于病情控制，减少并发症，降低患者急危重症风险。目前临床小儿病毒性心肌炎的诊断标准仍缺乏特异的诊断指标［10］，主要靠临床综合分析，但其临床操作性较差，起病时多难符合其标准，等待符合心肌炎的诊断时再做治疗往往会延误病情，找到一种非常特异的检测指标是我们研究的方向。本研究以病毒性心肌炎患儿为研究对象，评估NT-proBNP在小儿病毒性心肌炎患者中的诊断及心功能评估中的价值。研究发现，有2例（5.56%）具有左室功能不全的病毒性心肌炎患儿其血浆NT-proBNP水平处于正常范围，所以NT-proBNP不能作为心肌炎患儿存在持久左室功能不全的最灵敏诊断指标［11］。超声心动图是目前检测心功能最安全、无创、有效的方法，但是它成本昂贵，需要专业人员操作，使用受到限制。临床儿科医生急需一种更简单、方便、快捷的检测方法来评价心功能。而NT-proBNP正是这样一个指标，随着心功能的下降而升高，客观准确，简单易行［12］。研究中我们比较了血浆NT-proBNP水平和左室心功能指标的关系发现，血浆NT-proBNP水平与LVFS、LVEF均呈显著相关性。即左室收缩功能下降，NT-proBNP明显升高。笔者认为血浆NT-proBNP水平与左室功能不全间存在明显的相关性，可以用于评价病毒性心肌炎患儿左室功能不全的存在。

综上所述，血浆NT-proBNP水平可以反映病毒性心肌炎患儿左心室功能不全的情况，可协助病毒性心肌炎的诊断，可用于该类患儿心功能的评估。目前的临床工作中，常依据症状和体征判断心功能，存在一定的主观性。超声心动图在某些情况下受到透声窗的限制，心导管检查具有创伤性且价格昂贵。NT-proBNP测定方法较客观，又简便、无创、快速、便于随访，适合于动态观察，可以弥补上述不足。本研究还存在一定的局限性，不足之处是未对治疗后的心肌炎患儿进行对比研究，且病例数较少，下一步需增加样本量研究［13］。

参考文献

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［2］ 刘瑶.肌钙蛋白心肌酶谱及C反应蛋白联合检测对病毒性心肌炎的诊断意义［J］.临床和实验医学杂志，2010，9（13）：964-965.

［3］ 张乾忠，郭继龙.有关“小儿病毒性心肌炎诊断标准”的讨论-1999年全国小儿心肌炎、心肌病学术会议侧记［J］.中国实用儿科杂志，2000，15（1）：60-61.

［4］ 陈劢，茶春喜，马鹏超.血浆N末端脑利钠肽水平和心脏超声心功能参数对心功能分级的评估价值［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2013，27（5）：496-498.

［5］ 曹悦群，吴军，侯巍.冠心病患者血NT-ProBNP与RDW的比对分析［J］.中国实验诊断学，2012，16 （6）：1077-1079.

［6］ 曾祥林.血浆氨基末端B型利钠肽前体对小儿心力衰竭的诊断价值［D］.暨南大学，2013.

［7］ 邓明红，林春旺，江少虎，等.氨基末端B型利钠肽前体和改良Ross标准对急性心力衰竭诊断界值的探讨［J］.广东医学，2013，34（11）：1698-1700.

［8］ 高玉婷.分析中西医结合治疗病毒性心肌炎的疗效［J］.中西医结合心血管病电子杂志，2014，14（19）：5-6.

［9］ 桂俊.黄芪治疗病毒性心肌炎的分子机制［D］.复旦大学，2013.

［10］汪朝晖，廖玉华.病毒性心肌炎［J］.中国实用内科杂志，2012，32（7）：511-51，561.

［11］丁丽，王晓琴，陶丹，等.应用ROC曲线评价N末端B型脑钠肽（NT-proBNP）及生化指标在心血管疾病中的诊断价值［J］.山西医科大学学报，2013，44（4）：294-297.

［12］张俊威.联合检测CTGF和NT-ProBNP在心衰诊断中的应用价值［J］.临床急诊杂志，2013，14（2）：62-64.

［13］李博.主动脉夹层与D-二聚体、心肌损伤标志物及NT-proBNP之间的关系［D］.吉林大学，2014.

Application of precursor of B-type natriuretic peptide for the diagnosis of viral myocarditis and assessment of heart function in children

LI Zhouwen★
（Clinical Skills Center Diagnostics Teaching Group，Medical College of Jiaying University，Meizhou，Guangdong，China，514031）

［ABSTRACT］ObjectiveTo discuss the value of the precursor of B-type natriuretic peptide （NT-proBNP）for assessment of viral myocarditis and heart function in children.MethodsThe plasma NT-proBNP level was measured by electrochemiluminescence and both of the left ventricular ejection fraction （LVEF）and the left ventricular（LVFS）were assessed by echocardiography in 68 children with viral myocarditis and 109 heathly children.The patients were provided cardiac function grading according to the modified ROSS score.ResultsThere were significant differences among viral myocarditis cases and healthy cases.The level of NT-proBNP in the former（2 870±492 pg/mL）was higher than in the later（156±45 pg/mL）. Plasma NT-proBNP level was negatively correlated with the level of LVFS and LVEF，while it was positively correlated with the severity of cardiac function.ConclusionThe level of plasma NT-proBNP could reflect the left ventricular dysfunction in viral myocarditis children，and it may be used in diagnosing the viral myocarditis and assessing ventricular dysfunction.

［KEY WORDS］Precursor of B-type natriuretic peptide（NT-proBNP）；Viral myocarditis in children；Diagnosis；Evaluation of cardiac function

作者单位：嘉应学院医学院临床技能中心诊断学教学组，广东，梅州514031