应用AO螺钉内固定治疗Bennett骨折

刘井达，李大村，李建峰，李海雷，赵亮，赵民，王小磊，张文桐

（北京市顺义区医院 上肢显微外科，北京 101300）

第1掌骨基底关节内骨折并腕掌关节脱位即Bennett骨折[1]，是手部掌骨骨折的一种特殊类型，手法复位大多效果不佳，一般需要手术治疗，传统手术方法为切开复位克氏针内固定、钢板内固定或外固定架固定。克氏针内固定无加压作用且需穿过第1腕掌关节，极易造成骨折移位、创伤性关节炎的发生；钢板内固定及外固定架固定可能因置入物阻挡肌腱滑动导致手指功能受限，且针道外露易造成感染，费用较为昂贵。2008年1月-2014年1月，我科应用AO螺钉内固定治疗Bennett骨折20例，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男18例，女2例；直接暴力损伤8例，间接暴力损伤12例，均为单纯闭合性Bennett骨折；左手11例，右手9例，其中1例合并大多角骨骨折；20例全部行骨折切开复位、AO螺钉内固定。

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉下，取手部大鱼际桡、近侧外缘“L”形切口，长2.5～3.5 cm，于第1腕掌关节背侧，拇长展肌腱与拇短伸肌腱之间进入，牵开肌肉并部分切开大鱼际肌及腕掌关节囊，保护桡神经浅支，清理骨折端机化血肿，生理盐水反复冲洗腕关节腔，轴向牵拉第1腕掌关节，拇指外旋，直视下用微型骨膜剥离子橇拨，微型骨钩复位骨折，恢复关节面平整，布巾钳适度捏持掌骨内侧骨折块，上下、前后错动对合骨折端，直至关节面光滑平整无台阶为准，锁扣布巾钳做临时固定。于第1掌?骨基底背侧距关节面0.5～1.0 cm以上垂直于骨折端由外向内钻入，测深后以1～2枚1.5～2.0 mm AO螺钉拧入固定骨折块。牢固固定后冲洗关节腔，3/0可吸收线修复大鱼际肌肉及腕掌关节囊，闭合切口，切口内接负压引流装置，酒精纱布包扎，松止血带止血。术后石膏外固定拇指于外展位，次日即可行主动活动，但需要支具或石膏做保护性外固定，2周后去石膏行功能练习，4周被动功能练习，6周后可适度负重功能练习，直至骨折愈合。

2 结果

20例患者17例获得随访，3例失访，随访时间2.5～14个月，平均4.2个月，骨折愈合时间4～6周，平均4.3周。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染，肌腱粘连、神经损伤及关节再脱位等并发症。无骨不连、骨折延迟愈合、骨萎缩、再骨折及骨折畸形愈合等骨折并发症。半年后手术取出内固定螺钉17例，无断钉情况出现，根据中华医学会手外科学会上肢功能评定试用标准评定[2]：优：17例，良3例，优良率100%（图 1-6）。

3 讨论

Bennett骨折是掌骨骨折中较为常见的关节内骨折，于1882年最先描述，属关节内骨折。第1掌骨短而粗，基底部有“鞍”状关节面，与大多角骨的鞍状关节面相关节。第1掌骨骨折，几乎均发生在基底，其他部位较少，多为纵向暴力作用，向近端移位，基底撞击大多角骨，出现斜行骨折，骨折线一般偏向掌侧，断面与掌骨纵轴平行，通关节，将底部分裂成掌、背侧两块，通常不过基底关节面的1/3，周围有多条韧带附着。Bennett骨折因类型特殊同时合并第1腕掌关节背侧脱位，闭合复位极为容易，但牵引或按压力稍有不够，骨折块很容易移位，固定失效。治疗不当可导致骨折畸形愈合、腕关节僵硬、关节疼痛、创伤性关节等并发症，远期将影响拇指外展及对掌功能[3]。顾玉东提出手部骨折治疗原则：解剖复位、牢固固定、早期功能锻炼。以往传统治疗多采用手法复位石膏外固定、切开复位克氏针内固定或外固定架固定。闭合复位效果不确切，且复位后稳定性不易维持，关节固定时间较长，一般4～6周，易出现关节粘连、关节囊及侧韧带挛缩，解除固定后关节功能部分或大部丢失。切开复位克氏针内固定，骨折固定后无加压作用，骨折块易移位，且针端外露易继发针道感染[4]致内固定失效。而钢板内固定后内固定物可能阻挡伸肌腱滑动，术后导致手指屈伸活动受限，外固定架固定时固定针盲穿易损伤神经及肌腱，且穿入后远期是否影响腕骨血运尚无大样本比较，针道感染导致固定针松动也是常见并发症[5]，且费用较为昂贵。而骨折切开复位AO螺钉内固定，适用于复位失败者，副损伤小，操作简单，固定牢靠，具有一定的加压作用，疗效较确切，由于术中没有钢板置入，不存在骨折端应力遮挡；微型螺钉直接贴附于骨面，不阻挡肌腱的活动，去除石膏后即可开始行主动功能锻炼[6]。

图1 术前X线正位片

图2 术后X线正位片

图3 ,4术后功能恢复情况

图5 术前X线正位片

图6 术后X线正位片

应用AO螺钉内固定治疗第1掌骨关节内骨折我们体会：⑴采用手部大鱼际外缘弧形小切口入路，在拇长展肌与拇短伸肌腱之间进入，避开桡神经浅支，防止肌腱粘连，愈后无感觉障碍；⑵部分切开骨膜及关节囊，拇指外旋显露内侧骨块，用小骨膜剥离子橇拨、微型骨钩对抗复位，布巾钳适度捏持，避免了小骨块的爆裂，有效保护了骨折端局部的血运，可最大限度地促进骨折的愈合。本组病例均4～6周达到骨折临床愈合；⑶内固定螺钉不经过关节，减少了副损伤，有效地避免了因克氏针内固定经过关节导致创伤性关节炎的发生，术后次日即可主动活动，2周后去石膏行功能练习，6周后可适度负重功能练习，直至骨折愈合，大大促进了手部功能的恢复。所有病例愈后功能满意，优良率100%，因此，AO螺钉内固定是一种治疗Bennett骨折较好的方法。

[1]Bennett EH.Fracture of the metacarpal bones[J].Med Sci D ublin,1882,73（15）：72-75.

[2]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，20（3）：90-91.

[3]顾玉东.如何治疗手部骨折-评AO微型钢板的应用价值[J].中华手外科杂志，2002，18（2）：65.

[4]李小阳，杨胜武，高伟阳，等.AO微型钢板螺钉与克氏针治疗掌骨骨折的比较研究[J].中华手外科杂志，2004，20（1）：42-43.

[5]陈金栋，李文锋，侯树勋，等.微型外固定架治疗Bennett骨折[J].生物骨科材料与临床研究，2006，12（1）：18-20.

[6]张春晖，张学东，赵峰，等.AO螺钉内固定治疗Bennett骨折[J].中华手外科杂志，2009，25（4）：307.