手部皮神经营养血管皮瓣修复手指软组织缺损

荣向科，刘刚义，黄金红，王春旭，苟军全，马光兵，朱修文

（中国人民解放军第3医院 手外科，陕西 宝鸡 721006）

手是人体重要的劳动器官，在日常生活及工作中致手部软组织缺损的情况很常见。且时常伴有血管、神经、肌腱、乃至骨质外露，一般植皮难以修复，往往需要皮瓣覆盖。目前修复的方法很多[1-6]，如指动脉岛状皮瓣、邻指皮瓣或腹部皮瓣，以及游离微型皮瓣等，每一种术式均有其利弊。2013年3月-2015年3月，我院采用手部皮神经营养血管皮瓣转移修复手指软组织缺损22例，取得了满意的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组22例，男16例，女6例；年龄22～51岁，平均29.6岁。损伤原因：挤轧伤11例，切割伤7例，机器绞伤4例。损伤指别：拇指3例，示指11例，中指4例，环指3例，小指1例。均为单指损伤。皮肤软组织缺损面积：2.0 cm×1.2 cm～3.0 cm×1.5 cm；皮瓣切取范围：3.0 cm×1.5 cm～3.5 cm×2.0 cm。单纯皮肤软组织缺损10例，伴骨关节、肌腱、指固有动脉或神经断裂或损伤12例；供区拉拢缝合或植皮修复。手术时机：急诊18例，亚急诊4例。

1.2 手术方法

手术均在臂丛神经阻滞麻醉及气压止血带下进行。不驱血情况下在上臂上段打气压止血带；常规清创，标记创面皮神经；对伴有骨折或血管、神经、肌腱断裂者先予修复固定。

皮瓣设计：以手背或指背所选择应用的皮神经营养血管（即皮神经）走行的体表投影为轴线，以轴线上不超过近指间关节的任意一点为旋转点[4]；旋转点离创面最好不少于1.0 cm。以旋转点为中心，于轴线近端对称于创面的指背或掌背设计皮瓣；根据创面大小可适当放大设计面积。本组面积为：3.0 cm×1.5 cm～3.5 cm×2.0 cm。皮瓣两侧不超过指侧中线，皮瓣近端可按所需设计，远端不超过近指间关节背侧平面。

皮瓣切取：按设计首先沿轴线纵行切开蒂部皮肤、皮下组织，找到皮神经，并按皮神经的实际走行调整皮瓣的点、线、面。仔细轻柔地向两侧分离蒂部皮肤，以皮神经的走行为中心保留1.0～1.5 cm的筋膜组织蒂，最好将浅静脉携带于内；这样既可防止损伤神经营养血管，也可保障皮瓣的血液回流。皮瓣切取层面在腱膜或深筋膜浅层，先切开掀起皮瓣近端，按创面皮神经需要，保留0.5～1.0 cm的神经与受区缝合。为防止皮瓣与神经血管蒂分离，最好将皮瓣与筋膜行简单的缝合固定，然后将皮瓣及神经血管蒂自近至远逆行向旋转点游离；边游离边比对，若发现无需将蒂部游离至事先设计的旋转点，皮瓣旋转后即可轻松覆盖创面，不必继续游离；如发现游离蒂部已至旋转点，但旋转后皮瓣仍不能覆盖创面或覆盖创面后蒂部有牵拉紧张的情况，就将蒂部再行适当的游离。游离成功后，松止血带，进行创面止血；若发现皮瓣苍白、神经营养血管蒂痉挛则以温热盐水湿敷或利多卡因局部点滴解痉。待皮瓣恢复血循环后切开旋转点至创面间皮肤，向两侧适当游离，给蒂部预留宽松空间，以免蒂部受压。最后，将皮瓣移至受区缝合固定，并将皮瓣上预留的神经与受区神经端-端缝合；供区创面直接拉拢缝合或植皮修复。

术后治疗：术后给予常规预防感染和活血治疗，冬春季可给予局部保温；密切观察皮瓣血运，给予前臂石膏托或支具保护7～14 d。术后12～14 d拆线，按康复医师的指导及帮助开始行手功能锻炼。

2 结果

图1 术前创面

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 术后

本组22例皮瓣中，5例术后出现肿胀、瘀血，经拆线减压后缓解；1例皮瓣因转移的距离较长，术后皮瓣远端出现坏死，经换药后愈合；其余皮瓣均顺利成活。随访6～18个月，平均13.5个月；皮瓣外形无明显臃肿，色泽、质地与周围组织接近，两点辨别觉为5～8 mm，平均6.8 mm；手功能恢复满意，供受区无明显瘢痕挛缩或色素沉着。按手指总主动活动度评定法评定[7]：优14指，良5指，可3指，优良率86.4%。

典型病例：患者 男，28岁。因左示指铁管夹伤后疼痛、出血3.5 h急诊入院。入院查体：左示指远侧指间关节桡侧可见2.5 cm×1.5 cm大小的皮肤软

图5 术后2周

图6 术后6个月

组织缺损，关节囊破裂并外露；创面出血，边缘皮肤软组织挫伤，中度污染。入院后急诊行清创术，远指间关节囊破裂修补，在显微镜下吻合断裂的指固有动脉。然后按上述手术方法于第2掌骨背设计并切取皮神经营养血管皮瓣修复创面，皮瓣携带的皮神经移植桥接修复桡侧指固有神经缺损；供区给予直接拉拢缝合。术后第2天皮瓣出现肿胀、瘀血，经拆线减压后逐渐缓解并消肿。2周拆线，在康复医师指导下行患指屈伸、对指功能锻炼，4周后鼓励患者加强功能锻炼。术后6个月随访，皮瓣略臃肿，质地、色泽接近正常皮肤，两点辨别觉6.2 mm，患指屈伸及对指功能恢复良好（图1-6）。

3 讨论

3.1 本术式的可行性

手指皮肤软组织缺损修复的方法很多，但各有利弊[8]。传统的邻指皮瓣、交臂皮瓣或腹部皮瓣手术操作相对简单，但存在皮瓣分离风险，而且需二次手术断蒂，增加了患者的痛苦及经济负担[5]。采用指动脉岛状皮瓣修复，皮瓣血供可靠，但需牺牲手指一支主要供血动脉，对指体损失太大，特别是在冬季或高寒地区，患指冰冷的感觉尤为明显。采用微型游离组织瓣修复可获得良好的外形及精细的感觉等功能，但对术者的显微外科技术及临床经验要求较高[9]。自1992年Masquelet[10]报道了小腿皮神经营养血管皮瓣以来，因其不损伤主要供血动脉，操作简单方便，不需要吻合血管及复杂的显微外科技术，而得到了手显微外科、足踝外科以及骨科医生的广泛应用，并在临床上取得了良好的效果。

3.2 本术式的优缺点

该皮瓣与其他皮瓣相比，有以下优点：⑴该皮瓣解剖层次浅，手术操作相对简单，耗时少，不需要显微外科技术，并可一次成形。⑵该皮瓣血供来源于掌背动脉、掌心动脉或指固有动脉等在不同位置发出营养神经的背侧支，皮瓣依靠皮神经营养血管供血。所以，切取皮瓣无需牺牲指体或手部主要供血动脉，而且供区可直接拉拢缝合，完全符合“受区修复重建好，供区破坏损失少”的皮瓣移植原则[11]。⑶该皮瓣属邻近皮瓣，供受区在同一指体或手部。因此，供受区皮肤色泽、质地及组织结构相近，修复后指体外形更接近原手指。⑷术后无需卧床休息，护理相对简单，可早期活动和功能锻炼。术后皮瓣易肿胀、瘀血，部分皮瓣远端易坏死是该皮瓣最大缺点。

3.3 手术注意事项

⑴因皮神经营养血管细小，肉眼不易分辨，为防止损伤神经营养血管蒂，在游离蒂部时至少应保留1.0 cm宽的筋膜蒂，既能防止损伤营养血管，又利于静脉回流。⑵皮瓣设计是关键，特别是旋转点的选择和处理尤为重要。所以，在避免蒂部受牵拉紧张的状态下，尽可能选择离供区较近部位作为皮瓣的旋转点，更有利于保障皮瓣的血循环。⑶游离成功后，松止血带仔细观察皮瓣的血运及创面出血情况；若发现皮瓣苍白、神经血管蒂痉挛则以温热盐水湿敷或利多卡因点滴解痉[9]。务必行彻底的创面止血，以防止术后血肿压迫皮瓣或蒂部影响血循环。⑷蒂部及隧道要宽松，以免旋转后受压影响皮瓣血运；最好将皮瓣设计成“网球拍”状或携带一皮条以覆盖旋转部位的创面。

[1]张志敏，刘刚义，席志峰，等.接合神经的邻指皮瓣修复指端指腹缺损[J].实用手外科杂志，2013，27(2)：197-198.

[2]刘刚义，付清海，朱修文，等.指动脉串或并联岛状皮瓣修复指端脱套伤[J].中华显微外科杂志，2014，37(3)：225-228.

[3]李卫，夏海，孟庆刚，等.指侧方动脉皮支血管链皮瓣修复手指末节软组织缺损[J].实用手外科杂志，2014，28(3)：259-260.

[4]吴迪，利春叶，杨钦泰，等.拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣临床应用31例[J].中华显微外科杂志，2015，38(1)：74-75.

[5]刘刚义，袁建君，朱修文，等.髂腹股沟分叶皮瓣修复多指皮肤软组织缺损[J].中华手外科杂志，2014，30(4)：307-308.

[6]马立峰，刘良燚，李木卫，等.游离第二趾胫侧皮瓣修复手指中末节皮肤软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2013，36(6)：603-605.

[7]Mikami Y,Takata H,Oishi Y.Kirschner wire stabilization of collateral ligament avuision fractures of the base of the proximal phalanx[J].J Hand Surg Eur Vol,2011,36(1)：78-79.

[8]于宁，王彦生，张辉.不同类型皮瓣修复手部皮肤软组织缺损的疗效评价[J].实用手外科杂志，2015，29(1)：35-37.

[9]刘刚义，席志峰，朱修文，等.第二足趾节段桥接移植修复手指中间节段缺损[J].中华手外科杂志，2013，29(5)：293-295.

[10]Masquelet AC，Romana MC,Wolf G.Skin island flap supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves：anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg,1992，89：1115.

[11]侯春林.手部皮肤缺损的皮瓣修复[J].中华手外科杂志，2009,25(2)：67-68.