皮瓣系数在手指Ⅰ度脱套伤皮瓣设计中的应用

王天亮，顾加祥，侯瑞兴，刘宏君，张乃臣，潘俊博，田恒（.苏北人民医院 手足外科，江苏 扬州 5000；.苏州大学附属瑞华医院 手外科，江苏 苏州 5000）

手指皮肤套状撕脱伤（简称手指脱套伤）是手外科较为常见的创伤之一，临床处理难度大，疗效却难以被患者接受。为使手指脱套伤的治疗规范化、简单化，增强脱套伤治疗的实用性，在Urbaniak三型[1]的基础上，侯瑞兴等[2]根据2-5指皮肤脱套的范围将手指皮肤脱套伤分为二度，王天亮等采用第2趾甲背皮瓣与对侧足第2趾胫侧皮瓣瓦合修复手指Ⅰ度脱套伤[3]，临床效果满意，术后修复指外形功能良好，明显克服了第2趾甲皮瓣修复常牺牲足趾、指腹膨大及颈部狭窄的缺点。但临床上我们设计皮瓣大多依据经验量取样布，经常导致供区切取过多造成非必要的损伤，故我们通过实验证明了手指Ⅰ度脱套伤与覆盖所需的皮瓣存在恒定的比例关系，并将它命名为皮瓣系数[4]。根据所计算出的皮瓣系数的规律，将掌侧皮瓣系数统一定为1.5，背侧皮瓣系数统一定为1.3，并临床应用了15例15指，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例15指，其中男11例11指，女4例4指；年龄17～28岁。8例8指为示指损伤，5例5指为中指损伤，2例2指为小指损伤。损伤范围：手指中节中部至末节远端，其中3例3指为中节中部平面以远脱套伤，8例8指为中节远端平面以远脱套伤，4例4指为末节脱套伤。致伤原因：冲床冲轧伤9例，钢丝绳绞伤6例。除其中2例伴伸肌腱部分断裂、远指间关节囊破裂，另3例伴有末节指骨远端少许缺损外，其余病例骨、关节、肌腱均基本完整。根据创面两侧中线将创面分为背侧和掌侧，背侧创面大小为 1.80 cm×1.10 cm～3.65 cm×1.75 cm，掌侧创面大小为 2.10 cm×1.15 cm～3.65 cm×1.90 cm，根据创面大小乘以皮瓣系数得出第2趾甲背皮瓣设计面积为2.35cm×1.30cm～4.75cm×2.25 cm，第2趾胫侧皮瓣设计面积为3.15 cm×1.70 cm～5.45 cm×2.85 cm。除1例趾甲背皮瓣供区以趾腓侧带蒂皮瓣转移覆盖外，其余病例双足供区均以全厚皮片植皮覆盖。全部病例均为急诊Ⅰ期修复。

1.2 手术方法

受区准备：采用臂丛神经及硬膜外麻醉，术中平卧位。创面彻底清创，根据手指两侧侧中线将创面分成背侧部分和掌侧部分，分别测量掌、背侧长度、近端宽度和远端宽度。

创面的测量：⑴测量点（图1，2）：A点：背侧纵行中线与创面背侧基底横行线的交点；B点：创面背侧基底横行线与桡侧侧中线的交点；C点：创面背侧基底横行线与尺侧侧中线的交点；E点：末节指骨粗隆部的横行线与桡侧侧中线的交点；F点末节指骨粗隆部的横行线与尺侧侧中线的交点；G点：远端顶点；D点：掌侧纵行中线与创面掌侧基底横行线的交点。⑵测量径线：背侧长度：AG；背侧近端宽度：BAC；背侧远端宽度：EF；掌侧长度：DG；掌侧近端宽度：CDB；掌侧远端宽度：FE（图 1，2）。

图1 创面掌侧测量点、径线

图2 创面背侧测量点、径线

于指掌侧标记指双侧指固有动脉、神经，于中节或近节指背作弧形切口，解剖出皮下静脉2～3条。

皮瓣设计：创面背侧和掌侧的长度及远、近端宽度乘以相应皮瓣系数计算出所需足第2趾设计趾甲背皮瓣和胫侧皮瓣的大小，于足部设计切取皮瓣，皮瓣近侧可设计一小三角瓣，皮瓣近侧设计线向近侧“S”形延长。

趾甲背皮瓣切取：按设计线切开足趾、足背皮肤，显露趾背、足背静脉，剔除静脉周围脂肪组织，结扎切断无关分支，结扎、切断皮瓣近侧第1跖背动脉的趾背分支，切断其伴行的腓深神经趾背分支[5]。将皮瓣趾甲部于骨膜表面剥离，保持胫侧趾足底固有动脉神经与趾甲背皮瓣间筋膜的连续性，于趾伸肌腱表面剥离趾甲背皮瓣近侧皮肤，向近侧尽可能剥离较长的胫侧趾足底固有动脉、神经，放开止血带通血，切断趾甲背皮瓣近侧血管蒂，将趾甲背皮瓣游离。

趾胫侧皮瓣切取：按设计线切开足趾、足背皮肤，显露趾背、足背静脉，剔除静脉周围脂肪组织，结扎、切断皮瓣近侧第1跖背动脉的趾背分支，切断其伴行的腓深神经趾背分支[6]。将趾胫侧皮瓣下的胫侧趾足底固有动脉远端结扎切断，伴行神经切断，于趾伸肌腱腱周膜表面剥离皮瓣，向近侧尽可能剥离较长的趾足底固有动脉、神经，放开止血带通血，切断趾胫侧皮瓣近侧血管蒂，将皮瓣游离。

皮瓣修复：将两块皮瓣皮肤向外相对缝合（瓦合）后移植至手指受区，将皮瓣套入指骨，与近侧皮缘缝合数针。经趾甲背皮瓣或胫侧皮瓣向末节指骨远端纵向穿入一细克氏针以固定皮瓣。将趾甲背皮瓣及胫侧皮瓣静脉通过皮下闭合隧道与指背切口内皮下静脉吻合。将趾甲背皮瓣及胫侧皮瓣内趾足底固有动脉、神经分别与指双侧指固有动脉神经接合。间断缝合皮缘，放开止血带通血。

供区处理：止血后，趾甲瓣供区以腹部全厚皮片打包植皮覆盖，或切取趾腓侧带蒂皮瓣转移修复。趾胫侧皮瓣供区以腹部全厚皮片打包植皮覆盖。

1.3 术后处理

术后按显微外科术后常规进行治疗，严密观察皮瓣血运，出现血管危象及时处理。术后1周指导进行早期功能锻炼，防止关节僵硬，促进患指功能恢复。

2 结果

本组15例15指移植瓦合的皮瓣全部成活，皮瓣大小合适，无臃肿，经过6～24个月随访，皮瓣颜色与正常手指相同，皮瓣无明显萎缩。14例外形美观，1例外形可；15例指甲均生长良好，平均1个月修剪指甲一次；感觉恢复，两点辨别觉6～10 mm；术后经理疗和功能锻炼，远指间关节伸屈活动良好。参照中华医学会手外科学分会拇、手指再造功能评定试用标准[7]评定：优10指，良4指，可1指，优良率为93.3%。供区植皮全部成活，无瘢痕挛缩，无破溃，足趾无垂趾畸形，足部活动无影响。15例15指末节指骨均未出现萎缩及骨质吸收。14例患者对修复指的外形和功能十分满意，1例患者因未按时复查，外形欠佳。

典型病例：患者 女，27岁，因右示指被冲床轧伤致中节中部以远皮肤软组织离断入院（图3，4）。急诊在臂丛神经及硬膜外麻醉下行游离右足第2趾甲背皮瓣、左足第2趾胫侧皮瓣瓦合修复术，右足趾腓侧趾动脉岛状皮瓣修复第2趾甲背皮瓣供区术，右趾及左第2趾植皮术。术中伤指常规清创后，测得背侧创面长2.10 cm，近端宽度1.20 cm，远端宽度0.70 cm。测得掌侧创面长3.10 cm，近端宽度1.65 cm，远端宽度0.80 cm。根据皮瓣系数设计切取右足第2趾甲背皮瓣（长2.70 cm，近端宽1.55 cm，远端宽 0.90 cm）修复右示指背侧创面（图 5，6），左足第2趾胫侧皮瓣（长4.65 cm，近端宽2.50 cm，远端宽1.20 cm）修复右示指掌侧创面（图5，7），右趾设计、切取腓侧趾动脉岛状皮瓣修复右足第2趾甲背皮瓣供区（图8）。趾、第2趾皮瓣供区打包植全厚皮片。术后1年随访结果（图9-14），修复指可与拇指对捏，屈曲时指端与远侧掌横纹相距为1.8 cm，指力量占健侧指力量的90%，两点辨别觉为6 mm。按中华医学会手外科学分会拇、手指再植再造功能评定试用标准评分，修复指的对捏、屈曲、力量、综合功能评分均为3分，感觉功能评分为3分，综合评分为15分，为优。

3 讨论

3.1 手指Ⅰ度脱套伤的修复方法

图3，4 术前掌、背侧观

图5 皮瓣设计

图6，7术毕掌、背侧观

图8 趾腓侧皮瓣覆盖供区

图9 术后1年掌侧

图10 术后1年背侧

图11，12 术后1年对捏、屈曲功能

图13，14 术后1年足供区外观

手指Ⅰ度脱套伤的修复方法首先取决于脱套远端软组织的完整性[8]。如脱套远端组织完整，首选再植，再植成活后的功能、外形均较好；如脱套远端毁损或缺损，无再植条件时则可考虑其他方法。一些学者采用近位带蒂岛状皮瓣来修复手指脱套伤[9，10]，获得满意的效果，并指出此类术式的优点在于操作简单，成活率高，可Ⅰ期修复，减少并发症，避免了远位带蒂皮瓣的长期固定，二次手术，以及皮瓣的感觉、质地和耐磨性差等缺点，但缺点是要牺牲一侧指固有动脉，会减少手指的供血量，对寒冷地区的工作者不适用，术后无指甲生长，同时会留下一定程度的凹陷性瘢痕。部分学者采用远位带蒂皮瓣修复手指脱套伤[11-13]，术后皮瓣全部成活，并指出此类手术操作相对较简单，改良后克服了臃肿的缺点，获得了良好的外形。但缺点是无指甲，需行二次断蒂术，固定时间久，手指不能早期进行功能锻炼，也无法恢复精细的感觉。芮永军等[14]采用部分甲瓣来修复手指中末节脱套伤，术后5例7指皮瓣全部成活，效果满意，此类方法可获得满意的功能和外形，可恢复较好的感觉，但手术操作相对复杂，供区损伤较大。巨积辉等[15]报道采用第2趾甲皮瓣修复20例22指中末节皮肤脱套伤，再造指体全部成活，外形逼真，指出此术式的优点是修复手指的外形和功能接近正常手指，一次性完成脱套手指皮肤、指腹、指甲的修复，缺点为需要牺牲一足趾，修复后的手指指腹大而垂，需行Ⅱ期整形手术。王天亮等[3]报道采用足第2趾甲背皮瓣与对侧足第2趾胫侧皮瓣瓦合修复手指Ⅰ度脱套伤，临床效果满意，术后修复指外形功能良好，明显克服了第2趾甲皮瓣修复法的牺牲足趾、指腹膨大及颈部狭窄的缺点。

3.2 关于皮瓣系数

皮瓣系数即创面与覆盖其所需的皮瓣相应径线的比例关系，经过本组15例15指临床应用，证实其实用性较强，为临床精确设计皮瓣提供了既有效又简单的工具。避免了供区因过多切取而造成的不必要的损伤或皮瓣切取不足导致术中被动。从真正意义上做到了创面修复“缺多少补多少”的原则，也为身体其他部位皮瓣的设计提供了新思路。术中应对创面的相应径线进行精确的测量，相应径线乘以皮瓣系数得出所需皮瓣的大小，与足部设计切取皮瓣。

随着显微外科技术的不断普及及提高，手术成功只是第一步，最大限度地恢复伤指的功能才是最终的目的[16]。本组病例中评分大部为优秀，主要是由于术中尽可能多地接合神经以及术后指导患者早期功能锻炼，由此可见术后早期阶段性、指导性、持续性康复训练也是伤指获得理想功能的必备手段。

[1]Urbaniak JR,Evans JP,Bright DS.Microvascular management of ring avulsion injuries[J].J Hand Surg Am,1982,6（1）：25-30.

[2]侯瑞兴，冯连银，王海文，等.第二趾甲皮瓣修复手指中末节皮肤脱套伤[J].中华手外科杂志，1999，15（4）：240-241.

[3]王天亮，巨积辉，赵强，等.双足第二趾皮瓣瓦合修复手指Ⅰ度脱套伤[J].中国临床解剖学杂志，2013，31（1）：108-111.

[4]王天亮，巨积辉，侯瑞兴，等.皮瓣系数在手指Ⅰ度脱套伤修复中的探索研究[J].中国美容整形外科杂志,2013，24(1)：36-39.

[5]赵强，巨积辉，侯瑞兴，等.第二趾甲背皮瓣与胫侧皮瓣瓦合修复手指中末节脱套伤[J].中华显微外科杂志，2012，35（5）：387-390.

[6]侯瑞兴，巨积辉，赵强，等.游离第二足趾胫侧皮瓣修复手指指腹缺损[J].中华手外科杂志，2008，24(4)：226-228.

[7]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.

[8]巨积辉，刘跃飞，侯瑞兴，等.手指脱套性离断再植[J].中华手外科杂志，2006，22（6）：358-359.

[9]马铁鹏，王斌，尹佳丽，等.超半环形指动脉逆行岛状皮瓣修复手指末节离断性脱套伤[J].中华显微外科杂志，2008，31（3）：202.

[10]陈政，许亚军，芮永军，等.手指末节脱套伤伴甲床缺损的一期修复[J].中华手外科杂志，2010，26（4）：198-200.

[11]周永宝，屠冠军.腹股沟皮瓣在治疗手指皮肤撕脱伤中的应用体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23（11）：950-951.

[12]苏青红，高凤梅，邵新中，等.髂腹股沟皮瓣修复手指脱套伤[J].中华手外科杂志，2011，27（2）：128.

[13]Nazerani S,Motamedi MH,Nazerani T，et al.Treatment of traumatic degloving injuries of the fingers and hand：introducing the"compartmented abdominal flap"[J].Tech Hand Up Extrem Surg，2011，15（2）：151-155.

[14]芮永军，施海峰，邱扬，等.不同构制的足甲瓣修复手指脱套伤[J].中华手外科杂志，2007，23（6）：349-351.

[15]巨积辉，侯瑞兴，李雷，等.第二趾甲皮瓣修复手指中末节皮肤脱套伤[J].中国创伤杂志，2008，24（3）：220-221.

[16]石荣剑，孙峰，许立，等.断肢（指）再植术后的手功能康复[J].实用手外科杂志，2010，24(3)：220-221.