80例高血压性出血患者微创清除术的疗效分析

李 强 杨健文

（云南省西双版纳农垦医院神经外科，云南 景洪 666100）

80例高血压性出血患者微创清除术的疗效分析

李 强 杨健文

（云南省西双版纳农垦医院神经外科，云南 景洪 666100）

目的 总结应用微创液化引流术治疗高血压性壳核出血予颅内血肿的疗效。方法 对80例高血压性壳核出血（血肿）患者，依据CT片，根据壳核血肿的形态、大小及患者的病情，选择适宜的穿刺点、方向，行CT平面导向下的软通道——微创液化引流术，清除血肿。结果80例患者出院70例。其中，痊愈20例，显著进步30例，进步10例，无变化10例，死亡10例，病死率为13%。70例患者中失访9例，其中61例随访6个月～3年。以日常生活能力（ADL）的标准评估患者的神经功能恢复情况：ADL1级23例，占37%；ADL2级16例，占26.7%；ADL3级12例，占20.0%；ADL4级7例，占11.1%；ADL5级3例，占4.4%。结论 应用微创液化引流术治疗壳核出血，最大限度地清除血肿，避免或减轻并发症，具有较大的优越性。

高血压：壳核出血；引流术；微创

高血压脑出血是常见病、多发病，起病急、病情进展快，发病率逐年递增，并趋向年轻化。由于急性期占位效应所产生的脑水肿和高颅压，导致高病死率、自残率［1］。壳核出血占高血压脑出血的50%以上，积极救治壳核出血患者对于降低脑出血病死率，提高生活质量具有重要意义。我科自2008年5月至2014年5月应用软通道——微创介入颅内血肿清除术，取得了较好的疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：80例高血压壳核出血患者，男性50例、女性30例，年龄为30～85岁，平均55.0岁。≤39岁10例，40～59岁25例，60～79岁30例，≥80岁15例。既往有高血压病史患者65例。

1.2 术前意识状态评定［2］：Ⅰ级9例，Ⅱ级12例，Ⅲ级24例，Ⅳ级21例，Ⅴ14例。格拉斯哥评分：轻型13～14分15例，中等9～12分45例，等影响，也不受感染、体质及肝功能变化的影响。本研究中，各组间Cys-C浓度比较的结果是：A组与B组、A组与对照组比较显著差异，B组与对照组没有统计学意义，提示胎龄愈小，Cys-C的浓度越高。本研究中，各组间β2微球蛋白浓度比较的结果是：A组与B组、A组与对照组有显著差异，B组与对照组没有统计学意，与BUN、CR及Cys-C进行比较，当肾小球功能异常时，血清中的β2-MG 浓度会升高，是反应肾小球滤过功能的灵敏指标，血清β2微球蛋白与Cys-C在检测早期肾功能受损时，敏感性及特异性明显高于BUN、CR。

本研究中，Cys-C与β2微球蛋白的关系通过相关性分析，其相关系数r=0.55，这提示二者在检测早期肾损害的诊断中，其灵敏性及特异性均较高，是现在能够早期发现肾损害的指标。

表1 各组血清Cys-C、β2-MG、BUN、CR水平比较

［1］ 刘蓓蓓，张勇，廖志，等.216例早期早产儿相关并发症分析［J］.四川医学，2015，36（8）:1165-1168.

［2］ 孙秀丽，杜风华，于晓萍.46例新生儿死亡原因分析［J］.包头医学院学报，2013，29（1）:48-49.

［3］ 吕峻峰，刘玉玲，王维琼，等.不同胎龄早产儿血清胱抑素C水平的观察［J］.中国新生儿科杂志，2010，25（5）:294-295.重型3～8分20例。

1.3 头颅CT扫描情况：依据血肿分型［3］，壳核局限型15例，壳核内囊型40例，壳核脑室型25例；血肿量（不包括脑室及蛛网膜下腔积血）以多田公式计算：少量15～29 mL 12例，中等量30～49 mL 42例，大量50～99 mL 20例，特大量≥100 mL 6例。

1.4 手术指征：在没有凝血功能障碍的前提下，患者和（或）家属同意；偏瘫肢体肌力≤Ⅱ级。

1.5 手术时机及手术方法。手术时机的掌握：本组患者 从发病至手术时间为3 h～7 d。超早期≤6 h 17例，急性期7～24 h，45例，延期≥3 d 18例。手术方法：采用局麻加强化或单纯局部浸润麻醉。①根据头颅CT断层解剖，在CT片平面导向下，有利于准确定位。依据血肿的形状选择穿刺点与方向是为了既要彻底清除血肿，又要减小创伤。②对于呈肾形、纺锤形的壳核血肿，沿血肿的最大长轴从前额入路，建立引流的软通道。③对于呈类球形的壳核出血，经最大血肿CT层面的圆心，自颞部入路。④特制的颅脑外引流管带4～8孔、直径3～5 mm、长20 cm的优质硅胶材料制成，特制颅脑外引流器，可以防止引流液的逆流，并能部分调节血肿腔内的压力。⑤沿穿刺点、穿刺方向将引流管置入血肿最远端。通过受压脑组织的“膨胀”、复位过程中挤压尿激酶液化的血肿，使陈旧性出血沿引流管引出颅外，达到血肿清除及脑组织复位同步进行。避免了传统开颅手术、小骨窗显微外科手术及YL-1型微创颅内血肿粉碎穿刺术作一次性血肿清除，颅压骤降而造成气颅及脑灌流不足。⑥经三通阀注入尿激酶5万～10万U溶于等渗盐水2～5 mL，液化血肿，1～3次/天，关闭2～6 h（示患者病情变化而定）后开放引流。引流器放置高出患者平卧时头部0～10 cm的位置。次日行头颅CT检查，连续观察血肿引流大小变化。若血肿基本消失，可次日就拔除引流管，否则可继续液化引流血肿。

1.6 患者临床疗效评定标准见文献［4］。

2 结 果

本组患者血肿清除率达80%以上的时间为24 h～5 d引流管、引流器放置1～4 d。术前术后均未给患者输血。患者出院70例。其中，痊愈20例，显著进步30例，进步10例，无变化10例，死亡10例，病死率为13%。完全治愈出院者随访至今，能够正常生活及工作。显著进步者部分可在家人搀扶下跛行，转康复科康复治疗；一部分因经济条件限制自动出院回家康复；地处偏远者失访。70例患者中失访9例，其中61例随访6个月至3年。以日常生活能力（ADL）的标准评估患者的神经功能恢复情况：ADL1级23例，占37%；ADL2级16例，占26.7%；ADL3级12例，占20.0%；ADL4级7例，占11.1%；ADL5级3例，占4.4%。

3 讨 论

治疗高血压脑出血的主要目的不是为了止血，而是清除大部分血肿，达到缓解脑组织受压、减轻继发性脑损害及预防脑疝的目的。在清除血中的过程中，应以对脑组织、血管造成最小创伤为前提。因此，近年来微创或微侵袭治疗脑出血成为重要方法。主要包括：小骨窗开颅显微手术、神经内镜手术，“锁孔”手术［5］、立体定向手术及锥颅血肿碎吸术、穿刺引流液化术［6］。前几种方法都需要在颅骨上开长、宽2～4 cm的骨窗或骨瓣，建立手术通道，创伤相对较大；后两种方法都是将直径3～5 mm的薄壁钢管置于血肿腔内，建立清除血肿的硬性通道。这两种方法仍有弊端。就疗效而言，有时手术方法、手术入路及手术技巧往往起到决定性作用。开颅手术无论多么“微创”对患者的脑组织和机体都是一种比较大的创伤，这种创伤很大程度上抵消了其清除血肿比较彻底的优势［7］。但是，如何避免、预防手术本身的风险和并发症，进一步提高疗效，值得探讨。

3.1 手术时机的选择：①意识在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa级，生命体征尚稳定的患者，多在发病后7～72 h进行手术治疗；对Ⅳb级、Ⅴ级、脑疝或生命体征不稳定患者，应立即行微创血肿清除术。②对于起病凶险、脑疝明显者，在控制血压和止血的同时，应立即手术、及时减低颅内压，以解除脑疝。我们认为微创液化引流术治疗脑出血的最大优点，是操作简便、创伤微小，但由于在非直视下进行手术，不能有效止血是其局限性。急性期7～24 h或早期24～72 h血块多已凝固，处于相对静止状态，脑水肿也不太严重，此事进行手术，在出血给概率小，效果好。一般认为脑出血3 d后，血肿周围脑组织受压、脑水肿亦重，全身并发症多，但此时进行手术仍有意义，我们的实践结果亦证实了这一点。

3.2 手术适应证：手术治疗的目的是为了挽救生命，但更重要的是为了提高幸存者的生活质量。本组患者的随访结果显示，正常及几本生活自理者（ADL1+ADL2）达63.7%，恢复良好者（ADL1+ADL2+ADL3）达89.4%。由于微创液化引流术的创伤性更小、清除血肿及时、彻底，在没有凝血功能障碍的前提下，可适当放宽适应证。只要患者或家属同意，术者有把握手术的能力，偏瘫的肢体肌力≤Ⅱ级，就可以实施手术。至于患者年龄大、病情危重，可不列为手术的禁忌证。

3.3 控制风险的措施：脑内持续出血或再出血导致血肿再扩大，是患者发病早期病情恶化主要原因，也是各种手术治疗的主要风险。但这种风险随着病程的延长而降低，并与患者的收缩压的升高显著相关［8］。Kazui等［9］通过204例高血压脑出血的CT资料分析，认为发病3 h内血肿继续扩大占30%，6 h后降为17%，24 h后降为0%。也就是说CT检查越早，血肿再扩大的检出率越高。微创手术过程中，适度镇静、维持相对的高颅压、低血压，有利于止血、预防血肿再扩大，并有利于血肿清除。

3.4 促进受压脑组织复位与血肿清除的辅助性治疗：术前、术后停用或减量应用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等脱水利尿药物；在心功能允许的条件下，适度输入等渗盐水及低渗葡萄糖溶液，增加血容量及脑组织的血流量，以此促进脑脊液的分泌及脑组织复位，加快液化后血肿清除。

参考文献

［1］ 刘振川，徐立明，赵仕欣，等.微创介入颅内出血（血肿）清除技术在神经内科的应用研究［J］.中国临床神经外科学，2000，8（2）:137-138.

［2］ 郭玉璞，王文志，李允德.中国脑血管病治疗专家文集［M］.沈阳:沈阳出版社，1995:232-234.

［3］ 隋邦森.脑血管疾病-CT、MRI、DSA与临床［M］.北京:人民卫生出版社，1993:197-199.

［4］ 中华神经科学会，中华神经外科学会.全国第四届脑血管病学术会议:脑卒中临床疗效评定标准［J］.中国神经科杂志，1996，29（6）: 382-383.

［5］ 陈坚，朱立昱，兰青，等.“锁孔”手术治疗高血压脑壳核出血［J］.中华神经医学杂志，2003，2（2）:27-30.

［6］ 贾宝祥，孙仁泉，顾征，等.穿刺引流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告［J］.中国神经精神疾病杂志，1996，22（4）:233-235.

［7］ 杜建新，凌锋，谌燕飞，等.小骨窗开颅术和钻孔引流术治疗脑出血疗效的对比研究［J］.中国脑血管杂志，2004，7（1）:292-294.

［8］ 刘萍，李效兰.脑出血继续出血109例临床分析［J］.临床神经病学杂志，2003，16（3）:167-168.

［9］ Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H，et al.Enlarjement of spontaneous intracerebral hemorrhage.Incidence and time course［J］. Stroke，1996，27（10）:1783-1787.

Clinical Analysis of 80 Cases of Hypertensive Patients with Hemorrhage Minimally Invasive Surgery

LI Qiang， YANG Jian-wen
（Department of Neurosurgery， Xishuangbanna Farm Hospital， Jinghong 666100， China）

Objective To summarize the effect of minimally invasive treatment of hypertensive liquefied drainage putamen hemorrhage intracranial hematoma. Method 80 cases of hypertensive putamen hemorrhage （hematoma） patients， according to the CT slice， according to the form putamen hematoma，size and condition of the patient， the appropriate choice of the puncture point， direction， soft channel row CT guided the plane - micro Year liquefaction drainage， remove the hematoma. Result 80 patients were discharged from hospital 70 cases. Among them， 20 cases cured， 30 cases of significant progress，progress in 10 cases， no change in 10 cases， 10 cases of death， mortality was 13%. 70 patients were lost in 9 cases， 61 cases were followed up for 6 months to 3 years. With activities of daily living （ADL） of the criteria for assessing nerve function in patients with recovery: ADL1 grade 23 cases， accounting for 37%；ADL2 grade 16 cases， accounting for 26.7%； ADL3 12 cases， accounting for 20.0%； ADL4 7 cases， accounting 11.1%； ADL5 3 cases， accounting for 4.4%. Conclusion Liquefied minimally invasive drainage for treatment of putamen hemorrhage maximize remove the hematoma， avoid or reduce complications，with great advantages.

Hypertension； Putamen hemorrhage； Drainage； Minimally invasive

R544.1

B

1671-8194（2016）14-0014-02