桡神经浅支营养血管皮瓣在修复手、腕部软组织缺损中的应用

2016-07-11刘远蔡卫明赵建伟

实用手外科杂志 2016年3期

刘远，蔡卫明，赵建伟

（靖江市人民医院手外科，江苏靖江，214500）

近年来，随着工业的发展，手外伤的患者不断增多。手部的解剖特点导致外伤后常合并皮肤缺损、骨折及血管神经肌腱外露，给修复重建带来困难。自1991年Bertelli等[1]提出皮神经营养皮瓣概念，此后神经营养皮瓣不断被发掘应用。2013年4月-2015年12月，我科应用桡神经浅支营养血管皮瓣修复手、腕部软组织缺损27例，取得较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共27例，男19例，女8例；年龄20～73岁。其中拇指软组织缺损16例，腕关节周围软组织缺损8例，虎口开大成形术3例。急诊手术24例，择期手术3例。皮瓣切取面积：1.6 cm×2.5 cm～6.0 cm×8.0 cm。

1.2 手术方法

急诊手术者，臂丛神经阻滞麻醉后，患肢气囊止血带控制下施术，常规消毒铺单，创面清创。对合并骨折、血管神经肌腱损伤者Ⅰ期予以修复，创面充分止血；虎口挛缩病例虎口部纵行切开，松解挛缩的拇指内収肌、第1骨间背侧肌及腕掌关节囊，切除虎口内外的瘢痕组织，直至虎口被动打开至拇指和第1导患者进行主、被动功能锻炼。

图1 术前创面

图2 皮瓣切取

图3 皮瓣修复

图5 术后随访

2 结果

本组皮瓣全部成活，外观和功能恢复良好。其中3例修复拇指末节软组织缺损皮瓣稍显臃肿，经Ⅱ期整形后外观恢复良好。

3 讨论

手部的解剖特点导致外伤后常合并骨及血管神经肌腱外露。对于此类患者，单纯的游离植皮已无法完全修复创面，多需进行皮瓣手术。既往在修复拇指、虎口区、腕部软组织缺损时常采用腹部带蒂皮瓣、指动脉岛状皮瓣、桡动脉或尺动脉逆行岛状皮瓣或前臂骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣等。腹部带蒂皮瓣因治疗时间较长、需二次断蒂、后期皮瓣外形臃肿等，逐渐不被患者认可。而指动脉、桡动脉或尺动脉岛状皮瓣多需损伤一条主要血管，对于合并一条主要动脉损伤者，多不主张采用该类手术。骨间背侧动脉变异较多，皮瓣切取难度较大，且愈后前臂外侧皮瓣供区留有瘢痕，影响美观，临床上已很少采用。1991年Bertelli等提出皮神经皮瓣概念，此后神经营养血管皮瓣不断被发掘应用。钟世镇等[3]提出沿皮神经干有两条纵行的吻合血管即由阶段动脉链状吻合形成的皮神经旁血管网和由神经营养动脉的上行支吻合构成的皮神经干内血管网。这两条纵行的血管网都有无数侧支与邻近皮下血管网沟通，这成为皮神经营养皮瓣切取的血流形态学依据。此类皮瓣出现坏死多因静脉回流不畅、皮瓣蒂部受压等。可于术中在皮瓣远端预留静脉，术中发现皮瓣静脉回流障碍时可将皮瓣内预留的静脉与指背或腕关节周围浅静脉进行吻合，以促进静脉回流。皮瓣旋转后蒂部处理至关重要，皮肤不可缝合过紧；皮肤缺损处可通过植皮处理；术前也可设计皮桥以避免蒂部受压。创面充分止血及引流，防止血肿压迫。

综上所述，桡神经浅支营养血管皮瓣具有神经血管走行恒定、解剖变异少、位置表浅、切取方便、无需损伤主干血管、手术创伤小等优点；术中可通过接掌骨充分外展达90°[2]。“几”字形克氏针于第1，2掌骨头处固定，以利于虎口维持开大位。

皮瓣设计与切取：根据外伤创面及虎口扩大后创面软组织缺损形状及大小作出样布，遵循皮瓣的“点线面”设计原则，以桡神经浅支为轴心切取皮瓣。修复拇指软组织缺损创面时，先在设计皮瓣近端切开皮肤，分离皮下组织，游离出桡神经浅支并切断；神经远断端与皮瓣临时缝合固定，预防神经在游离过程中与皮瓣撕脱；沿皮瓣边缘切开，深度达伸肌腱腱周组织，大鱼际处可附带部分肌膜以保证皮瓣血供。“Z”形切开皮瓣蒂部至创缘的皮肤并向两侧分离3.0～5.0mm；保留宽度＞1.0 cm的筋膜蒂，以利于静脉回流。同样在切取覆盖腕关节周围及虎口区的桡神经浅支营养血管皮瓣时，以桡神经浅支为轴心在前臂桡侧设计并切取皮瓣，由近及远自腱周组织浅层切开掀起皮瓣，根据皮瓣大小尽量保留较宽的筋膜蒂，以利于静脉回流。将皮瓣通过隧道转移至创面并缝合固定，隧道应保持宽松，以防皮瓣蒂部受压。将皮瓣近端皮神经与拇指固有神经或腕关节周围皮神经接合，以促进皮瓣感觉功能恢复。我们在切取皮瓣过程中，除了注意预防神经干与皮瓣撕脱，同时在皮瓣远端也预留了较长的静脉。在皮瓣与创面缝合固定后，放松止血带观察10 min左右。若出现皮瓣颜色变紫，张力增高，及时将皮瓣内预留的静脉与指背或腕关节周围浅静脉进行吻合，以促进静脉回流。皮瓣旋转后蒂部不可缝合过紧，若出现皮肤缺损及蒂部外露可取表层皮片植皮，将皮片与创面缝合固定后凡士林纱布覆盖即可，不需打包加压；术前也可设计皮桥以避免蒂部受压。皮瓣出现张力性水疱时应及时予以放出，减轻皮瓣表面压力，必要时可拆除皮瓣边缘部分缝线减张。皮瓣供区面积较小可直接缝合，面积较大则需游离植皮修复。