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截骨内固定术联合收肌切断术治疗重度外翻

2016-07-11黄远清杨福周易远历陈奇鸣

实用手外科杂志 2016年3期
关键词:截骨术跖骨重度

黄远清,杨福周,易远历,陈奇鸣

(惠州市中心人民医院 手足外科,广东 惠州 516001)

外翻是一种常见的足部病变,患者趾向外偏斜明显超过正常生理角度造成足部畸形,其引起的疼痛、红肿以及囊炎、鸡眼、爪形趾、脚垫等并发症,不仅影响足部功能及美观,严重时甚至影响患者的工作与生活[1,2]。目前,针对外翻的手术治疗得到广泛开展,术式较多,其中包括远端软组织重建术、第1趾关节手术、截骨术、内镜或关节镜技术等诸多方式[3]。对于重度外翻(外翻角>40°,第1,2趾骨间角>20°)的治疗,采用单纯的软组织重建疗效不佳,还需要开展趾骨截骨术。2013年1月-2014年1月,我科采用Scarf截骨内固定术联合收肌切断术的方法对40例重度外翻患者进行治疗,取得了较为满意的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月-2014年1月我院住院治疗的重度外翻40例73足,其中女37例68足,男3例 5足;年龄 31~68岁,平均(42.32±9.70)岁。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:⑴符合重度外翻诊断标准外翻角>40°,第1,2趾骨间角>20°;⑵为首次接受外翻矫形手术治疗;⑶严重影响患者工作及生活,进行手术矫形愿望十分迫切;⑷患者或家属签署知情同意书。

排除标准:⑴排除患有跖趾关节炎;⑵排除扁平足、类风湿足以及神经源性疾病;⑶排除患有严重的骨质疏松症。

1.3 手术方法

采用硬膜外或腰椎阻滞麻醉,常规消毒、铺巾。在患足跖跖趾关节内侧,以跖跖趾关节至第1跖骨中部作小纵行切口,长4.0~5.0 cm。切开皮肤及皮下组织,用骨刀钝性分离第1跖骨头内侧皮下组织和增生的滑囊,切断内收肌。于第1跖趾关节内侧作一长约5.0 cm弧形切口,将第1跖骨头内侧滑囊切除,用骨刀切除多余骨赘,将骨糙面磨平,注意保留第1跖关节内侧的关节囊。用2.2 mm钻头于跖骨颈近端约0.3 cm处沿跖骨干冠状轴开始由内向外平等钻孔,每孔间隔0.5 cm至跖骨中上段,然后沿冠状轴用线锯分别切断近端骨孔背侧、远端骨孔跖侧骨质,继续沿矢状轴切断各骨孔间骨质,使之呈“Z”形。截骨处用微型钛板螺丝钉给予内固定。重叠缝合内侧关节囊的骨膜“舌”形瓣,保持趾在中立位,将收肌与第1跖骨颈外侧缝合。逐层缝合?伤口,第1,2跖分隔后行软敷料加压包扎。术后3周去除敷料,术后6~8周逐渐恢复正常活动。

1.4 疗效评定

术后常规拍摄X线片,每月复查1次,直至骨骼愈合,1年以后每半年复查一次。影像学评价包括外翻角、趾骨间角及胫侧籽骨位置。采用相对位置(Smith法)对胫侧籽骨位置进行描述,即籽骨相对于第1跖骨中轴位置而定。将籽骨外移程度分为0~3度:0度为处于正常位置;1度为外移小于50%;2度为外移大于50%,但并未完全脱位;3度则为籽骨完全位于中轴外侧,完全脱位[4]。采用美国足踝矫形学会外翻评分标准(AOFAS)[5]对术前及末次随访时的功能进行评分,其评价指标包括疼痛、功能以及力线,其中优(90~100分)、良(75~89分)、一般(60~74分)、差(<60分)。所有病例从出院开始随访至今,观察记录并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件包对数据进行分析处理,计量资料采用均值±标准差(±s)表示,计数资料经χ2检验,计量资料的对比采用t检验,当P<0.05时,差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后随访情况

患者均通过门诊或电话随访,随访时间为10~45个月。术后随访期内,所有患者均未出现内翻、僵硬,未见骨折延迟愈合及不愈合,未发生骨折畸形愈合;通过AOFAS评分系统评估,术后优36例67足,良3例4足,一般1例2足,优良率达到97.5%,取得了患足功能、形态的良好效果(图1,2)。

图1 术前X线片

图2 术后X线片

2.2 手术前后AOFAS评分及影像学评价指标比较

患者术前AOFAS评分(45.32±7.54)分,术后末次随访时(89.60±5.87)分,与术前相比,术后AOFAS评分得到明显改善,差异有统计学意义 (P<0.05)。对手术前后的外翻角和跖骨间角测量值进行比较,末次随访时术后外翻角和跖骨间角较术前显著减小,差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

与术前比较,籽骨的位置得到了显著改善,差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表1 手术前后AOFAS评分及 外翻角、跖骨间角比较(±s)

表1 手术前后AOFAS评分及 外翻角、跖骨间角比较(±s)

患足数 AOFAS评分 外翻角(°) 跖骨间角(°)术前 73 45.32±7.54 44.58±3.79 25.23±2.80术后 73 89.60±5.87 13.65±2.81 9.22±2.01 t - 39.593 56.011 62.542 P - <0.05 <0.05 <0.05

表2 手术前后籽骨位置比较(足,%,n=40)

3 讨论

由于Scarf截骨术具有稳定性强、内固定简单易行、避免第1跖骨短缩等优点,目前正逐渐成为第1跖骨截骨术中普遍采用的一种术式。该术式适用于趾内侧突起或囊肿引发的疼痛,伴有跖骨间角>13°,不伴有明显骨性关节炎的患者,而且手术截骨端可相互平移及旋转,能更好地纠正外翻及第1,2跖骨间角的角度,并且若患者跖趾关节无疼痛,可以被动矫正至解剖位[7]。但需要注意的是,明显的跖趾关节炎是Scarf截骨术的禁忌证,而神经病变是相对禁忌证。Scarf截骨术是在第1跖骨上,先由内向外行“Z”形截骨,完成截骨后再将远端平移推向外侧或使跖骨头向外侧翻转,以使第1,2跖骨间角缩小及近端关节面固定角改变,然后再使用两枚螺钉固定截骨面的同时行软组织重建[8]。

本组40例采用Scarf截骨内固定术联合收肌切断术治疗后,患足外形得到明显改观,AOFAS评分及优良率提高外翻角、跖骨间角显著减小,籽骨位置也得到有效改善外翻畸形得到有效纠正,并且在较长的随访期内未出现骨骼延迟愈合、不愈合、畸形愈合以及外翻等常见并发症。结果表明,Scarf截骨内固定术联合收肌切断术是治疗重度外翻一种有效、安全的手术方法,值得进一步推广。但是,我们也应该认识到:一次完美的手术并不意味着外翻治疗的成功,作为临床医生,往往容易忽视对患者的健康宣教,使患者术后易产生并发症甚至复发。因此,我们精心制作了外翻知识宣传手册,针对疾病的病因、临床表现、检查、治疗及预防等知识要求,采用通俗易懂、图文并茂的方式,通过医护人员对患者及其家属进行讲解,最大限度地避免了因患者不适宜的穿鞋、负重以及运动量过大等原因而导致对治疗结果的影响。本研究中,40例患者术后并未出现明显的并发症,健康宣教发挥着重要作用。

综上所述,Scarf截骨内固定术联合收肌切断术的方法具有操作简单、易于掌握、创伤较小、术后并发症少及安全有效的显著优点,适用于重度外翻的治疗,值得推广应用。

[1]于涛,俞光荣.第一跖趾关节镜在矫治外翻中的应用进展[J].外科研究与新技术,2012,1(2):162-164.

[2]邓天琼,张怡五,蒲渝,等.截骨内固定术结合收肌切断术治疗外翻的临床探讨[J].西南国防医药,2014,24(2):168-170.

[3]陈希龙,李益亮,孙绍裘,等.足外翻手术治疗的研究进展[J].湖南中医杂志,2014,30(1):135-137.

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[7]杨成林,凌遵龙,朱泽敏,等.Scarf截骨术结合微型钛板内固定治疗外翻畸形疗效的分析[J].中国现代医生,2011,49(5):113-114,118.

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