溴敌隆中毒1例病例分析

那 利（河南科技大学附属黄河三门峡医院，河南 三门峡 472000）

溴敌隆中毒1例病例分析

那 利
（河南科技大学附属黄河三门峡医院，河南 三门峡 472000）

溴敌隆；中毒；病例分析

溴敌隆属于香豆素类化合物，是广泛使用的第二代抗凝血杀鼠剂，可经消化道、呼吸道、皮肤进入体内，高毒，大鼠经口LD50为1.125 mg/kg，自问世以来，散见误食中毒病例报道。溴敌隆中毒的潜伏期比较长，一般为3～7 d，并有蓄积作用，且持续作用时间长［1］。本文拟将报道本院1例溴敌隆中毒的诊治过程，为临床溴敌隆中毒的诊断与治疗提供参考。

1 病历资料

患儿男性，2岁2个月，以“误服溴敌隆1个月，反复皮肤瘀斑20 d”为主诉入院。患儿家长1个月前发现患儿误服溴敌隆量约0.7 mL，无恶心、呕吐，无腹痛，无抽搐，未治疗。20 d前发现患儿双下肢、背部、颜面部及前臂及耳后多发皮下瘀斑，形态不规则，大小不等，无呕吐及腹痛，无尿血及便血，无鼻出血及牙龈出血，未诊治，皮下瘀斑增多，当天就诊于当地医院，急查凝血四项，提示凝血酶原时间150 s，凝血酶时间14.9 s，部分凝血酶原时间198.7 s，为进一步诊治转入我院，转院途中给予维生素K1静滴。转入后查看患儿面部、前胸、背部及双下肢可见散在皮下瘀斑，形态不规则，直径1～4 cm，心肺无异常，急查凝血功能异常，血小板正常，给予维生素K110 mg/d、维生素C 2 g/d输液治疗，患儿瘀斑逐渐减少，复查凝血功能逐渐恢复正常，共住院5 d，家长要求出院到当地医院继续静点维生素K1针1周，患儿皮肤瘀斑消退，停药。本次入院2 d前患儿右下肢再次出现皮肤瘀斑，未治疗，逐渐增多，无鼻出血及牙龈出血，无血尿，再次就诊于我院，按“溴敌隆中毒”收入院。既往体健，无出血病史，生长发育正常，父母均为农民，体健，无出血性疾病家族史。入院查体：T36.8 ℃、P120次/分、R30次/分、体质量11.5 kg，发育正常，营养一般，神智清楚，精神反应可，全身皮肤黏膜无黄染，面部、前胸、背部及双下肢可见散在皮下瘀斑，形态不规则，直径1～4 cm，浅表淋巴结未触及，双侧瞳孔等大等圆，颈软无抵抗，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，心音有力，腹平软，无压痛，肝肋下约2 cm，质软，缘锐，脾脏肋下未及，四肢肌张力正常，脑膜刺激征阴性，双侧巴氏征阴性。入院后完善相关辅助检查见下图，提示凝血功能异常，给予维生素K110 mg/d维生素C 2 g/d，静点治疗1周后患儿皮肤瘀斑消退，复查血常规及凝血功能正常出院，随访患儿未再有出血表现。辅助检查：肝肾功能及心肌酶检查，血常规检查结果见表1及表2。凝血因子活性测定：凝血因子Ⅷ活性测定49%，凝血因子Ⅸ活性测定5%，凝血因子Ⅹ活性测定15%，凝血因子Ⅺ活性测定67%，凝血因子Ⅻ活性测定46%，除凝血因子Ⅺ外其余活性均下降，以凝血因子Ⅸ活性降低最为突出。

2 讨 论

溴敌隆中毒主要为竞争性抑制维生素Kl，阻止肝脏凝血酶原及凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ产生，患者表现为复合性缺乏凝血因子。溴敌隆还可通过损伤机体毛细血管、增加血管壁通透性引起内脏和皮下出血。

表1 肝肾功能及心肌酶检查结果

表2 血常规检查结果

临床表现：主要为皮肤黏膜及脏器的出血。严重者可因多脏器出血引起休克或死亡。实验室检查可显示：①凝血功能异常，PT、AFFF明显延长，但血小板计数处正常范围；②凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及蛋白C，蛋白S活性降低；③维生素K缺乏诱发的蛋白质Ⅱ升高（PIVKA.II）；④维生素K-2，3-环氧化物同维生素K1比值明显升高；⑤华法林检测阴性［2-3］。

诊断及鉴别诊断：有可疑的毒物接触史，任何患者如果有出血症状，实验室检查提示明显的PT、APTT延长同时血小板正常的患者，都应当怀疑溴敌隆类鼠药中毒。另外需同以下可致凝血时间及部分凝血时间延长，但血小板水平正常的疾病或药物相鉴别：饮食中缺乏维生素Kl，华法林中毒，严重的肝脏疾病，肝素的应用，特定凝血因子的缺乏如血友病，遗传性异常纤维蛋白原血症，原发性纤维蛋白溶解症，DIC等［1］。

治疗：维生素K1是治疗溴敌隆中毒的特效药物，同时因为溴敌隆半衰期较长，但维生素K3、K4无效，且维生素K3、K4为强还原剂，本身易被氧化，还可引起溶血［4］。对于出血严重者同时可输注新鲜冰冻血浆200～400 mL/d，或凝血酶原复合物300～600 U/d。但在治疗过程中，由于输注新鲜冰冻血浆及凝血酶原复合物等促凝物质，溴敌隆中毒的患者身上既出现脏器出血又存在部分血管血栓形成等矛盾的临床现象，如不及时识别，将导致严重的后果。因此在治疗溴敌隆中毒的过程中，应用促凝药物的同时不能忽视血栓形成的风险，如何根据凝血时间的异常来调整凝血酶原复合物等促凝药物的剂量有待于进一步的临床探索［5］。另有报道采用血浆置换合并维生素Kl治疗溴敌隆中毒是安全有效的，不但能够缩短治疗时间，而且能够明显降低复发率［6］。还原型谷胱甘肽辅助治疗小儿溴敌隆中毒优于单纯常规综合治疗，还原型谷胱甘肽可以维持细胞的正常代谢与保护细胞膜的完整性，可与亲电子基与自由基等有害物质结合，从而产生解毒和保护细胞的疗效［7］。同时，GSH还能加强转甲基和转丙氨基反应，促进ATP和凝血因子的合成。

本病由于其毒理机制及半衰期长的特点，临床上须进行长期随访观察，以防迟发性致命性的脏器出血。

［1］ 刘初强，吕远明.急性溴敌隆中毒8例临床分析［J］.医学信息旬刊，2011，24（13）:4368.

［2］ Erich Vinicius DP，Montalvao SAL，Paulo Roberto M，et al.Simultaneous bleeding and thrombosis in super warfarin poisoning［J］.Thrombosis Research，2009，123（4）:637-639.

［3］ Cigolini MP，Gavioli IL.Report of a collective exposure to superwarfarin and literature review Abstract in English［J］. Scientia Medica，2012，22（1）:32-36.

［4］ 王奎.溴敌隆中毒误诊为泌尿系结石原因分析［J］.临床误诊误治，2015，28（4）:61-63.

［5］ 张丽，薛肃静.溴敌隆中毒并发下肢血栓形成1例的护理［J］.护理与康复，2012，11（7）:696-697.

［6］ 陈菊，李章志.血浆置换联合维生素K1在香豆素类鼠药中毒患者中疗效分析［J］.健康必读（下旬刊），2013，34（1）:327.

［7］ 程瑞蓉，蔡军，吴蓉，等.还原型谷胱甘肽辅助治疗小儿溴敌隆中毒临床分析［J］.医药前沿，2013，23（28）:246.

R595.1

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