老年结直肠癌伴梗阻的临床治疗分析

王育和陈京华 费克平 任志刚（北京市昌平区医院普外科，北京 102200）



老年结直肠癌伴梗阻的临床治疗分析

王育和*陈京华 费克平 任志刚
（北京市昌平区医院普外科，北京 102200）

【摘要】目的 分析老年结直肠癌伴梗阻的临床治疗效果。方法 回顾性分析北京市昌平区医院普外科自2008年1月1日至2013年1月1日收治的43例老年结直肠癌伴梗阻患者（≥60岁）（梗阻组），随机选取同期收治的46例无梗阻症状的结直肠癌患者资料作比较分析（≥60岁）（对照组），分析比较二组患者的疗效。结果 二组患者病程、住院时间、术中出血量、病理类型、肿瘤发生部位比较差异无统计学意义（P＞0.05）。年龄、手术时间、TNM分期、复发率、转移率、术后并发症发生率、1年及3年生存率比较差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 老年结直肠癌伴梗阻患者病情较重，需根据患者病情选择相应手术方法，进行个体化治疗，以期获得最佳治疗效果。

【关键词】结直肠癌；肠梗阻；治疗；老年

结直肠癌是常见消化道肿瘤，近年结直肠癌发病率和病死率有上升趋势。研究表明大约15%～25%结直肠癌伴有急性肠梗阻，临床上常因不同程度的肠梗阻症状而就诊。结直肠癌伴急性肠梗阻为常见的急腹症之一，多见于中老年患者［1］。老年结直肠癌伴梗阻理想的治疗目标是及时解除梗阻、根治性切除肿瘤、提高患者的生活质量。如何达到这一目标，降低并发症或病死率是临床外科医师需要探索和解决的问题。北京市昌平区医院普外科自2008年1月1日至2013年1月1日收治了43例60岁以上结直肠癌伴急性肠梗阻的患者，现将这些患者的临床资料分析、探讨如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析北京市昌平区医院普外科自2008年1月1日至2013年1月1日收治的43例60岁以上结直肠癌伴急性肠梗阻的患者的临床资料（梗阻组），并收集整理同期接受治疗的46例60岁以上无梗阻症状的结直肠癌患者的临床资料作为对照组（非梗阻组），分析比较二组临床资料。所有患者均经结肠镜检查或手术标本病理证实为结直肠癌。梗阻组患者入院时均有腹胀、腹痛、肛门停止排气、排便等肠梗阻表现，均经立位腹平片或腹部CT检查证实为肠梗阻。各组患者年龄、病程、肿瘤发生部位情况见表1。所有患者入院后即完善各项血液学检验、心肺功能检查；完成对患者的总体评估。

1.2 一般治疗措施：43例结直肠癌伴梗阻患者术前均进行积极的全身支持治疗，包括补充血容量，纠正水电解质、酸碱失调和低蛋白血症，同时给予禁食水、持续胃肠减压、抗感染等保守治疗24 h，梗阻加重或无明显缓解行急诊手术治疗。经治疗后症状缓解的患者尽可能行结肠镜检查，以及时获得明确的病理诊断，并于术前行充分的肠道准备，对照组患者术前行充分的肠道准备。

1.3 手术治疗方法：所有患者根据病情及肿瘤发生部位分别行结肠癌根治性切除加一期吻合术、结肠癌根治性切除加一期吻合术加近端小肠预防性造瘘术、经结肠灌洗行左半结肠根治术一期吻合、结肠造口后二期肿瘤切除术、Hartmann术（结肠近端造口、肿瘤根治切除、远端肠管封闭手术）、miles术、Dixon术、单纯小肠或结肠造口术。

1.4 观察指标：观察并比较二组患者年龄、病程、手术时间、术中出血量、住院时间、病理类型、TNM分期、肿瘤发生部位、复发率、转移率、术后并发症发生率、1年和3年生存率等情况。

1.5 统计学处理：用SPSS17.0统计学软件进行统计分析，数据采用（±s）表示；计量资料应用单因素方差分析；计数资料应用χ2检验；生存率采用Kaplan-Meier法估计，用Log-Rank法比较二组生存率。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术及术后治疗结果：二组患者均行手术治疗，其中结肠癌根治性切除加一期吻合术47例（梗阻组20例，其中经结肠灌洗行结肠根治术一期吻合10例；对照组27例），结肠癌根治性切除加一期吻合术加近端小肠预防性造瘘术4例（梗阻组1例，对照组3例），结肠造口后二期肿瘤切除术1例（梗阻组），Hartmann术（结肠近端造口、肿瘤根治切除、远端肠管封闭手术）1例（梗阻组），Miles术11例（梗阻组6例，对照组5例），Dixon术20例（梗阻组9例，对照组11例），单纯小肠造口术4例（腹盆腔广泛转移，粘连严重，肿瘤无法切除，梗阻以上结肠减压后缝合减压切口）（梗阻组），单纯近端结肠造口术1例（肿瘤难以切除，腹盆腔广泛转移）（梗阻组）。所有患者经治疗均好转或治愈出院。二组患者肿瘤发生部位（P=0.071）和病理类型（P=0.447）比较差异无统计学意义。二组患者之间各观察指标比较见表1。

2.2 随访结果：截止2016年1月1日，通过电话随访及患者来院复诊，二组患者之间1年及3年生存率比较见表1、图1和图2。

图1 两组患者术后1年生存曲线的比较

图2 两组患者术后3年生存曲线的比较

3 讨 论

结直肠癌伴梗阻是老年常见急腹症之一，我院资料分析显示：老年结直肠癌伴梗阻患者，平均年龄较非梗阻结直肠癌患者（对照组）年长4岁左右，且病程较长，TNM临床分期较晚，一般都已达到3～4期，预后相对较差。

如何提高老年结直肠癌伴梗阻患者的治疗效果，笔者认为：首先，患者发病时病情较急，病程较长，常以急腹症前来医院就诊，应详细询问病史，全面仔细查体。考虑有无肠梗阻，及时行立位腹平片或全腹CT检查，以协助诊断。长期便秘的老年患者，如果没有腹部手术或外伤史，无腹部炎症病史，出现肠梗阻症状体征，全腹CT检查提示肠管增宽，肠壁增厚。则需向患者及家属交代病情，建议住院进一步作结直肠肿瘤筛查和治疗。其次，对老年结直肠癌伴梗阻患者，需进一步判断梗阻程度，即是完全性还是不全性梗阻。对于结直肠癌伴梗阻患者，积极给予胃肠减压、高渗盐水灌肠、抗感染、纠正水电解质平衡紊乱及营养支持治疗，部分完全梗阻的患者病情可能得到缓解，肛门排气，由完全梗阻变为不全梗阻。不全梗阻的患者，后续治疗可以按非梗阻结直肠癌患者（对照组）的治疗原则进行处理，可以采用全结肠系膜切除术（complete mesoeolic excision，CME）或直肠系膜全切除术（total mesorectum excision，TME），不仅能显著提高患者的根治效果及总体生存率，还能改善结直肠患者的预后。我们的临床资料分析提示老年结直肠癌伴完全梗阻的患者与非梗阻（对照组）的患者比较，前者手术时间较长，术后并发症发生率、复发转移率较高；术后1年及3年生存率较低。

由于老年结直肠癌伴梗阻的患者就诊时病情较重，伴有体内水电解质、酸碱平衡失调、营养不良及其他心肺疾病，糖尿病等并存疾病，围手术期处理显得尤为重要。患者入院后及时进行必要的实验室检查。及时纠正水电解质、酸碱失衡；纠正低蛋白血症；积极治疗心肺并存疾病，有效控制血糖，为争取手术时机创造有利条件，同时对减少术后并发症的发生率也具有积极作用。

研究表明手术仍是老年结直肠癌伴梗阻患者的最佳治疗手段［2］。但手术方法的选择与应用，根据患者具体病情而定，采取个体化治疗方案。对于不全性梗阻患者积极治疗并存疾病，同时按非梗阻患者（对照组）做充分手术前准备，完成结直肠癌根治性切除加一期吻合术。对于结直肠癌伴完全性梗阻的患者，积极进行胃肠减压、高渗盐水灌肠、抗感染、纠正水电解质紊乱及全身营养状况。密切观察24 h，病情不缓解，即予急诊手术治疗。

结直肠癌伴梗阻患者急诊手术时，肿瘤在右半结肠，腹腔内如无广泛转移灶，可行根治性切除加一期吻合术，这一观点已为广大临床医师认可。肿瘤在左半结肠及直肠的患者，术式选择则视患者病情而定，由于左半结肠内细菌含量高，且发生梗阻多为闭襻型梗阻，可导致梗阻肠管急剧扩张，肠壁血供障碍，肠腔内细菌大量繁殖，产生毒素，肠壁黏膜屏障破坏后发生细菌移位，进而引起腹盆腔感染，甚至全身性感染。再者，患者自身的水电解质紊乱及营养不良没有得到有效纠治。一期切除吻合后，吻合口瘘的发生率较高。Yee等研究表明结直肠癌伴梗阻的患者，经术中结肠灌洗，严格无菌操作，避免腹盆腔污染，急诊行一期切除吻合术后，左右半结肠梗阻患者的并发症及病死率无明显差异，说明左半结肠癌伴梗阻行急诊一期切除吻合术具有一定可行性［3］。Sasaki等报道病例选择合适，应用术中结肠灌洗联合术中结肠镜检查、肿瘤根治切除一期吻合术来治疗未经肠道准备的左半结肠癌合并梗阻具较好的临床疗效［4］。本组资料中有10例完全梗阻的结直肠癌患者采用经结肠灌洗、肿瘤根治一期切除吻合术，术后恢复较好。

如果患者存在肠管扩张严重、血运不良，或全身情况较差，伴有贫血、低蛋白血症、合并较重的心肺等脏器疾病，不能耐受较长时间，或患者为直肠癌引起的急性梗阻以及梗阻远近端口径相差过大存在吻合技术困难等情况，选择Hartmann手术是最安全的。患者可以早进食，术后恢复快。对于肠管无蠕动，肠壁菲薄、失去光泽、水肿严重，吻合口吻合不满意，以及急诊低位直肠癌保肛的患者，应行预防性吻合口近端造口［5］。对于病情较重的患者可行梗阻近端肠造口术，待病情稳定再行根治性肿瘤切除术。如果肿瘤已广泛转移，无法切除的患者，可以行梗阻近端肠造口术，以提高患者的生存质量，减轻痛苦，延长生存时间。

综上所述，对于既往无明确腹部外伤史或手术史或反复腹、盆腔感染史的老年肠梗阻患者，需要鉴别其梗阻程度，并采取积极的支持治疗，包括胃肠减压、灌肠、抗感染、全身营养支持治疗，及时纠正水电解质紊乱及酸碱失衡。高度怀疑结直肠肿瘤的患者，应进行结直肠癌的筛查，为患者后续治疗提供可靠参考。外科治疗中，手术方式的选择应根据患者病情选择合适的治疗方案，术中严格无瘤及无菌原则，考虑非医疗因素在诊疗中的影响，在正确诊断、规范治疗的前提下进行个体化外科治疗。

参考文献

［1］Jung SH，Kim JH.Comparative study of postoperative complications in patients with and without an obstruction who had left-sided colorectal cancer and underwent a single-stage operation after mechanical bowel preparation［J］.Ann Coloproctol，2014，30（6）:251-258.

［2］Sumise Y，Yoshioka K，Okitsu N，et al.Outcome of emergency one-stage resection and anastomosis procedure for patients with obstructed colorectal cancer［J］.J Med Invest，2013，60（3-4）:249-55.

［3］Lee YM，Law WL，Chu KW，et al.Emergency surgery for obstructing colorectal cancers: a comparison between right-sided and left-sided lesions［J］.J Am Coll Surg，2001，192（6）:719-725.

［4］Sasaki K，Kazama S，Sunami E，et al.One-stage segmental colectomy and primary anastomosis after intraoperative colonic irrigation and total colonoscopy for patients with obstruction due to left-sided colorectal cancer［J］.Dis Colon Rectum，2012，55（1）:72-78.

［5］张春礼，王红山，李影，等.老年人左半结直肠癌致急性肠梗阻的急诊手术治疗探讨［J］.中国临床新医学，2013，6（11）:1056-1058.

Clinical Analysis of Elderly Patients with Colorectal Cancer Complicated with Obstruction

WANG Yu-he*， CHEN Jing-hua， FEI Ke-ping， REN Zhi-gang
（Department of General Surgery， Changping District Hospital in Beijing， Beijing 102200， China）

［Abstract］Objective To analyze the clinical therapeutic effect of elderly patients with colorectal cancer complicated with obstruction. Methods 43 elderly patients with colorectal carcinoma with obstruction （≥60 years-old）（obstruction group） were retrospectively analyzed and summarized from the Department of General Surgery， Changping District Hospital in Beijing from January 1 2008 to January 1 2013， and randomly selected admitted in the same period of 46 cases of patients with colorectal cancer without obstructive symptoms for comparative analysis（≥ 60 years-old）（control group）， the analysis of therapeutic effect of two groups were compared. Results There was no signifcant difference between the two groups in the course of disease， length of stay， blood loss，pathological type and tumor location in the groups（P＞0.05）. Age， operation time， TNM stage， recurrence rate， metastasis rate， postoperative complication rate， 1-year and 3-year survival rates were statistically signifcant（P＜0.01）. Conclusion Elderly patients with colorectal cancer with obstructive disease is more serious， need to select the appropriate surgical methods according to the patient's condition， in order to obtain the best effect of treatment.

［Key words］Colorectal cancer； Intestinal obstruction； Treatment； Elderly

中图分类号：R735.3；R574.2

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）13-0015-03

*通讯作者：E-mail:wyh1237@126.com