以远端损伤的腓浅神经为蒂的逆行皮瓣修复胫前软组织缺损

孙汝涛，孟钊，刘会仁，刘家寅，窦淑萍，马铁鹏，张艳茂，于占勇，王岩，吴学强，刘建华，王力

（1.唐山市第二医院 手三科，河北 唐山 063000；2.河北省儿童医院 骨科，河北 石家庄 050031）

自1992年 Bertelli[1]和 Masquelet[2]等第一次报道皮神经营养血管皮瓣以来，由于其具有损伤小、切取方便等优点，得到越来越多的应用和不断创新。在临床上，用来修复小腿及足踝部皮肤软组织缺损的皮神经营养血管皮瓣主要有腓肠神经、隐神经及腓浅神经营养血管皮瓣[3,4]。为确保此类皮瓣成活，均采用未损伤的皮神经为蒂的皮神经营养血管皮瓣，其存在的共同问题是术后神经支配区的感觉丧失。刘会仁等[5]首次报道应用以远端损伤的皮神经为蒂的逆行皮瓣修复小腿远端创面取得了良好的临床效果。2006年4月-2015年11月，我科应用远端损伤的腓浅神经为蒂的逆行皮瓣修复胫前软组织缺损12例，皮瓣成活，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共12例，男9例，女3例；年龄25～58岁，平均42岁。交通伤4例，轧砸伤5例，机器绞伤3例。所有病例均为胫腓骨下端开放性粉碎骨折，均急诊行外固定架固定。术后胫前出现皮肤坏死，胫骨外露、游离骨块坏死，清创时给予去除。其中1例合并创面感染，创面周围形成贴骨瘢痕，创面为2.0 cm×4.0 cm～5.0 cm×7.0 cm。12例踝前及足背皮肤均有不同程度损伤，其中7例急诊手术时已有腓浅神经或足背正中神经损伤，5例急诊术后出现足背腓浅神经支配区皮肤针刺痛觉减退。皮瓣切取面积为4.5 cm×6.0 cm～7.0 cm×9.0 cm。

1.2 手术方法

创面清创：不驱血，大腿根部上气囊止血带。滚毯式清创，切除创面内的坏死肌腱、炎性组织，去除死骨。生理盐水、双氧水交替冲洗伤口，1：20碘伏溶液浸泡5 min，大量生理盐水冲洗。

皮瓣设计：术前多普勒血流探测仪在创面近侧腓浅神经行程上探测血管穿支并标记，一般标记2～3支。以靠近创面的穿支为蒂，即旋转点，以腓浅神经行程为轴线设计皮瓣。皮瓣长宽均比创面长1.0～2.0cm。蒂部以深筋膜宽度为准，一般为3.0cm，要根据蒂旋转后增加通道的容积情况，在皮瓣蒂部带适当宽度和长度的皮肤，皮瓣一般设计成“球拍”样或“泪滴”样。

皮瓣切取：先切开皮瓣的蒂部和远侧缘，调整皮瓣的位置确定腓浅神经位于皮瓣纵轴的中心。蒂部保留神经两侧各1.5 cm宽深筋膜，切开皮瓣两侧缘的皮肤，向皮瓣中心倾斜切开皮下组织，以使皮瓣尽可能少带皮下脂肪。至深筋膜浅层时，使深筋膜的宽度比设计的皮瓣宽1.0～2.0 cm，切开深筋膜。近端切断神经，结扎浅静脉，自皮瓣近端深筋膜深层锐性分离至蒂部，间断缝合深筋膜与皮下组织。蒂部静脉主干不予处理。

创面修复：陈旧性损伤的创缘皮肤均有一定范围的瘢痕，或贴骨或与深部组织粘连。自创缘皮下锐性剥离至正常皮下组织区域，如果创缘周边瘢痕环形紧张，每隔1.0～2.0 cm垂直瘢痕缘向四周行放射状切开达正常皮肤，达到松弛创缘皮肤的目的。采用“叠瓦式”缝合法[5]缝合皮瓣，覆盖创面。

术后处理：12例皮瓣供区均取断层皮片移植覆盖，缝合打包包扎。术后予抗炎、抗痉挛治疗，应用罂粟碱注射液30 mg肌注5 d。防止皮瓣蒂部、皮瓣和皮片移植区受压，2周拆线。

2 结果

本组皮瓣全部成活，伤口出现脓性渗出1例，经换药伤口愈合。伤口愈合时间2～4周。术后随访4～36个月，平均20个月。伤口无再破溃，愈合良好，皮瓣颜色正常，外形满意，皮瓣质地良好。供区感觉障碍无进一步扩大和加重。

典型病例：患者 男，46岁，左小腿中下段皮肤软组织缺损，面积约6.0 cm×7.0 cm。逆行切取腓浅神经营养皮瓣，面积约7.5 cm×8.5 cm，皮瓣供区植皮。术后皮瓣及植皮成活，伤口Ⅰ期愈合。术后15个月随访，皮瓣外观及功能良好，保护性感觉恢复。

3 讨论

3.1 皮神经营养血管皮瓣的血供特点与腓浅神经的应用解剖

皮神经营养血管发出皮穿支进入深筋膜及皮肤后形成上行支和下行支，参与构成深筋膜血管网、皮下脂肪血管网、皮神经营养血管网、浅静脉营养血管网等多层血管网[6,7]，并形成具有一定方向性的血管丛。其中以深筋膜表面、皮神经和浅静脉周围最为密集，血管网之间有丰富的吻合支，形成良好的侧支循环功能[8]。供区内的穿支为皮瓣的血供来源。解剖学研究还表明，只需保留其中1个节段动脉的来源，即可保障皮神经干全长的血供[9]。腓浅神经是腓总神经的分支，位于小腿前外侧肌间隔内，走行于腓骨肌与趾长伸肌之间，在小腿中下1/3交界处穿出深筋膜，走行于皮下组织中。腓浅神经在行程中共接受4支胫前动脉的穿支血管营养。其中第一支最粗、最长，口径为1.0 mm，为腓浅动脉，一般在小腿中上1/3交界处加入神经，并与其他穿支血管共同形成腓浅神经营养血管束。在腓浅神经的下段，距外踝尖5.0 cm处的腓动脉前穿支（外踝上动脉）亦发支参加腓浅神经营养血管丛。在腓浅神经走行于皮下组织的小腿下1/3段，腓浅神经营养血管平均发出5条皮穿支，与小腿前外侧皮肤血管网相交通。术前应用多普勒超声在创面近侧探及1～2支穿支，以保证皮瓣血供，但术中不必刻意寻找此穿支，防止损伤。

图1 清创前

图2 清创后

图3 皮瓣设计

图4 缝合

图5 术后15个月随访

3.2 神经损伤的判定

神经损伤的判断标准需满足下列3个条件[5]：⑴皮肤和组织缺损位于腓浅神经通道部位或腓浅神经通道部位有明确的开放损伤史和遗留痕迹。⑵足背中央区域有明显的痛觉减退区域。⑶皮瓣切取后感觉障碍的范围和程度较术前没有明显的改变。

3.3 该手术的适应证及优缺点

小腿远1/3前侧皮肤缺损，伴有腓浅神经损伤或不能确保其正常，创面以近的近2/3段小腿的前外侧皮肤软组织正常(没有损伤史，皮肤色泽、质地、移动性均正常)者，适合选择该皮瓣修复。

优点：⑴利用损伤的皮神经形成皮瓣，不破坏正常的神经功能。腓肠神经、隐神经和腓浅神经，分别支配足外侧、足内侧和足背中央的皮肤感觉。根据相邻神经功能的相互代偿机制，如果3条神经其中之一损伤，足背感觉功能可以被相邻神经部分代偿，感觉功能缺失范围并不大。此时再用另一正常的皮神经作为供体形成皮瓣修复组织缺损，势必造成足背部感觉的大部缺失。而选择损伤的皮神经作为供体能避免感觉缺失范围的进一步扩大。⑵皮瓣切取宽度在5.0 cm以内一般可直接闭合。⑶皮瓣供区与受区邻近，不需变换体位，操作方便。缺点：⑴腓浅神经位于腓骨肌和趾伸肌之间的肌间隔内，位置深，切取皮瓣时相对困难，容易损伤进入皮肤的穿支。我们在术中操作时，向深部完整切取返折于肌间隙内的筋膜，可避免损伤穿支血管。⑵皮瓣供区为非隐蔽区，遗留瘢痕，影响美观。⑶有形成痛性神经瘤的风险。

3.4 存在问题和注意事项

⑴腓浅神经近端发出肌支支配腓骨肌，蒂部的上移必然使皮瓣切取的近侧缘上移，有损伤肌支的风险，限制了皮瓣的切取面积。受到王玉发等[10]报道保留隐神经的营养血管蒂皮瓣成活的启发，结合肌皮穿支或肌间隙穿支的特点，血管进入皮肤后形成上行支和下行支，在穿支的主干部切断结扎穿支，使其上行支和下行支保持完好联系，以确保链式血管结构不被破坏。在切取的皮瓣近侧可不携带腓浅神经，只要上行支、下行支保持完好联系，皮瓣能够成活，这样既可保证皮瓣的切取面积又可避免损伤肌支。本组2例采用此种方法，皮瓣均成活。⑵由于多普勒探测有假穿支的可能，即术前探测的穿支点，术中不一定看到明确的血管穿支。所以，即使探测到血管穿支，也不要以太靠近创面的穿支为旋转点设计皮瓣，在可能的情况下，要保留5.0 cm的血供区，以确保皮瓣血供。另外皮瓣的近侧端不易超过膝关节，所以创面近侧缘超过小腿远1/3以近的要谨慎应用。⑶小腿陈旧创面周边为瘢痕缘，特别是在胫骨表面的区域，甚至是贴骨瘢痕，皮肤厚度可相差数倍，使皮瓣与创面的缝合非常困难。为防止术后感染再次从此薄弱部位破溃，导致深部组织再次外露，伤口不愈合，使治疗失败。本组采用深筋膜的切取范围比皮肤和皮下组织扩大1.0 cm，自皮下、胫骨骨膜浅层锐性剥离这些瘢痕边缘，直至正常皮下组织区域。在创缘周边紧张的环形瘢痕上，向四周行放射状切开；修薄创缘过厚的瘢痕；将宽于皮瓣的深筋膜用褥式缝合法引入剥离的创缘皮下，再将创缘皮肤与皮瓣边缘缝合，使创缘呈交叉重叠闭合。不仅能防止感染从薄弱部位破溃，还能把创缘皮下填充，形成薄厚皮缘的移行过渡，改善外形。此种缝合方法也存在引流不畅、皮瓣内积液的风险。当有较高感染可能性时，选择低位不重叠缝合，在皮瓣与创面有较好软组织对应的部位，亦不重叠缝合甚至不缝合，以充分引流。

总之，以远端损伤的腓浅神经为蒂的逆行皮瓣血供稳定，对足背感觉不会造成进一步破坏，是修复胫前软组织缺损的较好方法，疗效肯定，值得推广。

[1]Bertelli JA,Khoury Z.Neurocutaneous island flaps in the hand：anatomical basis and preliminary results[J].Br J Plast Surg，1992,45(8)：586-590.

[2]Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supp lied by the vascular axis of the sensitive superfi cial nerves：anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg，1992,89(6)：1115-1121.

[3]席志峰，刘刚义，王丛虎，等.腓动脉穿支蒂腓浅神经营养皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].实用手外科杂志，2011,25(1)：28-30.

[4]闫屈伦，周萌森.超大面积腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用[J].实用手外科杂志，2011，25(1)：31-33.

[5]刘会仁，王立新，曹磊，等.以远端损伤的皮神经为蒂的逆行皮瓣修复小腿远端创面[J].中华显微外科杂志，2011，34(6)：401-403.

[6]钟世镇，徐达传.肢体血供规律与组织瓣设计关系[J].中国临床解剖学杂志，1996,14(3)：161-163.

[7]张世民，徐达传，顾玉东，等.链型皮瓣的血管基础及临床意义[J].中国临床解剖学杂志，2004，22(1)：13-16.

[8]侯春林，顾玉东.皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社,2006.100.

[9]钟世镇，徐永清，周长满，等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名[J].中华显微外科杂志，1999,22(1)：37-39.

[10]王玉发，田恒，朱清远，等.保留隐神经的隐神经营养血管蒂皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2007,12(7)：451-453.