微型外固定支架结合有限内固定治疗手部关节内骨折

陈荣国，曾怿，蒋纯志，欧先锋，虞泽珑，杨超，任家云，钱建吉，代凤雷

（1.南京中医药大学附属第三医院 南京市中医院 骨科，江苏 南京 210001；2.南京市六合区人民医院 骨三科，江苏南京 211500；3.南京医科大学附属南京第一医院 骨科，江苏 南京 210006）

手部关节内骨折一直是手外科治疗的难点。保守治疗往往会造成骨折畸形愈合、创伤性关节炎、关节僵硬等并发症，而手术治疗以克氏针内固定为主，但单纯的克氏针固定强度不高，术后常需辅以石膏托保护，延长制动时间，进而影响术后功能锻炼，导致术后手功能恢复不佳。2013年1月-2015年6月，我们应用微型外固定支架结合有限内固定的方式对16例19指手部关节内骨折的患者进行治疗，取得了满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例19指手部关节内骨折，男11例，女5例，年龄22～59岁，平均34.6岁。致伤原因：机器伤4例，重物压砸伤5例，交通事故伤3例，殴打伤4例。受伤情况：闭合性损伤10例，开放性损伤6例，合并伸肌腱断裂伤4例，合并其他部位骨折（非手部关节内骨折）2例，所有病例均未合并神经血管损伤及软组织缺损等。骨折部位：掌指关节10指，近侧指间关节9指，其中3例合并2指手部关节内骨折。受伤至手术时间：2 h～10 d。

1.2 手术方法

指根神经阻滞麻醉或全身麻醉下，开放性损伤者予以彻底清创，并自开放伤口逐层显露直至骨折端；闭合性损伤者则取损伤关节背侧作“L”形或“S”形小切口，逐层暴露至骨折端。骨折复位后以微型螺钉或直径0.8 mm克氏针固定骨折端及碎骨块，术中注意避免过多的软组织剥离，C型臂X线机透视证实骨折复位满意；合并伸肌腱损伤或其他部位骨折者，同时予以修复及固定。安装微型外固定支架时，需根据不同掌指骨选择不同的进针平面，第1，2掌指骨于桡背侧进针，第4，5掌指骨于尺背侧进针，第3掌指骨根据损伤情况选择桡背侧或尺背侧进针[1]。进针点应避开神经、血管及肌腱组织，半螺纹外固定针垂直骨干钻入，进针深度以针尖恰好穿透对侧骨皮质为宜，骨折一端的外固定针一般选择1～2枚，进针时注意固定针之间保持平行，安装并锁紧微型外固定支架，同时将关节间隙适当撑开，以防术后关节囊及侧副韧带挛缩。

1.3 术后处理

术后予以预防感染、消肿等对症处理，定期清洁针道，术后48 h开始主动活动邻近关节及未损伤的手指，术后4周骨折端见纤维骨痂形成后，拆除外固定支架，保留内固定物，加强损伤关节的主被动活动，骨折完全愈合后取出内固定物。

2 结果

图1，2 术前正侧位X线片

图3，4 术后正侧位X线片

本组16例术后均获得随访，随访时间为3～12个月，平均6个月。所有骨折均达到临床愈合，愈合时间为6～12周，平均8周。所有病例术后均未发生固定针松动、骨折移位及针道感染等并发症。按TAM标准评定术后手指活动度，即患指活动度与健侧相同为优，达到健侧75%以上为良，50%～75%为可，低于50%为差[2]。本组19指中，优9指，良7指，可3指，优良率达 84.2%（图 1-4）。

3 讨论

手部结构精细、功能复杂，掌、指骨均为短小管状骨，且周围为滑动装置包绕，因此累及关节的掌、指骨骨折不但具有复位不稳定的内在特性，关节稳定结构的损伤也会对手部的功能预后产生明显的不利影响[3]。

在手部关节内骨折的治疗中，传统的保守治疗模式-石膏或夹板外固定等，由于难以平衡骨折稳定复位和受损关节早期功能锻炼，并发症发生率较高，目前临床已较少应用[4]。克氏针具有操作简便、治疗成本低等优点，但其缺点同样明显：固定强度低，抗扭转效果差，缺乏骨折断端间加压作用[5]。因此，单纯应用克氏针固定时，易出现骨不连、克氏针松动、骨折复位丢失等并发症。为了避免上述并发症的发生，临床上最常使用的解决办法为术后采用石膏托辅助固定，但长时间和超范围的固定往往又会造成受损关节及邻近各关节的僵硬，从而导致术后功能障碍的出现。近年来，微型钢板螺钉发展迅速，钢板内固定能够提供足够的固定强度，支持术后早期功能锻炼，目前临床上已应用广泛[6]。但是，术中使用钢板螺钉系统时，必须进行广泛的切开及软组织剥离，既影响骨折端血供、造成骨折不愈合，又容易破坏关节囊、韧带等结构，对关节稳定性产生不利影响，同时，钢板螺钉的占位也可能对肌腱滑动装置造成干扰，引起滑动失衡[7]。对于存在严重软组织损伤的开放性骨折，则无钢板固定条件。

Pennig等的研究证实，微型外固定支架能够提供手部骨折愈合所需的机械稳定性和强度，支持早期功能锻炼[8]。相比钢板螺钉系统，微型外固定支架操作简便，并具有不显露骨折端、对局部软组织破坏少等优点[9]。但针对涉及掌、指骨关节的复杂性骨折，单纯应用微型外固定支架可能存在骨折端整体复位不完整和连接不稳定等问题，因此建议在外固定的基础上，联合应用克氏针、微型螺钉等有限内固定。本组病例均通过原伤口或有限的手术切口显露不稳定的骨折块，利用相对简单和创伤小的克氏针或微型螺钉进行内固定，纠正成角、旋转等畸形，达到骨折端的初步稳定，然后再依靠外固定支架的牵拉及弹性固定作用，恢复骨的长度及轴向对位，促进关节周围软组织的平衡。两者结合具备如下优点：既能实现复杂骨折块的精确复位，恢复关节面完整性，又能提供足够的固定强度，有利于早期功能锻炼，降低术后关节僵硬、创伤性关节炎的发生；对骨折周围软组织损伤小，不破坏骨折端血运和关节周围软组织稳定；利用外固定支架的撑开作用，维持正常的关节间隙，有效防止关节囊及侧副韧带的挛缩。本组16例19指手部关节内骨折，采用此方法均达到临床愈合，获得满意疗效。

应用微型外固定支架时，应注意以下事项：⑴选择合适的进针平面，以避开血管神经束及肌腱装置；⑵跨关节固定时，将掌指关节固定于轻度屈曲位，指间关节固定于伸直位，因关节位于此角度时，侧副韧带处于紧张状态，可减少术后关节囊及侧副韧带的挛缩和关节僵硬[10]；⑶外固定时间应依据骨折愈合情况而定，跨关节固定一般在4周左右，固定时间过长，关节僵硬的发生率将大为提高；⑷术后应注意钉道清洁，定期消毒，避免感染。

[1]徐雪平，张振文，陆大明，等.微型外固定支架治疗复杂性掌指骨骨折[J].实用手外科杂志，2008，22（1）：57.

[2]顾玉东.中外手外科学术比较与任务[J].中华手外科杂志，2005，21（1）：1-2.

[3]Freeland AE，Orbay JL.Exteraarticular handfractures in adults：a review of neuw developments[J].Clin Orthop Relat Res，2006，445：133-145.

[4]Gupta R，Singh R，Siwach R，et al.Evaluation of surgical stabilization of metacarpal and phalangeal fractures of hand[J].Indian J Orthop，2007，41(3)：224-229.

[5]Galanakis I，Aligizakis A，Katonis P，et al.Treatment of closed unstable metacarpal fractures using percutaneous transverse fixation with Kirschner wires[J].J Trauma，2003，55(3)：509-513.

[6]顾玉东.如何治疗手部骨折-评AO微型钢板的应用价值[J].中华手外科杂志，2002，18(1)：65.

[7]Omokawa S，Fujitani R，Dohi Y.Prospective outcomes of comminuted periarticular metacarpal and phalangeal fractures treated using a titanium plate system[J].J Hand Surg Am，2008，33(6)：857-863.

[8]Pennig D，Gausepohl T，Mader K，et al.The use of minimally invasive fixation in fractures of the hand-the minifixator concept[J].Injury，2000，31,l1：S102-S112.

[9]唐烽明，赵栋，谢鹏.微型万向外固定器与微型钢板治疗掌指骨关节内骨折脱位的疗效比较[J].中华骨科杂志，20lO，30（7）：662-665.

[10]何继银，陆毅，傅敏刚.微型外固定支架治疗掌指关节囊内粉碎性骨折[J].中华手外科杂志，2010，26（3）：291-293.

[11]冒海军，许光跃.微型外固定支架在手部内生软骨瘤伴骨折中的应用[J].实用手外科杂志，2015，29（2）：144-145.