仅吻合动脉的指尖再植血液回流方式探讨

韩小华，程文文，徐栋，胡振平

（宁阳县第一人民医院 手足显微外科，山东 宁阳 271400）

指尖再植是指甲根以远部分的断指再植。指尖部位神经分布密集，感觉灵敏，手指指甲对手的捏持及人体美学功能具有重要作用，指尖缺损后对手指的功能及外形均会产生严重的影响。2004年4月-2014年12月，我们对35个指尖离断手指进行再植，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例35指，男20例，女8例；年龄15～61岁，平均21岁。致伤原因：切割伤16例，冲轧伤8例，绞轧伤3例，人咬伤1例，均为完全断指。离断手指指别：拇指8指，示指10指，中指9指，环指6指，小指2指。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，取仰卧位，在气囊止血带下进行。对离断指尖在显微镜下进行彻底清创，找出可供吻合的指动脉、指神经（尽量寻找指掌侧皮下静脉，找不到或静脉缺损者，归于本组病例）。彻底清创后，克氏针固定指骨-缝合甲床-吻合动脉-接合神经-缝合皮肤。其中25指吻合1条动脉，10指吻合2条动脉，15指通过拔甲放血，其余20指未拔甲。

2 结果

本组术后均常规应用抗感染、抗凝及抗血管痉挛药物治疗。本组28例35指，共成活32指，失败3指，成活率91.4%。术后随访6～36个月，再植手指指腹丰满红润，外形良好，感觉、触觉已恢复正常，两点辨别觉为 5～7 mm（图 1-4）。

图1 中指离断再植术前

图2 术后

图3 拇指离断再植术前

图4 术后

3 讨论

手指是人体的重要器官，指尖缺损后，不但手指外形受到严重破坏，而且指尖灵敏的感觉功能丧失。因此，有条件行再植的指尖离断均应争取再植。

指尖通常指拇、手指末端部分。以何处为界，以往没有明确定论，我们赞成田万成提出的观点，在指甲近侧缘（上甲皮边缘）以远的部分即为指尖较为合理[1]。即Yamano(1985)对手指末节离断分区，凡属Ⅲ区以远部分离断应属于末节离断。

3.1 指尖的解剖学特点

⑴血管较细：两侧指固有动脉沿指深屈肌腱的腱鞘两侧向远端走行，在指深屈肌腱止点以远形成指远侧掌横弓。约在甲半月线水平发出3～5条终末支，相互吻合成网，分布于指腹和甲床.终末支的外径为0.1～0.3 mm，可供再植吻合，但需要高水平的显微血管吻合技术。指尖处背侧为指甲和甲床，甲床静脉无法吻合，掌侧静脉常位于指腹中央或偏尺侧，外径为0.2～0.4 mm，且有的难以找到可吻合的静脉；⑵血管解剖特点：Yamano将末节断指分为三区：Ⅰ区为指动脉远侧掌横弓以远的区域；Ⅱ区为远侧指间关节至指动脉远侧掌横弓之间的区域；Ⅲ区为末节指骨远侧1/3处至指间关节的区域。其中Ⅰ区属于指尖区域。根据是否能在掌侧找到供吻合用的静脉，Yamano将Ⅰ区断指分为三型：Ⅰ型为甲半月处的离断，正好伤及指动脉弓，在指腹侧能够找到供吻合的静脉；Ⅱ型为甲半月线以远的离断，掌侧难以找到适宜吻合的静脉，指动脉弓发出的终末支也受到损伤；Ⅲ型为指端的斜形离断，掌侧有时也可找到供吻合用的静脉[2]。

3.2 血流重建方法

指尖再植的关键取决于血管条件。理想的状况是远近端均可找到供吻合的动静脉，再植不难。但实际再植时除部分整齐的切割伤外，往往找不到可供吻合的静脉，只能修复指动脉。术中通血后临床对断指血液循环恢复时间的判断存在较大个体差异。本组患者血管吻合结束，松开止血带后即时血液循环恢复的29指；有3指松开止血带后15～30 min方观察到血液循环恢复；有1指在术后2 h才观察到血液循环恢复；2指术后4 h血液循环恢复。分析可能是血管管径细，暂时痉挛所致。提示我们在确认血管吻合技术过硬前提下，术中精良的血管对边平接吻合后仍有指体不能即时恢复血液循环时，可继续完成手术。术后配合“三抗”药物治疗，严密观察血液循环。通过其他方式达到远侧血液回流：⑴拔甲放血：远端仅有一条动脉，无可供吻合的静脉，吻合指动脉，采用拔甲、甲床渗血的放血疗法。甲床局部应用肝素钠滴注，针拨甲床使甲床渗血，1次/h，4～5 d后毛细血管回流建立，自身血液循环基本平衡，即可停止放血；⑵经髓腔静脉回流：杨中华报道[3]，当手指皮下无静脉回路时，骨髓腔是血液回流的主要途径，骨髓腔通过指骨静脉回流系统与指深浅静脉有丰富的交通支。吻合一条动脉，扩大近端骨髓腔的经骨髓腔静脉回流，这种方式可与拔甲放血联合应用。临床实践中，在拔甲放血的患者中我们发现，对于术后拔甲放血，有时未能按时针拨放血，再植的指尖未发生静脉危象，其中有3例再植后放血3 d，未继续放血，手指也成活了。说明可能血液通过髓腔回流代偿建立了血液循环的平衡；⑶经动脉压力差回流：黄河等报道[4]，吻合双动脉可以代偿一定静脉回流：经吻合双动脉后可以重建指端动脉弓，相当建立一个连通器，根据拉普拉斯定律(Laplace Law)P=T/R，在指尖部管径较小的动脉内压力较大，可以抵消一部分管径较小的动脉内压，就有可能造成经较粗动脉的血液逆流，再通过吻合口近端的动-静脉交通支产生“迷宫”式回流，从而代偿一部分指端静脉回流，早期建立血液回流途径。远端有2条动脉，无可供吻合的静脉，吻合双动脉，通过两条动脉的压力差建立回流代偿结构。吻合双动脉后代偿一部分静脉回流，指端放血则不必刻意。

本组有3指再植后缺血坏死。1例为57岁男性患者，拇指因刀切伤离断，合并肝硬化门静脉高压；1例61岁女性患者，拇指因三角带挤轧离断，考虑为年龄偏大，血管挫伤条件差、合并内科疾病导致吻合口栓塞而致；另1例是挤轧离断伤，术后血管吻合口栓塞。提示在选择再植指征时应综合考虑患者受伤原因、年龄、是否合并内科疾病、再植意愿，慎重选择。

总之，通过本组病例体会，指尖再植时当无静脉可吻合时，仅修复指动脉，可以通过拔甲放血、骨髓腔回流、动脉压力差回流三种方式建立血液回流平衡，从而使再植指尖达到循环平衡，提高指尖再植成活率。

[1]田万成，卢全忠，王成琪.指尖断指再植[J].中华显微外科杂志，1991，14（1）：23.

[2]王澍寰.手外科学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2001.497.

[3]杨中华，周必光，彭正人，等.经骨髓腔静脉回流的末节断指再植[J].中华骨科杂志，2002，22（7）：394-395.

[4]黄河，林锋毅，朱俊华，等.吻合双动脉无静脉的方法指尖断指再植[J].中华显微外科杂志，2004，27（2）：92.