指动脉终末背侧穿支血管链逆行岛状皮瓣修复指端缺损

2016-07-11聂建雄田万成吴银宇熊健张桂友

实用手外科杂志 2016年3期

聂建雄，田万成，吴银宇，熊健，张桂友

（1.中山市三乡医院骨科，广东中山 528463；2.中国人民解放军第107医院全军创伤显微外科中心，山东烟台 264002）

指端复合组织缺损伤临床常见，创面多伴有骨质或肌腱组织受损或外露，常需皮瓣转移覆盖修复，应用各种不同皮瓣修复报道较多[1-3]，各有其优缺点。2013年6月-2015年6月，我科应用同指指动脉终末背侧穿支血管链逆行岛状皮瓣修复手指指端缺损20例25指，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例25指，男13例，女7例；年龄17～65岁，平均（30±2）岁。损伤原因：电刨刨伤9例，机床冲轧伤8例，机器高温热压伤3例（创面均为Ⅲ°受损）。受伤部位：左手12例，右手8例；指腹创面11指，指背创面9指，指腹及指背均有损伤5指；其中单指损伤16例，合并2指同时缺损3例，3指同时缺损1例。缺损创面均伴有骨质、肌腱外露。手术时机：急诊17例，亚急诊3例。均采用同指指动脉终末背侧穿支血管链逆行岛状皮瓣修复。皮瓣切取面积：1.5 cm×1.5 cm～3.0 cm×3.0 cm。

1.2 手术方法

手术在臂丛神经或指根神经阻滞麻醉下进行，采用气压止血带或指根部扎橡皮条止血。创面予以彻底清创，热压伤创面常规切痂至创面点状出血，指背创面需彻底切除残留甲基组织，以防术后嵌甲致疼痛可能。伴有指骨骨折者予以摘除骨碎片行残端修整或行克氏针内固定。常规修复断裂肌腱，倘若有缺损，利用掌长肌腱移植Ⅰ期修复。

皮瓣设计：皮瓣轴线为甲根外侧缘与近侧指间关节背外侧的连线，即为指腹与背侧皮肤相汇处指背侧中线。本组病例皮瓣供区全部于患指中节（拇指于近节）背侧，皮瓣蒂部旋转点为远指关节近端约5.0 mm处，蒂与指背侧中线的角度以30°～45°为适宜。在综合考虑患指缺损面积、形状及旋转点至创面最远端距离后，常规样布取样，按创面缺损面积扩大约10%设计皮瓣，蒂部设计成“网球拍”状。

皮瓣切取：自伸肌腱腱膜层切开掀起皮瓣，尽量保留各微小动静脉分支，分离至远端蒂部时勿损伤蒂部指动脉终末背侧穿支血管，携带筋膜组织3.0～5.0 mm为宜。皮瓣顺利切取后，松止血带观察皮瓣血运，彻底结扎创面出血点，皮瓣旋转后覆盖指端创面，并将皮瓣内携带的指背神经与残端指神经接合。供区取上臂内侧全厚皮片移植覆盖，留长线加压包扎，术后常规“三抗”及对症治疗，密切观察移植皮瓣血运，遇有血管危象及时处理。皮瓣成活后，在康复治疗师指导下开始系统康复训练。

2 结果

本组病例均顺利完成手术，平均耗时约75 min。18例23指皮瓣术后顺利成活，2例2指术后皮瓣局部水疱形成，予以拆除创周部分缝线后好转，其中1例皮瓣远端部分发黑坏死，面积约5.0 mm×5.0 mm，经换药后创面延期愈合。15例19指获随访3～12个月，皮瓣及植皮质地柔软，色泽与患指受区基本相同，皮瓣两点辨别觉8～10 mm，平均为9 mm。除受损指关节外，余关节活动自如，无功能障碍。参照张浩等[4]对带蒂皮瓣术后疗效评价标准评分，本组病例综合评分为7～10分，所有患者均对术后疗效表示满意（图 1-4）。

3 讨论

3.1 指端缺损修复方法的选择

图1 创面清创

图2 皮瓣修复

图3 修复后X线片

图4 修复后外观

指端是手部最精细且最容易受损伤的部位。其缺损的修复应尽可能遵循以下原则：在尽可能保留指体的同时尽量恢复其感觉及运动功能。“V-Y”推进皮瓣简单实用，但一般仅限于小面积指端缺损的修复，传统术式如邻指皮瓣、腹（胸）部带蒂皮瓣等虽操作简单，风险低，但术后患处外观臃肿、感觉差，且后期需多次手术（如断蒂、皮瓣修剪整形、感觉神经重建等），一般不为首选。随着手显微外科技术的发展，应用各种组织瓣特别是与指端组织相类似的多种足趾微型组织瓣的游离移植在指端缺损的应用也时有报道[5，6]，达到了“缺什么补什么、缺多少补多少”的效果，但其操作需要精细的微小血管吻合技术，手术难度大，风险高，基层医院开展受限。基于上述原因，我们综合以上各术式优缺点，利用手指指动脉终末背侧穿支血管链皮瓣修复指端缺损，并综合评价其疗效，获得较为满意的临床效果。

3.2 皮瓣解剖学基础及特点

李桂石等[7]通过解剖研究指出指固有动脉恒定向背侧发出多条背侧分支，其在远指间关节水平向背侧发出的分支，称终末背侧支，较为粗大和恒定，中远节指背皮肤血供由其提供。签于此，临床上多见以该血管为轴心血管设计皮瓣应用于指端伴有骨或肌腱组织外露创面的修复，且以指背筋膜蒂皮瓣或指背皮神经营养血管皮瓣命名报道居多[8，9]。根据解剖学基础并借鉴何波等[10]对此类皮瓣的最新研究，皮神经营养血管实质上是一种可以预见并易于临床寻找的链式血管。笔者认为，这类皮瓣血供均来自临床易于寻找的指固有动脉终末背侧穿支链式血管，因此，我们将其称为指动脉终末背侧穿支血管链皮瓣，便于理解从而避免混淆。

3.3 手术操作要点

⑴该皮瓣穿支血管解剖恒定，一般位于远指关节水平处，在确保该侧动脉无损伤的情况下，可根据创面形状选择易操作侧血管。因切取皮瓣面积较小，临床实践证明即使细小穿支血管也足以保证皮瓣血供，因此无需刻意对优势血管的选择[11]；⑵该皮瓣为知名动脉供血，为轴型皮瓣。按照丁自海等[12]提出的观点：蒂部只要选择在皮支链的部位（本术式一般不超过远指关节较为安全），且切取过程中保证皮支链的完整性，皮瓣血供是有保障的，因此皮瓣切取时蒂部无需携带过多筋膜（一般3.0～5.0 mm即可），以免影响皮瓣旋转及卡压蒂部，也无需刻意对皮瓣穿支血管的解剖，以免造成损伤；⑶逆行岛状皮瓣一般需旋转约180°覆盖远端创面，由于该皮瓣供血穿支较为纤细，皮瓣切取过程中，应避免对蒂部的过度牵拉，解剖至蒂部时以利刃于骨膜上分离，注意保持手术室适宜温度，皮瓣顺利切取后，在放松止血带下仔细观察皮瓣的血运，如皮瓣血运不理想，一般为蒂部血管痉挛所致，予以温生理盐水或罂粟碱持续外敷蒂部等解痉处理，多半可奏效。遇有个别顽固痉挛者也不要轻易放弃，耐心等待，只要术中解剖皮瓣过程中该皮支链血管未受损，血供一般都有保障；⑷皮瓣术后血供不理想多半是皮瓣蒂部受压或牵拉所致，我们认为在蒂部皮肤设计成“网球拍”状切取，且蒂部经明道转移，刚好可借用该部分“网球拍”状皮桥覆盖蒂部，以达到蒂部宽松、防止其受压或牵拉等弊病。

3.4 本术式优缺点

优点：⑴手术受、供区在同指，一般在局麻下即可顺利完成手术，操作方便，且可避免以相邻健指作为供区，患者易接受；⑵利用离创面最近的指动脉终末背侧穿支血管链为皮瓣的供血血管，蒂部无效距离短，血供有保障，且避免了在近节切取该皮瓣后临床常见的皮瓣瘀血肿胀和张力性水疱，甚至坏死的后患[13]；⑶本术式能保留指动脉的完整性，无需损伤主要血管；⑷该皮瓣指固有神经背侧支恒定存在，切取容易，与创面残端指神经接合方便，以利恢复指端感觉功能；⑸该皮瓣临床应用一般切取面积较小，一般情况下无需刻意对指背浅静脉特殊处理，就足以保障其静脉回流[14，15]。缺点：⑴供区位于指背，其形成的瘢痕影响美观；⑵部分供区延及指关节的患者如术后锻炼不理想，可致指关节屈伸功能受限；⑶皮瓣切取面积有限，对指端较大面积缺损创面（如指端皮肤软组织套脱伤等）的修复受限。

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