不同类型甲床缺损的手术修复

杨涛，张国雷，陈传煌，李楚炎，姚海波，毛仁群（广东医学院附属南山医院 手足外科，广东 深圳 518052)

外伤性甲床缺损是手外科常见损伤，常用的手术方法很多[1]。2012年6月-2014年12月，我们共收治外伤性甲床缺损20例26指，根据甲床缺损的程度不同，分别采取相应的治疗方案，均取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例26指，男14例18指，女6例8指；年龄16～43岁，平均24.2岁。拇指7指，示指9指，中指6指，环指3指，小指1指。手术适应证选择：甲床损伤均系外伤所致，伤指末节指骨无缺损及粉碎性骨折，指骨骨膜完整。伤后甲床缺损情况：Ⅰ度缺损，甲床缺损直径小于0.4 cm，8例12指，采用直接显微缝合或依其自行瘢痕愈合修复；Ⅱ度缺损，甲床缺损直径大于0.4 cm，6例8指，小于同指甲床总面积的3/4，采用同指断层甲床移植或“邮票”样断层甲床移植；Ⅲ度缺损，甲床缺损面积大于同指甲床面积的3/4，不合并甲基质缺损，4例4指，采用以足趾为供趾的断层甲床移植；Ⅳ度缺损，甲床完全缺损合并甲基质缺损，2例2指，采用吻合血管的趾甲瓣移植。

1.2 手术方法

Ⅰ度缺损：采用指根神经阻滞麻醉，清创时尽可能保留外露指骨的骨膜，甲床创口张力适中时可应用7/0无创可吸收线显微缝合，张力较大时不要勉强缝合，应用凡士林纱布或甲板覆盖，甲床可通过再生能力而自身修复。

Ⅱ度缺损：采用指根神经阻滞麻醉，根据甲床的缺损面积，手术于放大镜下切取同指健存的同等大小断层甲片，厚度为0.6～0.8mm。如残余甲床面积小于缺损面积，可将切取的甲片分割成2.0 mm×2.0 mm左右的小甲片若干，然后以1.0～2.0 mm的距离间隔，“邮票”样均匀移植，平整覆盖至甲床缺损区。如可供移植的小甲片数量仍然不够，可同时行甲床扩大术，切除甲上皮2.0～3.0 mm，在扩大的甲床上同样切取若干断层小甲片（注意不要损伤甲基质），以增加供给量。小甲片之间无需缝合，以凡士林纱布覆盖甲床创面，在甲床周围皮肤上缝合6～8针，打包加压固定，术后12 d拆包。

Ⅲ度缺损：指根及趾根阻滞麻醉，伤指彻底清创，并尽可能保留外露指骨的骨膜。将趾趾甲翘起，于趾甲床中央区，切取0.6～0.8 mm中厚断层甲片，面积略大于缺损区域，切取完毕后趾甲回植固定，甲板上打孔引流。游离的断层甲片覆盖于手指甲床缺损创面，7/0无创可吸收线间断无张力缝合，打包加压固定。 若同时合并多指甲床缺损，可切取全部趾断层甲床，然后进行“邮票”样分割，覆盖手指受区，手术同Ⅱ度缺损。

Ⅳ度缺损：臂丛+连续硬膜外神经阻滞麻醉，根据健侧拇指指甲的大小量取布样。于同侧趾末节背侧画手术切口线，设计趾甲瓣。带部分腓侧及远、近端皮肤，以保护进入趾甲瓣的血管支。切开背侧近端皮肤，可见细小的静脉血管，向近端游离至趾蹼水平。于趾根部解剖显露腓侧趾动脉及趾神经后，向远端游离并保护好进入趾甲瓣的分支。切开趾端皮肤及趾甲胫侧缘，紧贴末节趾骨骨膜分离并掀起趾甲瓣，直至仅留血管蒂相连。松开止血带，血运良好即断蒂。供区行全厚皮片植皮。将趾甲瓣与受区皮缘缝合数针，在手术显微镜下吻合趾背静脉与拇指背静脉趾腓侧趾动脉、神经与拇指尺侧指动脉、神经，最后缝合皮肤，术毕。术后绝对卧床1周，行抗感染、抗凝、解痉等对症治疗。

2 结果

本组20例26指移植甲床全部成活，2例2指Ⅱ度缺损甲床“邮票”样断层移植拆线后出现移植甲床的点状坏死，经换药后愈合。1例1拇指游离甲瓣患者，术后第1天出现动脉危象，经保守治疗无效，急诊手术探查重新吻合血管后最终成活。本组病例全部获随访，随访时间10～24个月，平均14个月。末次随访时参照吕桂欣等方法进行疗效评定[1]。疗效评定内容：⑴外形（与健侧对比）是否光滑平整，有无纵嵴、横沟、裂甲、嵌甲等；⑵甲上皮有无粘连和切迹；⑶甲体附着力；⑷有无感觉过敏、疼痛症状。评定标准：优，上述4条均达到或几乎达到要求；良，基本达到要求或1～2条次要内容未达到要求；差，未达到评价要求。本组获优16指，良6指，差4指，优良率84.6%。

典型病例：患者1（Ⅱ度缺损）男，32岁，因切割伤致左中指部分甲床及甲上皮缺损入院。查体：甲床缺损60%，位于中央及指根，指骨外露，甲基质及骨膜完整。甲上皮及近端皮肤缺损1.0 cm×1.5 cm。于残余甲床表面切取不规则断层甲片，分割若干小甲片后，行断层“邮票”样甲床移植术。甲上皮及近端皮肤缺损同时行全厚皮片游离移植术。术后2周拆包拆线，移植甲床及皮肤完全成活。术后8个月随访，外形满意（图1-4）。

患者2（Ⅲ度缺损）男，28岁，因机器轧伤致右手拇指甲床及指端缺损入院。查体：甲床缺损80%，末节指骨远端清创后少许骨缺损，残余骨膜较完整，甲基质未累及。于趾切取12.0 mm×10.0 mm相应大小断层甲床移植。术后甲床成活良好，1年后随访，外形满意（图5-8）。

患者3（Ⅳ度缺损）男，26岁，因机器轧砸伤致右手拇指甲床及指端皮肤软组织缺损入院。查体：末节指骨骨折并远端部分缺损，甲床、甲基质完全缺损，指端皮肤及软组织部分缺损。于入院后5 d在全麻下行同侧趾趾甲瓣游离移植术。术后2周甲瓣成活。1年后随访外形及功能恢复满意（图9-12）。

图1 术前

图2 术中

图3 术后

图4 术后8个月

图5 术前

图6 术中

图7 术中

图8 术后1年

图9 术前

图10 皮瓣设计

图11 皮瓣切取

图12 术后1年

3 讨论

3.1 指甲的结构与功能

指甲覆盖于手指末端背面，为扁平而有弹性的角质化表皮，由多层连接紧密的角化上皮细胞聚集而成，呈半透明长方弧形板状。指甲外露部分与下方的甲床紧密相连，称为甲体；甲体远端与皮肤脱离称为独立缘；近端隐藏于皮肤下方，叫甲根；甲根基部有半月形区域，颜色发白，称甲半月；指甲的近端和两侧与周围皮肤相接处形成皱襞，称为甲廓；覆盖着甲弧影的部分叫上甲皮；甲体下方的组织叫甲床。甲床从功能上分为生育基质和不育基质，前者位于甲根部和甲半月下方，为甲板的生发区；后者位于甲体下方，与甲板生长无关，与甲体紧密相连，只提供甲板向远端生长的滑面[2]。

指甲是构成和保护指端的重要结构，对于手的功能起着重要作用。指甲的畸形，不仅破坏了手部的美观与完整，也使指端丧失了稳定的捏持功能。随着人们生活水平的日益提高，越来越多的指甲缺损患者要求修复指甲，因此Ⅰ期修复甲床缺损显得尤为重要。

3.2 甲床缺损的手术修复

甲床损伤临床多见，损伤的程度和类型各不相同，也决定了修复方法的多样性。就本组病例而言，适应证选择适当，术式选择合理，结果满意。Ⅱ度甲床缺损，采用同指断层甲床移植[3，4]或“邮票”样断层甲床移植修复[5]。甲床缺损多系不规则，若缺损区位于甲床边缘，可于残余甲床表面直接切取整片断层甲床移植修复；若缺损区位于甲床中央部，则很难切取完整的断层甲床，或残余的可供切取甲床小于缺损面积，这样我们可以采用“邮票”样断层甲床移植的方式覆盖缺损区，以解决可供移植甲床不足的问题。必要时，还可以结合甲床扩大术[6]。移植时需注意各甲片不要正反颠倒，加压包扎切实，以防甲片滑移、漂浮。此种手术方式尽量减少了传统的以足趾为游离甲床供趾的副损伤，而且也简化了手术操作。Ⅲ度甲床缺损，因甲床缺损过大，残余甲床无法满足移植的需要，因此我们通常采用以趾为供趾的断层甲床移植[7，8]。同时甲基质的存在也为指甲提供了再生的基础。Ⅳ度甲床缺损，采用以足趾为供趾的趾甲瓣游离移植[9]。趾甲移植的供区多选用趾及第2，3足趾。为了使移植后的指甲外形逼真，对拇指指甲缺损，一般以趾为供区，对2～5指指甲缺损，一般选第2趾或第3趾为供区。此种手术方式，手术操作难度较大，要求术者具有丰富的显微外科操作经验。本组1例1拇指游离甲瓣患者，术后第1天出现动脉危象，经保守治疗无效，急诊手术探查重新吻合血管后最终成活。

3.3 断层甲床的游离移植

Dunmontier等[10]最早报道了应用断层甲床移植修复创伤后甲床畸形的治疗，取得了良好疗效。断层甲床移植可解决供指（趾）皮片覆盖问题，且供指（趾）术后畸形发生率低。由于手部损伤常复杂多发，对伴有废弃指者，更要充分利用弃指之甲床以修复。

3.4 手术注意事项

⑴严格掌握手术适应证，清创时尽可能保留外露指骨的骨膜，以保证移植甲床基底的血供，提高甲床成活率。⑵鉴于甲床组织较脆，断层甲片的切取及分割应在手术放大镜下进行，严格遵守无创技术原则。移植甲片决不能颠倒，固定时均在甲床周围皮肤打包固定。⑶在行甲床扩大术增加断层小甲片的供给时，切取甲根部断层甲片勿损伤甲基质，以免影响指甲生长。⑷“邮票”样断层甲床移植，小甲片之间无需缝合，直接凡士林纱布覆盖，加压包扎固定。

[1]吕桂欣，程国良，潘达德，等.甲床缺损及甲畸形的治疗体会[J].中华手外科杂志，1995，11（1）：17-18.

[2]刘东昕，路来金.甲床基础研究的进展[J].实用手外科杂志，2005，19（4）：228-229.

[3]王瑞，苗平，葛华平，等.断层甲床移植在修复手指甲床部分缺损中的疗效[J].实用手外科杂志，2016，30（2）：169-170.

[4]黄卫国，李玉民，李治.甲床断层移植Ⅰ期修复甲床缺损的疗效观察[J].中华骨科杂志，2005，24（4）：208-210.

[5]杨涛，宫云霞，陈传煌，等.应用伤指残存的邮票样断层甲床移植一期修复甲床缺损[J].实用手外科杂志，2013，27（4）：374-376.

[6]王利，杨涛，李文庆，等.甲床扩大术的临床分析[J].中华手外科杂志，2004，20（2）：160-161.

[7]毛守奎.游离甲床移植修复远端甲床缺损[J].实用手外科杂志，2000，24（1）：45.

[8]毛守奎.几种特殊类型甲床损伤的修复[J].实用手外科杂志，2006，20（2）：112.

[9]陈德松，成效敏，蔡佩琴，等.吻合血管神经的游离趾甲瓣移植[J].中华手外科杂志，1994，7（2）：69-70.

[10]Dumontier C,Nakache S,Abimelec P.Treatment of posttraumatic nail bed deformities with split-thickness nail bed grafts[J].Chir Main,2002，21：337-342.