皮瓣修复踝关节周围软组织缺损的疗效观察

王道明，曾荣铭，余榕

（福建省中医药大学附属晋江中医院 骨二科，福建 晋江 362200）

随着显微外科技术的发展和推广，外科皮瓣成为修复踝关节周围软组织缺损导致骨、关节和肌腱外露的有效方法。2007-2014年，我科应用皮瓣技术修复此类创面30例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男21例，女9例；年龄9～52岁。病因：外伤后软组织缺损或坏死24例，慢性溃疡创面5例，慢性骨髓炎1例。伤后1 h～6个月入院。损伤部位：踝关节及足跟部内侧8例，踝关节及足跟部外侧10例，踝关节前侧8例，踝关节及足跟后侧4例，均有骨质或肌腱外露。Ⅰ期手术7例，择期手术23例。

1.2 修复方法及皮瓣选取

本组共采用6种皮瓣类型，其中局部转移皮瓣7例，远端蒂腓肠神经皮瓣5例，远端蒂腓动脉皮穿支皮瓣6例，胫后动脉皮穿支皮瓣6例，逆行外踝上岛状皮瓣1例，游离股前外侧穿支皮瓣5例。皮瓣切取面积最小3 cm×3 cm，最大19 cm×9 cm。

2 结果

本组30例中26例皮瓣Ⅰ期全部成活；2例远端蒂腓肠神经岛状皮瓣远端部分坏死，经局部换药治疗后创面愈合；1例胫后动脉皮穿支皮瓣远端1/4部分坏死，经Ⅱ期植皮后闭合创面；1例远端蒂腓动脉皮穿支皮瓣术后出现静脉危象，行远端放血处理后，皮瓣成活并脱痂愈合。随访3个月～5年，皮瓣质地好，未见皮瓣破溃。

典型病例：患者1男，34岁，因车祸伤致左内踝开放性骨折入院。急诊在腰麻下行骨折切开复位内固定+内踝局部旋转皮瓣修复术。术后皮瓣Ⅰ期愈合（图 1，2）。

患者2男，28岁，因左跟骨开放性骨折伴跟腱缺损入院。急诊行清创骨折内固定术，术后足跟部皮肤坏死，伤后Ⅱ期行跟腱重建+游离股前外侧穿支皮瓣修复术，术后受区外观良好（图3-5）。

3 讨论

踝关节周围为易损伤部位，因皮下组织少，损伤易致骨与关节、肌腱外露，创面不能直接植皮，延迟愈合，严重影响后期肢体功能。良好的皮瓣修复技术利于患肢早期功能康复。

3.1 创面修复时机的选择

选择适宜的手术时机非常重要。急诊Ⅰ期修复创面对患者具有一次完成手术、避免二次手术的优点。本组7例踝部软组织缺损Ⅰ期行皮瓣修复，术后无不良并发症。急诊皮瓣修复术具有以下优势：⑴组织解剖层次清晰，血管条件较好，便于分离与血管吻合，皮瓣与受区创面更易于重新建立新生毛细血管网，有利于组织生长；⑵肢体无肿胀，皮瓣的切取范围相对减少，避免供区的相对扩大，增加医源性的二次伤害；⑶避免深部组织长时间外露致骨和肌腱坏死感染[1]；⑷避免两次手术期间的长时间等待，减少患者恐惧心理。如皮肤撕脱伤不能明确皮肤的存活范围或创面污染严重程度，为减少并发症的发生，可在Ⅰ期行扩大清创术后，采用封闭负压引流术予以保护创面，在确定无感染或组织坏死界限清晰后，Ⅱ期行皮瓣修复，必要时可行多次扩大清创。

慢性溃疡或慢性骨髓炎创面，应先局部换药，根据药敏使用抗生素，待伤口分泌物较少或肉芽组织生长良好后再行皮瓣修复术。可先行创面Ⅰ期扩创，术中实行“地毯式”清创，彻底切除死骨、坏死及血运差的组织，清除范围不仅包括病灶本身，还需切除伤口周围严重挛缩及颜色改变的瘢痕组织[2]；Ⅱ期再行皮瓣修复，死腔可行皮瓣携带肌肉瓣填塞。

3.2 重视皮瓣供区的设计

皮瓣的选取原则是“宁简勿繁，宁近勿远”，按此原则，大多数的下肢远端创面首选近位带蒂皮瓣修复。在确保创面修复效果的前提下，要尽量选择较为隐蔽、对功能和外形影响最小的皮瓣供区[3]。术者应熟练掌握下肢的血管、神经解剖，切取近位带蒂皮瓣时，为避免无效区的产生，合理设计皮瓣。根据术者对各类型皮瓣的熟悉程度，可选择动脉供血与静脉回流更加明确的游离皮瓣修复创面，与受区非主干动脉血管吻合，而非近位带蒂皮瓣，在真正达到供、受区平衡的同时，达到最佳的修复效果。

3.3 重视穿支皮瓣的应用

各类穿支皮瓣技术[3]在下肢创伤的创面已得到良好的临床应用[4-6]。本组病例中远端蒂腓动脉皮穿支皮瓣6例，胫后动脉皮穿支皮瓣6例，逆行外踝上岛状皮瓣1例，游离股前外侧穿支皮瓣中5例均为典型的穿支皮瓣技术，术者对穿支皮瓣的优势体会如下：⑴不损伤胫前动脉等主干血管，不影响足部的供血，甚至可用嵌合穿支皮瓣重建足部血循环；⑵可保留供区皮神经主干和浅静脉干，对供区的感觉和静脉回流影响小；⑶术中应根据供区穿支动脉位置，调整皮瓣切取范围；⑷皮瓣血供来源明确，有合理血管链通路，皮瓣易成活。

3.4 带蒂穿支皮瓣手术注意事项

图1 术前

图2 术后

图3 术前

图4 术后皮肤坏死

图5 Ⅱ期修复术后3周

⑴术前应用超声多普勒探测定位穿支血管，术中寻及合适的穿支血管蒂后并保护，再切取皮瓣移位修复创面，必要时调整术前设计的皮瓣切取位置，皮瓣切取层次在深筋膜下，皮瓣完全切取后再做适当的削薄；⑵术中充分游离血管蒂及周围肌间隙，使其有足够的旋转空间，避免皮瓣转移后发生血管蒂扭转，是穿支皮瓣成活的关键；⑶皮瓣中携带完整的深浅筋膜，因深筋膜内含有丰富的血管网[7]，为皮瓣的供血与回流提供良好的血管链；⑷为利于皮瓣的静脉回流，术中可在皮瓣缝合后的近心端与受区吻合1～2处浅静脉。

[1]刘敏，田少斌.游离皮瓣移植临床应用分析[[J].中华显微外科杂志，2002，25(1)：68-69.

[2]舒衡生，张铁良，马宝通，等.带蒂皮瓣治疗小腿和足踝部皮肤软组织缺损[J].中华骨科杂志，2006，26(6)：386-389.

[3]侯春林，顾玉东.皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2006.185-189，215-223.

[4]张全荣，芮永军，许亚军，等.不同构制的穿支皮瓣修复足踝部皮肤缺损[J].实用手外科杂志，2016,30(2)：131-133..

[5]李士民，刘林嶓，周明武，等.小腿远端穿支皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损[J].实用手外科杂志，2015，29(1)：20-22.

[6]孙长军，卢晓杰，史洪峰，等.穿支皮瓣在修复足踝部烧伤创面中的应用[J].中华全科医学，2010，8(12)：1548-1549.

[7]徐象党，戴开宇，周鹏，等.小腿后部各区穿支间的关系与皮瓣设计[J].中华显微外科杂志，2009，32(3)：190-192.