经尺骨鹰嘴截骨内外侧柱双钛板固定治疗肱骨髁间骨折的疗效分析

2016-07-11孙正阳

实用手外科杂志 2016年3期

孙正阳

（淮安市第一人民医院骨科，江苏淮安 223002）

肱骨髁间骨折临床较为常见，对肘关节的正常功能造成严重的影响。由于肱骨髁间骨折的病情往往较为复杂，闭合复位的难度较大，治疗后肘关节遗留功能障碍的发生率较高，临床多采用手术方法进行治疗[1]。然而，传统的手术采用内侧或外侧切口，其骨折部位的暴露不理想，影响切开复位的效果，同时克氏针、螺钉或单钢板对肱骨髁间骨折的固定强度不够，术后骨折移位的发生率较高，治疗效果不理想[2]。如果骨折部位得不到良好的固定，则患者肘关节术后需要较长时间的制动，影响其康复功能锻炼，进而影响术后肘关节功能的恢复[3]。为了进一步提高肱骨髁间骨折的临床疗效，我院采用经尺骨鹰嘴截骨内外侧柱双钛板固定术治疗肱骨髁间骨折28例，并观察其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月-2014年1月我院收治的肱骨髁间骨折患者28例，其中男17例，女11例，年龄19～71岁，平均（37.18±7.25）岁。13例为左侧肱骨髁间骨折，15例为右侧肱骨髁间骨折。致伤原因：车祸伤11例，高处坠落伤9例，跌伤8例。所有患者均为闭合性骨折，参照国际内固定研究学会（AO/ASIF）的分型标准[4]，7例为C1型，12例为C2型，9例为C3型。所有患者均在骨折发生后1～7 d接受手术治疗，平均（2.3±0.3）d。

1.2 纳入标准

所有患者入院后均根据其临床症状、体征，并结合患侧肘部X线片等相关辅助检查结果，确定诊断为肱骨髁间骨折。同时排除合并其他部位的严重骨折；既往肘部病变等患者；排除合并严重心肝肾功能衰竭、急性心脑血管疾病、凝血功能障碍等具有手术禁忌证和影响术后康复及疗效评价的患者。

1.3 手术方法

所有患者均采用经尺骨鹰嘴截骨内外侧柱双钛板固定术进行治疗。手术采用臂丛神经阻滞麻醉，患侧上肢摆放于胸前，在肘后正中从内侧经过尺骨鹰嘴切开一弧形切口，逐层分离至内上髁和外上髁。分离出尺神经后，将其牵开以避免误伤尺神经。充分显露尺骨鹰嘴后，在其尖部向髓腔钻孔作为复位标志，然后在冠状突上方最狭窄处截骨，注意避免损伤侧副韧带和肱骨滑车软骨面。尺骨鹰嘴和肱三头肌腱采用温纱布包裹后翻转向上。显露骨折部位后，对骨折处清理后进行髁间骨折解剖复位。以复位钳临时固定，并用克氏针或螺丝钉固定。随后将髁上骨折复位并用克氏针交叉固定。采用3.5 mm的重建钛板，塑形后在内侧柱内缘和外侧柱后缘通过螺钉固定。螺钉固定时注意不能进入冠状窝或鹰嘴窝。最后复位截骨处，固定采用克氏针钢丝张力带。用软组织将尺神经和钢板隔开并修补关节囊。骨折复位固定完成后，留置引流管，缝合术口，手术完毕。术后给予加强补液支持及止痛等对症治疗。术前30 min和术后3 d内均给予静脉滴注第一代或第二代头孢菌素类抗菌药物以预防感染。留置引流管一般在术后48 h内拔除。术后病情稳定后在我院康复科医师指导下进行早期功能锻炼。功能锻炼根据患者的病情恢复情况进行调整，从早期的肌肉等长舒缩运动、被动运动逐步过渡到主动运动。术后定期复查肘部X线片，以了解骨折复位及愈合情况。

1.4 疗效评价标准

根据肘关节Cassebaum法，通过评估患者肘关节术后的活动功能和临床症状改善情况评价手术疗效，所有患者均在术后3个月接受疗效评估。优：经治疗后，肘关节屈曲＞130°，伸直功能丢失＜15°，患者无明显疼痛不适症状；良：经治疗后，肘关节屈曲＞120°，≤130°，伸直功能丢失≥15°，＜30°，患者无明显疼痛不适症状或仅有轻微症状；可：经治疗后，肘关节屈曲≤120°，＞90°，伸直功能丢失≥30°，＜40°，患者肘关节有疼痛症状；差：经治疗后，肘关节屈曲≤90°，伸直功能丢失≥40°，患者肘关节出现明显疼痛症状[5]。疼痛评分采用视觉模拟法(VAS)评价，以0～10分表示，0分为无疼痛，10分为剧烈疼痛。

1.5 统计学方法

所有资料采用统计学软件SPSS 17.0数据包进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计量资料的对比采用t检验，计数资料采用(%)表示，采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效评价

所有患者术后均获得随访，随访工作由患者的主管护士或主管医师负责。随访时间为3～12个月，平均（6.82±3.26）个月。术后3个月根据Cassebaum法评价，优 13 例，占 46.43%；良 11 例，占 39.29%；可3例，占 10.71%；差 1例，占 3.57%，优良率为 85.71%。术后疼痛评分 (1.27±0.41)分，与术前 (6.29±1.31)分比较 t=3.142，P＜0.05。

2.2 术后并发症的发生情况

本组所有患者均顺利完成手术，术后均未发现有钛板等内固定物松动、断裂以及桡神经、尺神经损伤等严重并发症。所有患者的手术切口均获得Ⅰ期甲级愈合，骨折处均获得愈合，未发生术口感染、骨髓炎等并发症，术后无关节功能障碍发生。

3 讨论

肱骨髁间骨折是一种肘关节内骨折，骨折多呈粉碎性，病情较为复杂，治疗难度大，容易遗留肘关节功能障碍、骨折畸形愈合等。闭合复位由于难以达到解剖对位的效果，且复位后患者的肘关节需要较长时间的固定，影响早期的康复功能锻炼，难以达到理想的治疗效果[6]。目前，临床上肱骨髁间骨折多采用手术方法进行治疗。通过手术治疗，使骨折处获得解剖复位，并通过内固定，为其提供坚强支持，以利于患者术后早期的功能锻炼，促进肘关节功能的恢复[7]。然而，以往以内侧或外侧切口进行手术，骨折部位的暴露效果不佳，不利于手术的复位，同时，常规的钢板、克氏针等对肱骨髁间骨折的固定强度不够，术后骨折移位的发生率较高[8]。本研究采用经尺骨鹰嘴截骨内外侧柱双钛板内固定术治疗肱骨髁间骨折，取得较好的临床疗效。

图1 术前X线片侧位

图2 术前X线片正位

图3 术后X线片侧位

图4 术后X线片正位

肱骨髁间骨折的手术治疗方案中，经肱三头肌两侧、肱三头肌“舌”形瓣以及尺骨鹰嘴截骨均是较为常见的手术入路。肱三头肌两侧入路在骨折处暴露的过程较为复杂，且骨折复位过程中难以做到左右互相对照，解剖复位难度较大，影响复位的效果[9]。肱三头肌“舌”形瓣入路对肱三头肌造成的损伤较大，且对肘关节内及其前方的暴露效果欠理想，增加手术复位的难度。患侧肘关节术后需较长时间的制动，影响早期的康复功能锻炼。同时由于肱三头肌受到较大损伤，术后肌肉炎症反应较为明显，影响肘关节的活动功能[10]。本文采用经尺骨鹰嘴截骨入路对骨折处的暴露较为充分，有利于肘关节内外侧复位时的相互对照，解剖复位的难度较小，且便于放置内固定物。同时该手术入路方式还有效减少了肱三头肌的损伤，有利于患者术口的愈合，减轻肌肉的炎症反应，降低了术后并发症的发生率。本文患者的手术切口均获得Ⅰ期甲级愈合，骨折处均获得愈合，未发生术口感染、骨髓炎等并发症。

在内固定方法的选择上，以往有采用克氏针、单钢板等报道。克氏针固定虽然操作简单，但固定效果不佳，容易发生内固定移位。单钢板固定则仅对一侧有固定作用，而另外一侧则容易出现骨折移位，影响手术效果[11，12]。本研究采用双钛板固定肱骨远端内外侧柱，通过双侧钢板和固定肱骨髁间的螺钉形成的三角形结构，为肱骨髁间骨折提供牢固的固定，避免术后骨折的移位，同时也可为患者术后的早期功能锻炼创造条件。在本研究中，采用经尺骨鹰嘴截骨内外侧柱双钛板固定治疗肱骨髁间骨折，所有患者术后均未发生内固定移位、断裂等并发症，且肘关节功能恢复优良率较高，这说明本术式治疗肱骨髁间骨折具有良好的临床疗效，这与杨前超等的研究结果基本一致[13]。

综上所述，经尺骨鹰嘴截骨内外侧柱双钛板固定治疗肱骨髁间骨折具有复位固定效果好，便于术后早期功能锻炼等优势，具有良好的临床疗效，值得进一步推广应用。

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