连续“Z”字成形术治疗掌腱膜挛缩症28例

虞泽珑，陈荣国，蒋纯志，曾怿，欧先锋，钱建吉

（1.扬州大学医学院附属六合医院 骨科，江苏 南京 211500；2.南京医科大学附属南京第一医院 骨科，江苏 南京 210006）

掌腱膜挛缩症（Dupuytren's contracture）是以掌腱膜纤维组织进行性增生、挛缩为病理表现的一种掌指或指间关节挛缩、屈曲畸形的进行性发展疾病，其研究表明我国掌腱膜挛缩症发病率低于欧美国家，但由于该病引起患者手部功能障碍，从而严重影响生活质量，临床需提高对掌腱膜挛缩症的重视与研究[1，2]。2007年6月-2015年6月我院收治掌腱膜挛缩症患者48例，对于每例均交待术式及其利弊，根据患者意愿选择手术方法。分为对照组与观察组，对照组20例，观察组28例，对照组采用“齿”状切口、“Z”字切口、“S”形切口、“L”形切口、直切口 +“Z”字切口治疗掌腱膜挛缩症。观察组采用连续“Z”字成形术治疗掌腱膜挛缩症。比较两组患者并发症并通过随访复查统计其临床疗效，探讨连续“Z”字成形术治疗掌腱膜挛缩症的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例，男30例，女18例；年龄45～75岁。依据侯明钟等[3]掌腱膜挛缩症分型标准：Ⅰ级仅在手掌的皮下摸到结节；Ⅱ级手掌存在结节又出现挛缩束带；Ⅲ级在Ⅱ级程度上掌指关节受累；Ⅳ级在Ⅲ级程度上又累及近侧指间关节，本组病例全部达到Ⅲ、Ⅳ级程度。两组患者年龄、性别、分型、指别比较无显著差异，实验具有可比性。

1.2 手术方法

两组于术前对病变范围、类型及累及关节功能程度进行评估。所有患者对本组实验完全知情同意。⑴对照组单纯应用“齿”状切口、“Z”字切口、“S”形切口、“L”形切口、直切口+“Z”字切口治疗掌腱膜挛缩症。单手发病患者选择臂丛神经阻滞麻醉，双手发病患者在全麻及止血带下进行手术，于病变区域手掌及手指做“齿”状切口、“Z”字切口、“S”形切口、“L”形切口、直切口+“Z”字切口，注意保障皮瓣的良好血液供应，常规分离暴露血管神经束后，因手掌部容易引发病变的是纵向纤维和指蹼间的横向纤维及向深部发出的垂直纤维，造成手指挛缩屈曲的病变主要是螺旋束、侧方指膜、侧束与中央束[4]，彻底切除发生挛缩的纵向、横向纤维结缔组织及与掌骨相连的垂直挛缩间隔，再向手指延伸切除中央束和两侧的螺旋束、侧方指膜等，完全松解挛缩的关节，直至受累关节可以达到被动伸直位；松止血带进行常规止血，留置引流后逐层封闭切口并加压包扎。⑵观察组采用连续“Z”字成形术治疗掌腱膜挛缩症。麻醉方式同对照组，选择连续“Z”字成形术暴露掌腱膜，“Z”字成形术三角皮瓣角度在45°～60°，轴线长度在1.0～1.5 cm，并对手掌部挛缩腱膜、腱膜纤维、纤维间隔、条索锐性切除。若患者手指仍不能伸直可切除限制掌板及掌侧关节囊，常规留置引流、封闭创口，并加压包扎。全组术后48 h拔除引流，继续加压包扎。术后72 h开始适度锻炼，通过牵伸关节囊、韧带、关节内外形成的瘢痕和粘连，减少关节僵硬，预防挛缩复发。术后应用腕关节中立位、掌指关节和指间关节最大伸直位支具，要以不对血管、神经造成损伤和不引发过多的炎症反应为度。屈曲锻炼是用来防止失去原有的活动范围，而伸展锻炼是用来保持通过手术获得的活动范围[5]。术后两周拆线。

1.3 统计学处理

采用IBM SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析，采用χ2检验，P＜0.05表示结果数据具有统计学意义。

2 结果

2.1 伤口愈合情况

对照组20例，术后皮肤坏死7例，坏死率为35.0%(7/20)，其中2例伤口Ⅱ期愈合，5例行游离皮片移植术。观察组28例，术后皮肤坏死2例，其坏死率为7.1%(2/28)，伤口Ⅱ期愈合。经统计学处理，χ2=4.255，P＜0.05，两组术后皮肤坏死率差异有显著统计学意义。术后其他并发症：皮下血肿4例，手指麻木2例，无血管损伤。

2.2 远期疗效

术后经3个月～4年随访，28例完全恢复伸指功能，15例轻度伸指障碍，5例掌指关节及近侧指间关节伸直障碍明显，较术前无明显差别。皮肤坏死的患者功能恢复差。

典型病例：患者 女，59岁，左环指、手掌见挛缩状硬结，环指掌指关节（MP）及近侧指间关节（PIP）屈曲畸形，无法完全伸直，夜间感觉胀痛，病史有3年之久，挛缩达Ⅳ级（图1-9）。

3 讨论

掌腱膜挛缩症的发病机制仍未能明确，目前的研究发现下列因素与掌腱膜挛缩症的发病有关：人种[6]；酗酒、吸烟[7]；性别和年龄[8]；职业暴露[9]；疾病：糖尿病、高血脂病、手外伤、癫痫等[10]；遗传[11]；佩罗尼氏病（Peyronie’s disease PD）、风湿性关节炎、慢性肺功能不全等[12]；药物：胰岛素、抗癫痫药物苯巴比妥、AIDS病用药英地那韦等[13]。Dave等[14]报道，掌腱膜挛缩症的结节性组织内为含有大量表达a—SMA的肌成纤维细胞；而条索组织中富含结缔组织和较少量的梭形成纤维细胞。Bisson等[15]研究提示，掌腱膜挛缩症者的结节病变有着更强的收缩力，收缩力与成纤维细胞中的a—SMA的出现成正比。潘志军等[16]认为在病变掌腱膜组织中存在肌成纤维细胞是本症发病最关键的病理因素。对于掌腱膜挛缩症的Ⅰ、Ⅱ级可通过保守治疗如理疗、封闭、推拿、放射疗法、小夹板等，均有一定的疗效；Ⅲ、Ⅳ级的掌腱膜挛缩症大部分学者主张手术切除，手术切除可分为部分切除术和完全切除术、截指术。对于挛缩严重，伴神经、血管、肌腱挛缩，短缩明显，关节僵直，手术无法恢复其功能，且患指严重影响整个手功能，给予截指，需严格掌握其适应证。全组均采用部分切除手术方法，因掌腱膜挛缩症的手术是姑息性手术，术后的复发率较高，完全切除术损伤较大，同时也不能完全避免再次复发[17]。掌腱膜挛缩症的主要手术并发症有血肿、血管损伤、神经损伤及皮肤坏死。全组皮下血肿4例，手指麻木2例，无血管损伤，但术后切口创缘皮肤坏死或片状皮肤坏死较常见。掌腱膜挛缩症术后皮肤坏死的主要原因与皮肤血运有关，而皮肤血运主要与手术切口的设计有关。皮肤坏死常发生在挛缩带与皮肤粘连严重的部位，故在该处的切口设计非常重要。目前常用的手术切口较多，如“齿”状切口、“Z”字切口、“S”形切口、“L”形切口、直切口+“Z”字改形切口，皮肤坏死率高。因此，我们采用连续“Z”字成形术的方法，首先在腱膜挛缩和粘连严重的部位按长轴作直切口，将挛缩带平均分配给切口的两旁，将每一侧的皮肤血运障碍程度降至最低，挛缩带切除后，在切口两侧追加连续多个“Z”字成形切口。观察组所采用连续“Z”字成形术的三角皮瓣的角度在45°～60°，轴线长度在1.0～1.5 cm，一方面延长了轴线长度50%～75%，纠正了皮肤挛缩导致的皮肤缺失，三角皮瓣交换后改变了手术切口方向，预防了轴线直切口所带来的瘢痕挛缩，明显改善了术后功能，提高了手术效果；另一方面连续“Z”字成形术轴线短，交换三角皮瓣容易，无需大范围剥离皮瓣，降低了皮肤坏死风险。

图1 术前外观

图2 术前左环指MP及PIP屈曲畸形,无法伸直

图3 手术“Z”字形切口设计

图4 术中连续“Z”字成形术

图5 术后外观，左环指完全伸直

图6 术后左环指MP及PIP屈曲畸形纠正

图7 术后

图8，9 术后左环指MP及PIP屈曲、伸直情况

综上所述，采用连续“Z”字成形术治疗掌腱膜挛缩症可显著提升其临床疗效，降低术后皮肤坏死率，具有临床应用及推广价值。

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