游离腓动脉穿支皮瓣修复手足部软组织缺损的疗效观察

向生稳，顾加祥，刘宏君，张乃臣，张文忠

（1.中南大学湘雅医学院，湖南 长沙 410011；2.扬州大学临床医学院 手足显微外科，江苏 扬州 225001）

随着显微外科技术的发展，穿支皮瓣得到广泛应用。穿支皮瓣是薄型皮瓣，外观臃肿不明显，并减少了供区功能障碍的发生[1]。2009年1月-2013年12月，我科应用游离腓动脉穿支皮瓣修复手足外伤后软组织缺损11例，获得较好的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男10例，女1例；年龄30～51岁，平均42岁。受伤原因：交通伤5例，重物砸伤6例；伤后至入院时间3 h～320 d，平均31 d；创面感染1例。修复部位：足部创面5例，手部创面6例。

1.2 手术方法

本组10例均急诊清创，1例感染病例入院后创面据细菌培养和药敏试验结果选用敏感抗生素，入院后第3天手术清创并用双氧水及生理盐水冲洗创面，每日换药，Ⅱ期游离腓动脉穿支皮瓣修复。

皮瓣手术前行多普勒腓动脉穿支定位并标记。持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉，大腿气囊止血带下进行手术。以腘窝中点至外踝后缘为皮瓣轴线,根据创面大小放大5%～10%切取皮瓣，先切开皮瓣的前缘确认皮瓣的穿支血管后采取“会师法”切开皮瓣其余周边，将深筋膜和皮下组织缝合数针固定，沿穿支血管皮支向蒂部进一步分离。血管蒂分离时遵循显微外科手术原则，血管蒂携带少许周围组织以防分离过程中直接刺激血管致其痉挛，穿支发出的肌支双极电凝止血，血管蒂解剖至近腓动脉处应观察血管口径，如小于0.5 mm放弃手术改其他皮瓣，如口径大于0.5 mm且血运好则切断血管并结扎近断端。皮瓣移植至受区，与受区血管吻合口径大小相仿时可行端端直接吻合，如口径相差较大，将受区动脉剪成斜形后缝合于斜形管壁以缩小吻合管径，再与穿支血管端端吻合，常规吻合1～2根静脉。皮瓣供区止血后游离皮片植皮，打包加压包扎。术后予保暖、防感染、抗凝、解痉治疗。

2 结果

11例皮瓣全部成活，10例创面Ⅰ期愈合，1例感染病例术后6周愈合。随访3～12个月，平均6个月，皮瓣质地柔软，无磨损及破溃，外观臃肿不明显，颜色与受区相匹配，恢复保护性感觉。供区植皮成活良好，临床效果满意（图1-4）。

图1 术前手背创面

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 术后2周

3 讨论

3.1 组织瓣的选择

对于手足部软组织缺损面积较大的创面采用接合神经的股前外侧穿支皮瓣修复。缺损面积较小的创面如跟骨外侧面创面选用腓动脉穿支皮瓣修复，小腿穿支皮瓣皮下脂肪少、皮瓣较薄，适于足踝部创面。腓动脉穿支皮瓣是以腓动脉发出的肌间隔穿支动脉及肌皮穿支动脉为轴型血管的动脉皮瓣[2,3]，其血供来源是腓动脉所发出的皮支和肌皮支两种类型，其中肌皮动脉穿支起始后先穿过比目鱼肌或拇长屈肌，再经小腿后肌间隔潜出，为该皮瓣的主要血供来源。静脉回流是上述动脉伴行静脉及皮下浅静脉[4]。皮瓣供区不是受力部位，各穿支血管基本恒定，是穿支皮瓣切取的合适部位。腓动脉穿支皮瓣游离移植，是临床修复手足皮肤缺损的理想术式[5]。

3.2 穿支皮瓣的优缺点

穿支皮瓣血供可靠，其优点：⑴供区损伤较小；⑵皮瓣薄，外形较美观，同时血供好；⑶一般可以避免损失主要动脉血管，对肢体远端血运影响小；⑷不需Ⅱ期行皮瓣修形术；⑸手术创伤小，术后恢复较快，便于早期康复。当然腓动脉穿支皮瓣除了上述优点外也有它的一些缺点：⑴穿支血管解剖比较复杂，对术者的显微技术要求高；⑵穿支血管也存在部位和口径的变异情况；⑶穿支血管较细小，如果有扭曲或受压易致血管危象发生[6，7]；⑷小腿外侧留有瘢痕影响美观，尤其对于年轻女性患者[8-10]；⑸感觉恢复欠佳。

3.3 注意事项

⑴污染创面要彻底清创，清除坏死组织及炎性肉芽，严格止血；⑵术前需常规行多普勒检查，定位穿支血管部位，便于术中寻找、分离；⑶切取时皮瓣尽量包含2条血管，尽量吻合1～2条浅静脉，以确保皮瓣安全可靠的血运，有报道小隐静脉与受区静脉吻合后皮瓣静脉危像的风险降低[11]；⑷在显微镜下处理好血管的管径差别，可采用端侧吻合；⑸不要过度牵拉血管蒂部，避免血管的痉挛发生，有研究显示蒂部应尽量长些（大于或等于3.0 cm），对于增强蒂部抗扭转能力有帮助；⑹术后常规行抗凝、抗痉挛、抗感染治疗，皮瓣下可放置引流条，进行充分引流，观察皮瓣血运情况[12-15]；⑺保持足够的血容量，防止血管痉挛[16]。

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