半趾甲瓣移植修复手指末节缺损及远期随访

郑晓菊，王保山，李海军，王新宏，仇永锋

（西安凤城医院 手足显微外科，陕西 西安 710016）

各种原因致手指末节部分、完全损伤及末节软组织撕脱的病例临床较常见。部分第2足趾移植再造[1]，第2趾甲瓣修复[2]等为此类损伤提供了治疗方法，解决了一定外形和功能的问题。我们自2004年4月-2014年3月对拇手指中、末节指体部分或完全撕脱、软组织缺损、皮管术后整形、再植失败等64例69指，用趾半趾甲瓣进行修复，取得了较满意的效果。对其中45例进行了2～10年的随访，并对预后出现侧甲襞不对称问题进行了分析和改进，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般 料

本组64例69指，男48例、女16例。年龄16～35岁，平均27岁。致伤原因：冲床轧伤23例，皮带绞伤15例，电锯伤8例，绳索勒伤13例，硬物夹伤5例。损伤性质：末节完全缺损19例，末节撕脱残留指骨或部分指骨20例，部分指甲伴有软组织缺损16例，断指再植失败4例，皮管术后整形5例。指别：拇指10例，食指27例，中指15例，环指11例，小指2例。3例食中指缺损；2例中环指缺损。伤情：Ⅰ°缺损2例，Ⅱ°缺损33例，Ⅲ°缺损31例，Ⅳ°缺损3例。手术时机：急诊手术18例，3～10 d手术37例，Ⅱ期手术9例。

1.2 手术方法

趾甲瓣设计：创面清创尽量保留健康组织。视末节缺损大小设计切取趾甲、趾腹皮瓣，如末节完全缺损或末节撕脱但指骨存在，设计切取的趾甲在腓侧，其宽度同健侧指甲，连同切取 趾腹腓侧1/2皮瓣，其近2/3要宽于远端约0.5 cm；皮管术后要求整形的病例，切取背侧的软组织，设计的趾甲大小同健侧指甲，连同切取少量腓侧皮肤；伤指残留部分指甲和软组织时，在 趾上设计对应缺损面积的趾甲和皮瓣。趾甲瓣近侧切口应设计成三角形皮瓣，以便嵌于指背近端皮肤，防止因术后皮肤肿胀导致卡压。

骨切取的设计：末节指骨缺损小于2/3者，切取甲瓣同时携带与 趾末节腓侧相应大小的骨块；大于此缺损长度者则应选用髂骨移植，以不伤及 趾趾间关节为准。

半 趾甲瓣切取：在 趾腓 侧及第1趾蹼背侧切开皮肤、皮下，由远至近解剖游离趾的趾底动脉及趾背静脉，必要时可延至跖背静脉，在适当距离处切断，近断端结扎。在趾腹设计线处切开皮肤，连带适当厚度的皮下组织，向腓侧掀起皮瓣，至趾底腓侧时，在趾血管神经的深面（即动脉神经包含在皮瓣内）分离至趾甲边缘，按设计线切开趾甲全长（甲根至游离缘）至趾骨表面，并向腓侧分离至趾甲腓侧与趾腹皮瓣汇合，如需切取趾骨则在趾背侧切开皮肤时，解剖显露 长伸肌腱止点。先在止点以远横向切断半侧部分趾骨，再纵向切开趾甲以及其深面的部分趾骨，形成以趾腓侧趾或跖底动脉、神经为蒂的趾甲（骨）皮瓣。向近端解剖游离适当长度趾腓侧或跖底动脉、神经，并在其近端切断备用。

趾甲瓣整形、血管吻合：趾甲瓣切取断蒂后，在显微镜下去除皮下脂肪，切断皮瓣与趾甲间的纤维组织，使皮瓣充分展开，以便容纳指骨。移至手部，首先将趾甲用一枚克氏针固定在移植骨或残留指骨上，分离近侧甲上皮缘向上提与周围软组织固定，使之形成两侧对称的半弧状，再将趾腹游离缘去除约0.2 cm表皮内翻与甲床边缘褥式缝合。如果患指恰好残留了甲襞则将趾甲游离修整后嵌入其中；如果患指尚有部分甲床存留则分别去除供受区两侧约0.3 cm甲板，将显露在外的甲床用5/0无损缝线自甲基处缝至远端。修剪甲体远端游离缘使两侧呈对称弧度。行趾-指血管神经接合。

供区创面修复：另一组人员切取带蒂皮瓣或游离皮瓣修复足部创面。

2 结果

本组有3例术后出现静脉危象，经探查后恢复；1例动脉危象因探查晚而失败，其他均Ⅰ期成活。64例中有45例获得随访，时间为2～8年。2例术后无趾甲生长，1例生长约1/2；3例趾甲甲床未愈合，其中1例经重新修复后愈合；3例骨未愈合，Ⅱ期清创并重新固定后愈合；1例骨吸收，因外形尚可患者拒绝再次手术；7例双侧不对称没有甲襞；8例再造侧甲襞与甲板形成的甲沟略浅；余手指指腹饱满有弹性，指腹、指甲外形及长度与原指相近，趾甲生长良好，甲板有光泽，再造指外形逼真，抓捏功能自如。感觉均恢复，两点辨别觉4.0～5.0 mm。供足因有部分趾甲存留，创面经皮瓣修复后，其外形似原足趾，长期行走无不适感，患者对再造手指和足趾外形满意。按中华医学会手外科学会拇手指再造功能评定试用标准评定，优26例，良11例，可8例，优良率为82%。

3 讨论

3.1 半 甲瓣修复手指末节缺损的意义

手指末端暴露在肢体的最远端，劳动和生活中最易受到伤害，此类损伤以年青人居多。彭锋等[3]报道对上海华山医院就诊的2 272例手外伤患者问卷调查中，20～50岁青壮年占86%，手指损伤占71%。手指末节损伤既往多采用截指手术，往往造成手指的Ⅰ°～Ⅱ°缺损；或采用皮瓣覆盖，保留指体虽有长度，但指端干瘪、皮瓣无感觉、指背无指甲，造成一定的伤残[4]。手部的功能是特殊的，除了劳动和生活外，还是社会活动、相互交往的重要器官。与面部一样，其美观程度影响个人整体形象[5]。随着显微外科技术的不断提高，对损伤修复的要求也越来越高。因此，拇、手指缺损的修复与重建的标准也相应提高，不应以简单的修复创面为标准，而是应追求功能与外形一致的解剖生理修复。1980年，Morrison等[6]首先用甲瓣移植修复拇指皮肤套状撕脱伤获得成功，因其重现完整的拇指外形而得到广泛应用。但用此方法修复拇指部分缺损和手指末节缺损外形臃肿硕大，反而不美，且浪费资源。袁光海，程国良等[7]提出用半甲瓣修复手指末节半侧缺损，取得了满意的效果，为手指半侧缺损修复提供了较好的方法；用同样的方法修复手指末节撕脱、末节缺损，其指甲、指腹长度及外形与健侧手指相近，外形逼真，且恢复了良好的感觉和功能，对断指再植失败、皮瓣修复外形不满意者也可进行补救和重新修饰，有异曲同功的作用。

图1 指甲周围结构名称示意图

图2 -4 半趾甲瓣设计及改进方法示意图

第2趾甲瓣再造手指末节，其趾甲、趾腹短，仍难以满足要求，且以牺牲整个第2足趾为代价；第2足趾移植再造手术，其第2足趾与生俱来的趾腹膨大、“驼颈”畸形等问题，难以让患者接受。半甲瓣手术设计灵活，且 趾供区保留了部分趾甲，经修复后仍保留基本完好的外形与功能，因此，半甲 瓣是修复手指末节伴有指甲缺损的较佳选择。

3.2 问题分析及改进

手指再造是为了外形的美观和功能的恢复，如果外形不美，受术者日后在生活劳动中往往会羞于出手，其功能的充分发挥将受到影响，也使再造手指目的大打折扣，因此通过长期随访并对问题进行分析改进显得尤为重要。

再造甲体两侧不对称，甲体远端与皮肤脱离称为甲游离缘；近端隐藏于皮肤之下叫甲根；掩盖甲周围的皮肤皱襞称为甲襞；覆盖于甲根的角质层向远侧延伸成薄的表皮、部分或全部覆盖着甲半月切迹，称之“甲上皮”；甲外侧缘与甲皱襞之间称“甲沟”；游离缘下面的表皮，延伸至甲下叫“甲下皮”[8]（图1）。

其原因：⑴一侧缺少甲襞：随访中7例仅单侧有甲襞，有8例甲沟较健侧略浅，此种情况均发生于手指末节完全缺损的病例中。半瓣 手术设计、切取时，需将甲床、甲体在 趾趾甲中间部纵行切断，形成游离缘，最初我们将皮瓣与甲床直接缝合，整体外形没有甲襞，后我们设计将趾腹游离缘皮肤去除厚约0.2 cm表皮，将其反转内翻与游离甲床边缘进行褥式缝合，从而形成侧甲襞，以达到重建的目的。此举虽有一定的修饰作用，但因皮瓣边缘与甲床愈合，导致重建的侧甲襞皱褶不明显，甲板在重建的甲襞上面，进而形成的甲沟浅或甲缘外露，甲下易积脏物等。王增涛等[9]对半趾甲瓣再造手指末节因重建侧甲襞困难，采用双侧趾 甲骨瓣再造手指末节，使甲体两侧对称，外形近似原手指，但此术式风险较大，且双足均留有创面。⑵正常指甲近端的甲上皮缘、远端游离缘形成自然的弧度，而半 甲瓣在甲体中间切断后自然弧度缺失，所以要修剪趾甲游离缘，并分离甲上皮缘向远端提拉，使之与健侧对称，借以恢复自然弧度。⑶正常甲体两侧软组织宽度变化特点是：由近端向远端逐渐变窄。而仅将趾腹游离缘皮肤翻上来与甲床缝合，是很难体现此点的，从而造成重建侧甲襞后，冠状面上的甲体两侧软组织宽度不均等。

改进方法：⑴设计半趾 甲瓣（图2）趾甲游离缘在趾甲纵形切断处再向胫侧延伸趾甲长度的2/3左右，宽为0.5㎝的“舌”形瓣，其间应包括甲下皮，此瓣既可形成侧甲襞远端，又能使侧方软组织饱满；趾甲近端甲上皮缘也在趾甲纵切处向胫侧延长约为趾甲长度的1/3、宽约0.5 cm，以形成侧甲襞的近端。移植固定时尽量将甲体游离缘侧向下弯曲使其形成弧度贴合指骨。将远端“舌”形瓣与近端含有甲上皮的皮瓣缝合，形成侧甲襞，包在趾甲的上面，另一边再 与趾 腓侧皮瓣纵形缝合（图3）；远端“舌”形瓣脂肪面与甲床间断固定，既将趾甲侧方游离缘包在皮瓣内，又可对重建的甲襞形成支撑，防止其塌陷（图4）。此方法重建的甲襞更显饱满，侧甲襞与甲体形成的甲沟近似正常指，从而使再造手指外形更自然。⑵利用再造手指残端皮肤或设计指动脉皮瓣向远端推进，借以增加甲体近端约2/3软组织宽度，使甲体两侧软组织宽度变化接近自然。此举很好地解决了再造甲体两侧不对称的问题。采用此方法重建甲襞30例，获得随访27例，再造甲体两侧甲襞对称，外形更近似正常手指。

甲体不愈合：主要问题是残留部分指甲与趾移植趾甲的甲床未愈合，可能与术中甲床缝合时对合不好有关。重新清创去除部分甲板，从指甲根部向远端对合好游离缘，仔细缝合。

甲体不生长或部分生长：考虑与分离切取甲床基部时损伤甲根或在指腹整形时损伤指甲动脉有关。

指骨问题：3例骨未愈合和1例出现骨吸收的病例都发生在髂骨移植病例中。考虑当时只有一枚克氏针固定与骨端不稳定有关。3例未愈合的病例二次手术清创后行克氏针交叉固定，3个月后骨质愈合；1例骨吸收病例因有甲体支撑，外形无明显改变，患者拒绝处理。

3.3 半趾甲瓣再造手指的注意事项及教训

趾趾腹较厚，直接修复手指远端显得粗大，所以应进行适当修薄。显微镜下保护好血管，去除皮瓣部分脂肪组织并剪断甲体与趾腹间的纤维纵膈，使指腹软组织充分舒展，以更好的容纳指骨或移植骨块，修复后的指腹外形更接近原指；伤指首次清创时注意保留尚存活骨、甲床及残留侧甲襞，以减少Ⅱ期组织的切取，同时对移植组织的外形修饰及张力调整均有一定作用。

本组1例失败是因皮瓣缝合过紧、动脉受压、探查不及时所致。再造术后出现静脉危象的原因，多系静脉不匹配、背侧皮肤肿胀形成环状压迫等所致。于趾背设计三角形的皮瓣，嵌入受区皮缘，可预防此种情况发生。改良重建甲襞者中有3例出现“舌”形瓣不同程度坏死，分析原因为皮瓣蒂部过窄，皮缘缝合过紧导致皮瓣血运欠佳。

3.4 切取 半趾 甲对供足影响

用半甲瓣修复拇手指末节缺损需要移植趾甲量少，供足趾胫侧保留了部分趾甲及大部分的趾腹皮肤，对足趾末节仍有近于正常的支撑、耐磨损作用；切取半趾甲携带一侧血管神经对供趾血运影响有限；在切断趾神经时一定注意将近端挫夹后，置于第1趾蹼以近，避免残端疼痛；对足趾末节需切取趾骨时，只切取不涉及关节以远的纵形小于1/2的骨体。供足视创面大小选用适宜皮瓣修复[10]，面积较小者采用带蒂皮瓣如第1跖背皮瓣、第2趾动脉皮瓣等；面积较大者采用游离皮瓣如足底内侧皮瓣、腓动脉穿支皮瓣、跗外侧动脉皮瓣等，对供足外形和功能无影响，本组无一例有不适感。

[1]王保山，郑晓菊，王新宏，等.指端缺损显微外科修复[J].中华显微外科杂志，2009，32（5）：372-373.

[2]侯瑞兴，冯连根，王海文，等.第二趾甲瓣修复手指中末节套状撕脱伤[J].中华显微外科杂志，1999，22（4）：230.

[3]彭锋，赵根明，顾玉东，等.医院急诊手外伤病例描述性流行病学报告[J].中华手外科杂志，2000，16（2）：86-90.

[4]王保山，郑晓菊，王新宏，等. 甲瓣切取后创面处理[J].中华显微外科杂志，2009，2（1）：26-28.

[5]方光荣，丁小珩，汤海萍，等.微型组织瓣在手外科的临床应用[J].中华显微外科杂志，2009，32（5）：356-359.

[6]Morrison WA,O＇Brien BM,MacLeod AM.Thunb reconstruction with a free neurovascular wrap-around flap from the big toe[J].J hand Surg(Am),1980,5：575-583.

[7]袁光海，程国良，方光荣，等.半趾甲瓣移植修复手指末节半侧缺损[J].中华显微外科杂志，2002，24（3）：168-170.

[8]李庆泰，田光磊.手外科诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2009.26-27.

[9]王增涛，孙文海，仇申强，等.双趾甲骨皮瓣拼合法再造手指[J].中华显微外科杂志，2011，34（2）：103-105.

[10]郑晓菊，王保山，仇永锋，等.半趾甲瓣移植术供区创面的修复处理[J].中华显微外科杂志，2011，34（2）：101-102.