腰痹的源流及相关历史文献复习（上）

2016-07-10李满意张子扬娄玉钤

风湿病与关节炎 2016年5期

李满意张子扬娄玉钤

【摘要】腰痹为肢体痹之一，是按肢体部位分类的风湿病三级痹病。自《黄帝内经》以来，历代文献对于腰痹论述相当丰富，理论体系相对成熟。但由于历代各医家所处的时代和环境不同，因此对本病有不同的认识。通过对腰痹有关历代文献的整理和研究，以便能更清晰地认识腰痹，更好地应用于临床。

【关键词】腰痹；脊柱炎，强直性；腰肌劳损；腰椎间盘突出症；腰椎退行性关节炎；肢体痹；风湿病（痹病）；三级痹病；虚邪瘀

腰痹是以腰部疼痛、重着、麻木甚则屈伸不利或连及一侧或双侧下肢为主要表现的风湿病。多因肾虚腰府失养、外邪杂至或腰部受损，气血痹阻不通所致。因其主要病位在腰，故名腰痹[1]。腰为肢体部位之一，是风湿病的主要病变部位。肢体关节症状是风湿病（痹病）的主要临床表现，按肢体部位命名的风湿病即肢体痹，是指病位主要在颈、肩、臂、手、背、腰、骶、脊、髋、膝、足、腿等肢体部位的一类风湿病[2]。腰痹为肢体痹之一，是风湿病的三级痹病[3-4]，腰痹为常见风湿病，在临床上有着重要意义，历代中医文献对腰痹有丰富的记载。本文对有关腰痹的历代文献进行整理和研究，对其理论进行系统梳理，以便能使腰痹理论更好地运用于临床。

腰痹作为临床上常见痹病（风湿病），自古以来为历代医家所重视。自《黄帝内经》始，本病就以“腰痛”专篇与“痹论”并列于《素问》，后世医家多宗之，以致现在《中医内科学》中所列疾病，仍既有“痹病”又有“腰痛”。对于腰痛，历代医家有两种认识，一是将其独立于痹病之外，另列“腰痛门”；二是将其归入“痹病门”。本文将腰痛归入痹病中的肢体痹之腰痹的范畴进行论述。

1 腰痹的病名

古代医籍中关于腰痹的论述颇为丰富，其中尤以“腰痛”为名论述较详。如早于《内经》的《阴阳十一脉灸经》就有“要（腰）痛”描述。《内经》最早提出“腰痛”病名，被后世所宗。汉·张仲景《金匮要略》提出“肾着”病名，成为“肾着腰痛”之名来源。隋·巢元方《诸病源候论》以“腰背病诸候”为专卷论述腰痛。《备急千金要方》《太平圣惠方》《圣济总录》《针灸资生经》等均专门列有腰痛进行论治。唐宋以后历代医家更是把腰痛单独成篇进行论述，明清医家对本病论述更为丰富。清·董西园《医级》最早提出“腰痹”之名。现代娄多峰《痹证治验》以“腰部痹证”对腰部痹痛等统称。娄玉钤《中国风湿病学》首次完善其理法方药。临床上依其发病特点，还有不同名称。

1.1 腰痛是本病的最主要症状，也是本病在现有文献中最早的病名。早在《阴阳十一脉灸经》中就论有腰痛，其曰：“钜阳脈……北（背）痛，要（腰）痛，尻痛。”《内经》最早以腰痛为病名，在《素问·刺腰痛》篇中专门论治腰痛，其曰：“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状。”此后，历代医家多以《内经》为宗，详论腰痛。《诸病源候论》以专卷论述腰痛。唐·孙思邈《备急千金要方》在肾脏方中列有腰痛。宋·王怀隐《太平圣惠方》也专门列有腰痛进行论治。另外，《圣济总录》《针灸资生经》《证治要诀》《普济方》《医学纲目》《证治准绳》《景岳全书》《医宗必读》《傅青主男科》《证治汇补》《张氏医通》《症因脉治》《医宗金鉴》《类证治裁》《杂病广要》等均设有腰痛，单独成篇进行论述。即使现在《中医内科学》也有“腰痛”一病。

此外，根据疼痛的具体部位不同，腰痛又有不同的称谓：如腰痛连及背部，称为腰背痛；腰痛连及骶尻部，称为腰尻（骶）痛；腰痛影响脊部，称为腰脊痛；腰痛连及髋部，称为腰髋（胯）痛；腰痛影响腿部，称为腰腿痛；腰痛影响脚部，称为腰脚痛等。本文不赘述。以上均以腰痛为主要临床表现，其他部位的疼痛是由于腰痛而引起，故可统称为腰痛。《医林改错》明确把腰痛归为痹病。因为腰痛是本病最主要的症状，故也成为历代文献对腰痹最常用的称呼。即使现代文献也多以“腰痛”作为病名来代替“腰痹”，甚至比腰痹之名应用更广。其实两者是有所不同的，腰痹虽然以腰痛为最主要症状，但还包括腰强不适等多种临床表现，而有的腰痛并非属于痹病范畴，因此有待进一步规范。但由于历史、习惯等原因，在今后相当长的一段时间内，腰痛一名还会被代替腰痹使用。然而，为了学科的发展和规范化建设，在不违背科学原旨的情况下，应尽量使用“腰痹”一名。

1.2 腰强指腰部僵硬强直，腰强也是本病主要症状之一。首见于宋·王执中《针灸资生经》，其在腰痛部分附有“腰强”，曰：“肺俞，治腰强。”另外，明·朱橚《普济方》也论及“腰强”。

1.3 腰痹腰痹一名最早见于《医级》，其曰：“痹之为病随所着而命名，故有胸痹、腰痹之论。”但没有进一步论述。清·王清任《医林改错》首次明确把腰痛归为痹病论述，曰：“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，总名曰痹症。”娄多峰在《痹证治验》中把痹病着于腰部者称之为“腰部痹证”，并创“腰痹汤”[5]。娄玉钤在《中国痹病大全》则把本病（腰痛）归为“背腰痹痛”论治[6]。在《娄多峰论治痹病精华》的“腰脊痹病”中论有腰痹，附有腰痹医案[7]。其后在《中国风湿病学》中最早独立章节对腰痹的定义、病因病机、辨证论治、调护预防等进行论述，完备其理法方药[8]。随后在《风湿病诊断治疗学》中首次把腰痹作为肢体痹之一进行论述[9]，后被《实用中医风湿病学》《中医风湿病学》等所采用[1，10]。

2 腰痹的病因病机

腰痹的致病因素有内因和外因。正气虚弱，肾气不足是其内因；感受外邪，劳损外伤及产后是其外因。如宋代《圣济总录》曰：“腰者一身之要，屈伸俯仰，无不由之；或风寒所客，或肾气伤损，使筋脉拘急，动摇转侧不得，故腰痛也。”宋·杨士瀛《仁斋直指方论》曰：“盖诸经皆贯于肾，而络于腰脊。肾气一虚，凡冲风受湿，伤冷蓄热，血沥气滞，水积堕伤，闪肾失志作劳，种种腰痛，叠见而层出也。”

2.1 感受外邪外感风寒湿热等邪均可引起本病，如久居冷湿之地，或涉水冒雨，或劳作当风等，均可致风寒湿等邪入侵，留着腰部，致腰部经脉阻滞，而致痹；或长夏之际，湿热交蒸，或寒湿蕴积日久化生湿热，阻遏经脉，伤及腰府，亦发腰痹。如《诸病源候论》曰：“肾主腰脚，肾经虚损，风冷乘之，故腰痛也；又邪客于足太阴之络，令人腰痛引少腹，不可以仰息。”宋代《太平惠民和剂局方》曰：“肾经不足，风冷乘之，腰痛如折，引背膂仰俯不利。”《圣济总录》曰：“风冷伤腰，筋骨疼痛，不可屈伸。”明·戴思恭《证治要诀》曰：“盖肾属水，久坐水湿处，或为雨露所着，湿流入肾经，以致腰痛。”王肯堂《证治准绳》曰：“腰痛，……夫邪者是风、热、湿、燥、寒，皆能为病。”张介宾《景岳全书》曰：“湿滞在经而腰痛者，或以雨水，或以湿衣，或以坐卧湿地。”

2.2 肾督亏虚先天禀赋不足，或劳累过度，或久病体虚，或年老体衰，或劳欲过度，致肾督亏虚，肝肾不足，无以濡养腰部肌肉、筋脉、关节，不荣则痛，而致本病。如《素问·脉要精微论》曰：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《灵枢·本藏》曰：“肾大则善病腰痛，不可以俯仰，易伤以邪。”宋·陈自明《妇人大全良方》曰：“夫腰痛者，皆有肾气虚弱，卧冷湿地，当风所得。”严用和《济生方》曰：“肾系于腰，因嗜欲过度，劳伤肾经，肾脏既虚，喜怒忧思，风寒湿毒，得以伤之，遂致腰痛。”金·李杲《东垣试效方》曰：“有房室劳伤，肾虚腰痛者，是阳气虚弱，不能运动故也。”明·吴崑《医考方》曰：“肾，坎象也，水火并焉。水衰则阳光独治，而令肾热；火衰，则阴翳袭之，而令肾寒；水火俱衰，则土气乘之，而邪实于肾，均之令腰痛也。”《景岳全书》曰：“腰痛之虚证十居八九。”清·张璐《张氏医通》曰：“腰酸悉属房劳肾虚。”吴澄《不居集》曰：“虚劳之人，精不化气，气不化精，先天之真元不足则周身之道路不通，阻碍气血不能营养经络而为痛也。是故水不养木而胁痛，精血衰少而腰痛，……此皆非外邪有余，实由肝肾不足所致也。”近代张锡纯《医学衷中参西录》曰：“肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”

2.3 痰瘀气滞跌扑闪挫，劳损外伤，损伤经脉气血，瘀血内阻；或长期体位不正，腰部用力不当，摒气闪挫；或郁怒伤肝，气滞血瘀，腰部筋脉痹阻；或经气不利，郁而不通，而致本病；或因手术长期卧床导致气机痹阻；或外感邪气，或脏腑气化紊乱，致水液输布失常，聚湿为痰；痰瘀互结，阻滞腰部，伤筋败骨，而致腰痛不愈，屈伸不利，甚则强直或畸形。如《素问·刺腰痛》曰：“衡络之脉令人腰痛，不可以俛仰，仰则恐仆，得之举重伤腰，衡络绝，恶血归之。”《诸病源候论》曰：“腰者，谓卒然伤损于腰而致痛也，此由损血搏于背脊所为。”宋·陈言《三因极一病证方论》曰：“打扑腰痛，恶血蓄瘀，痛不可忍。”“坠堕闪肭，腰痛不能屈伸。”《济生方》曰：“又有坠下闪肭，气凝血滞，亦致腰痛。”《普济方》曰：“郁怒伤肝，则诸筋纵弛；忧思伤脾，则胃气不行，二者又能为腰痛之寇。”《证治准绳》曰：“郁怒伤肝，发为腰痛。”

2.4 妊娠产后肾主胞胎，腰为肾之府；产后劳伤肾气，胞络受损，正气虚弱，若骤受外邪侵袭，邪气客于腰，故出现腰痛；或寒冷邪气流滞腰部，久病未愈，之后怀孕分娩，损伤胞络而出现腰痹。如《诸病源候论》曰：“肾主腰脚，因劳损伤动，其经虚，则风冷乘之，故腰痛；妇人肾以系胞，妊娠而腰痛甚者，多堕胎也。”又曰：“肾主腰脚，而妇人以肾系胞，产则劳伤，肾气损动，胞络虚；未平复，面风冷客之，冷气乘腰者，则令腰痛也。”唐·昝殷《经效产宝》曰：“产后伤虚，腰间疼痛。”《圣济总录》曰：“产后肾气不足，或恶露所出未尽，遇风寒客搏，皆令气脉凝滞，留注于腰，邪正相击，故令腰痛。”

综上所述，本病多因肾虚腰府失养，外邪杂至或腰部受损而引起气血痹阻，不通不荣所致。肾虚是本病的发病关键，感受风寒湿热等邪及跌扑闪挫等，是发病诱因。如《济生方》曰：“夫腰痛者属乎肾也，多因劳役伤肾，肾藏气虚，风寒冷湿，得以袭之，恚郁忧思，得以伤之，皆致腰痛。”明·孙一奎《赤水玄珠》曰：“腰痛有肾虚，有湿热，有痰，有气滞，有跌扑瘀血。”清·程国彭《医学心悟》曰：“腰痛，有风、有寒、有湿、有热、有瘀血、有气滞、有痰饮，皆标也，肾虚其本也。”概括起来，其病因不外“虚邪瘀”[11]。腰痹病位在腰部，严重者可涉及至腰背、腰骶及下肢，与肾肝脾等脏腑等关系密切。本病的基本病机是腰部经脉失养，气血瘀滞；且多伴有腰椎关节紊乱错缝的病理改变。病性有虚有实，总属本虚标实之证。疾病早期以邪盛为主，表现为经络痹阻，或气滞血瘀；日久不愈，表现为肾督亏虚，或肝肾亏虚；严重者出现脏腑病变。

3 腰痹的主要表现

“腰痛足清头痛。”（《素问·五藏生成》《备急千金要方》）“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状。”“少阳令人腰痛，如以针刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顾。”“阳明令人腰痛，不可以顾，顾如有见者，善悲。”“足少阴令人腰痛，痛引脊内廉。”“厥阴之脉令人腰痛，腰中如张弓弩弦。”“解脉令人腰痛，痛引肩，目??然，时遗溲。”“解脉令人腰痛如引带，常如折腰状，善恐。”“同阴之脉令人腰痛，痛如小锤居其中，怫然肿。”“阳维之脉令人腰痛，痛上怫然肿。”“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆。”“会阴之脉令人腰痛，痛上漯漯然汗出，汗干令人欲饮，饮已欲走。”“飞阳之脉令人腰痛，痛上怫怫然，甚则悲以恐。”“昌阳之脉令人腰痛，痛引膺，目??然，甚则反折，舌卷不能言。”“散脉令人腰痛而热，热甚生烦，腰下如有横木居其中，甚则遗溲。”“肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。”“腰痛挟脊而痛，至头几几然，目??欲僵仆。”“腰痛上寒不可顾。”“腰痛引少腹控?，不可以仰。”（《素问·刺腰痛》《针灸甲乙经》《三因极一病证方论》《东垣试效方》《普济方》《医学正传》《医学纲目》《类经》《症因脉治》）“腰痛背强不能行。”“身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，……腰以下冷痛，腹重如带五千钱。”（《金匮要略》）“腰痛不得俯仰。”“身重腰冷，腹重如带五千钱，如坐于水，形状如水，不渴，小便自利，饮食如故。”（《诸病源候论》）“腰痛如折。”（《备急千金要方》《太平惠民和剂局方》《针灸资生经》《三因极一病证方论》《普济方》）“腰痛不可俯仰。”（《备急千金要方》《针灸资生经》《杨氏家藏方》《济生方》《普济方》）“腰痛脊急。”“腰痛不可以顾。”“腰痛不能举。”“腰痛挟脊至头几几然。”“腰痛如锤，居中肿痛。”“腰痛得俯不得仰。”（《备急千金要方》《针灸资生经》《普济方》）“腰痛引少腹，不可仰息。”“腰痛不得动。”（《外台秘要》《圣济总录》）“腰痛强直，不能俯仰。”“腰痛强直，不能舒展。”（《太平圣惠方》《圣济总录》《普济方》）“腰痛不可忍。”（《太平圣惠方》《圣济总录》《三因极一病证方论》《普济方》《丹溪治法心要》《证治准绳》《杂病广要》）“腰痛不得俯仰。”（《太平圣惠方》《针灸资生经》《普济方》）“腰间疼痛，坐卧不安。”“腰连膝疼痛。”“腰痛疼，俯仰不得。”“腰痛急强如板硬，俯仰不得。”“腰疼痛不止。”“腰中冷痛。”“妊娠腰疼痛不可忍。”“妊娠腰痛不止。”（《太平圣惠方》《普济方》）“风湿腰痛，连腿膝。”“风湿腰痛，行立不得。”“肾虚腰痛，延至腿脚肿痛。”“久冷腰痛。”“腰间久痛，不任行立。”“腰久痛，不可转侧。”“腰痛急，强如板硬，俯仰不得。”“腰间疼痛，俯仰不得。”“身体冷，从腰以下痛重。”“肾着腰痛，连腿膝不利。”“腰疼痛，不能转动。”“腰痛，痛引腹中，如锥刀所刺。”“产后腰痛，不能转侧，壮热汗出，身体急强。”（《太平圣惠方》）“身重腰冷，如坐水中……腰下重疼。”“肾虚腰痛如折，起坐艰难，俯仰不利，转侧不能。”（《太平惠民和剂局方》）“腰痛强直，筋脉急，不可俯仰。”“腰痛强直，不得俯仰。”“腰痛难忍。”“产后腰重痛，不可转侧。”“产后腰痛沉重，举动艰难。”（《圣济总录》《普济方》）““腰痛动转艰难。”“腰痛强直，不得屈伸。”“虚劳腰痛，不能运动。”“腰重不随。”（《圣济总录》）“腰痛不能转侧。”（《针灸资生经》《东垣试效方》《普济方》《古今医鉴》《辨证录》）“腰痛不得转侧。”“腰痛不能俯仰。”“腰重不能举体。”“腰痛不可忍，俯仰难。”“腰痛不能久立。”“腰重如石。”“腰伛偻引项筋。”（《针灸资生经》《普济方》）“腰溶溶如坐水中。”（《针灸资生经》《普济方》《类证治裁》）“腰痛不可举。”“腰如冷水。”“腰痛不可俯仰，转侧难。”“腰痛不得转。”（《针灸资生经》）腰痛者，伛偻肿重。”（《三因极一病证方论》《普济方》）“腰痛不能屈伸。”“身重，腰冷如水洗状。”（《三因极一病证方论》）“腰痛不可忍，坐立不得。”（《魏氏家藏方》）“腰痛拘挛。”“腰冷作痛，身重不渴，小便自利，饮食如故，……腰痿胁痛。”（《妇人大全良方》）“腰肿冷痛。”“腰痛如掣。”“腰痛不可屈伸。”（《济生方》）“妊娠腰痛如折。”（《卫生宝鉴》《普济方》）“腰曲不能伸。”“肾虚腰痛，转侧不能。”腰冷如冰，饮食如故，小便自利。”（《丹溪心法》《医学正传》《古今医鉴》《百代医宗》）“湿腰痛，如坐水中。”（《丹溪心法》《证治要诀》）“身重腰冷，如坐水中，不渴。”（《丹溪心法》）“腰痛者，或左或右，痛无常处，牵引两足。”“风伤而腰疼者或左或右，痛无常处，牵引两足。”“腰痛特甚，不可转侧，如缠五六贯重。”（《证治要诀》）“腰痛如折，沉重如山。”（《普济方》《丹溪摘玄》《古今医统大全》《医学纲目》《证治准绳》《辨证录》）“腰痛，动转艰难。”“腰痛牵引足膝。”“腰痛不可转侧。”“气滞腰疼，不可俯仰。”“腰痛，痛引小腹，不可以仰息。”“腰痛转动不得。”“腰腹冷重，如带五千钱，状如坐水中。”“腰以下冷，如水中行，状如水不渴，小便自利，饮食如故。”“腰痛牵引，流入腿。”“腰痛不能屈伸。”“腰间隐痛挫闪，而不能动。”“腰间久痛。”“腰久痛，不可转侧。”“妊娠腰痛状不可忍。”“腰间疼痛，日夜不止。”“产后腰痛，起动不得。”“腰如坐水中。”“腰痛不得反侧。”（《普济方》）“腰下如有横木，如坐水中。”（《医方类聚》《杂病广要》）“腰以下冷痛而重。”“腰痛难以俯仰。”（《医学正传》）“腰以下冷痛如带五千钱。”“肾虚腰痛，久则寒冷。”（《古今医鉴》）“腰冷如冰。”（《医方考》）“肾虚腰痛，腰痛悠悠不已。”“肾着腰痛，肾着者，腰冷重痛，如带五千钱者，其饮食如故。”“湿热腰痛，板疼不能俯仰，小便赤，大便泄，或走注痛。”（《明医指掌》）“腰痛不可屈伸。”（《证治准绳》《景岳全书》）“腰痛，其脉必带缓，遇天阴或久全必发，身体必带沉重。”（《证治准绳》）“腰痛而不已。”“腰体不能伸。”“腰软而不能作强。”（《百代医宗》）“湿滞腰痛，而小水不利。”“腰痛不可忍，至求自尽，其甚可知。”（《景岳全书》）“腰痛不可转侧。”（《济阴纲目》《辨证录》）“感寒而痛，其脉必紧，腰间如冰，得热则减，得寒则增。”“腰痛身重，脉缓，天阴必发。”“腰肢痿弱，脚膝酸软，脉或大或细，按之无力，痛亦攸攸隐隐而不甚。”（《医宗必读》）“腰痛，痛而不能俯。”“腰痛，痛而不能直。”（《傅青主男科》）“两腰重如带三千文，不能俯仰。”“腰痛不能转。”“动则腰痛，自觉其中空虚无着者，乃肾虚腰痛也。”“腰痛，日重夜轻，小水艰涩，饮食如故。”“腰痛如折，久而成为伛偻。”（《辨证录》）“风湿腰痛之症，发热恶风，自汗身重，腰背重痛，不能转侧。”“寒湿腰痛之症，头痛身痛，无汗拘紧，腰痛不能转侧。”“湿热腰痛之症，内热烦热，自汗口渴，二便赤涩，痠痛沉重。”“内伤腰痛之症，日轻夜重，痛定一处，不能转侧，此沥血停蓄之症。”“腰间重滞，一片如冰，得热则减，得寒愈甚，此痰注作痛之症。”“腰软常痛。”（《症因脉治》）“腰痛拘急，牵引腿足。”“腰冷如冰。”“腰痛如坐水中，身体沉重，腰间如带重物。”“腰重疼痛，腰间发热，痿软无力。”“腰痛似脱。”“腰间冷痛。”（《医学心悟》）“伤寒腰冷如冰，脉必紧，得热则减。”“气滞腰痛，脉沉弦，或结伏。”“肝气失畅，卧觉腰痛，频欲转侧，晓起则止。”“老人虚人肾亏腰痛，不能转侧。”“腰软。”（《类证治裁》）

历代医家从不同角度对腰痹的临床表现进行了丰富而形象地描述。综合文献所述，腰痹的主要症状有：腰部疼痛、强硬、重着，甚则屈伸不利或连及一侧或双侧下肢等表现；另外，若治疗、配合不当，病情易迁延不愈，而致功能障碍。根据其证候特点，西医学的慢性腰肌劳损、腰椎间盘突出、强直性脊柱炎、脊柱关节病、腰椎退行性关节炎、腰椎骨质疏松症、腰骶神经炎或神经根炎出现腰痹表现者，可参考本病辨证论治。

4 腰痹的分类与诊断

4.1 腰痹的分类《内经》首创按六经分类腰痛，如“足太阳脉令人腰痛”“少阳令人腰痛”“阳明令人腰痛”“足少阴令人腰痛”“厥阴之脉令人腰痛”等。《诸病源候论》首次按病因将腰痛分类，曰：“凡腰痛有五：一曰少阴，少阴肾也，七月万物阳气伤，是以腰痛。二曰风痹，风寒著腰，是以痛。三曰肾虚，役用伤肾，是以痛。四曰?腰，坠堕伤腰，是以痛。五曰浸卧湿地，是以痛。”《外台秘要》《备急千金要方》等皆承其说，而《太平圣惠方》《圣济总录》承之称其为“五种腰痛”。《诸病源候论》在五种腰痛之外又论有风湿腰痛、卒腰痛、久腰痛、肾着腰痛及妊娠腰痛、产后腰痛等。《三因极一病证方论》以三因理论用于腰痛，将腰痛分为外因腰痛（太阳腰痛、阳明腰痛、少阳腰痛、太阴腰痛、少阴腰痛、厥阴腰痛）；内因腰痛（失志伤肾，郁怒伤肝，忧思伤脾，皆致腰痛）；不内外因腰痛（肾着腰痛，及房劳疲力，耗竭精气，致腰疼痛）。后世医家腰痛分类多宗《内经》《诸病源候论》之说；腰痛三因之说后世也有论及。宋元之后，辨证论治思想加强，特别是明清时期，对腰痛多以辨证分类为主。如明·方毂《医林绳墨》曰：“有气虚而腰痛者……；血虚而腰痛者……；髓虚而腰痛者……；精竭而腰痛者……；肾著而腰痛者……；气郁而腰痛者……；又有风湿者……；寒湿者……；气实者……；骨弱者……；房劳者……。”涂绅《百代医宗》曰：“有肾虚而腰痛者，有瘀血而腰痛者，有挫闪而腰痛者，有痰而腰痛者，有湿热而腰痛者，有风寒而腰痛者，有气滞而腰痛者……。”因而，历代医家分类较为混乱，不利于临床。本文归纳以上内容，以“虚邪瘀”辨证分类，便于临床实用。

4.1.1 正虚类腰痛

4.1.1.1 虚劳腰痛首见于《金匮要略》，其曰：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利。”多因过劳伤肾所致。《圣济总录》曰：“虚劳腰痛者，劳伤于肾也，肾主腰脚，若其气不足，风邪乘之，故令人腰痛引少腹，不可以仰息，诊其脉尺沉者是也。”《备急千金要方》《普济方》等也论有虚劳腰痛。另外，《丹溪摘玄》《丹溪治法心要》《医学从众录》论有“虚人腰痛”。

4.1.1.2 肾虚腰痛首见于《备急千金要方》。因房室不节，劳倦过度损伤肾脏精气所致。《太平圣惠方》曰：“肾虚腰痛，阳痿，早泄，夜尿多等。”《赤水玄珠》曰：“肾虚腰痛者，是阳气虚弱，不能运动故也。”清·尤怡《金匮翼》曰：“肾虚腰痛者，精气不足，足少阴气衰也。……其症形羸气少，行立不支，而卧息少可。无甚大痛。而悠悠戚戚，屡发不已。”《外台秘要》《太平圣惠方》《太平惠民和剂局方》《圣济总录》《三因极一病证方论》《济生方》《东垣试效方》《御药院方》《丹溪心法》《证治要诀》《普济方》《医方类聚》《医学正传》《古今医鉴》《医方考》《明医指掌》《万病回春》《针灸大成》《证治准绳》《寿世保元》《景岳全书》等也论有肾虚腰痛。其证有肾阴虚、肾阳虚之不同。另外，《太平圣惠方》《普济方》论有“阳惫腰痛”；《症因脉治》《医部全录》论有“阳虚腰痛”。《普济方》《医宗必读》《医宗金鉴》论有“肾气腰痛”，指肾气亏损所致的腰痛。

4.1.1.3 老年腰痛首见于明·李中梓《医宗必读》。多因肝肾不足所致。清·叶天士《临证指南医案》龚商年按：“有老年腰痛者，他人但撮几味通用补肾药以治，先生独想及奇经之脉隶于肝肾，用血肉有情之品。”另外，《丹溪摘玄》《丹溪治法心要》《医学从众录》论有“老人腰痛”。

4.1.1.4 妊娠腰痛首见于《诸病源候论》，其在“妊娠腰痛候”曰：“肾主腰脚，因劳损伤动，其经虚，则风冷乘之，故腰痛；妇人肾以系胞，妊娠而腰痛甚多，多堕胎也。”多因妊娠期间，肾经虚，“劳损伤动，风冷乘之”而致。《备急千金要方》《外台秘要》《太平圣惠方》《妇人大全良方》《普济方》等也论有妊娠腰痛。

4.1.1.5 产后腰痛首见于《诸病源候论》，其在“产后腰痛候”曰：“肾主腰脚，而妇人以肾系胞，产则劳伤，肾气损动，胞络虚；未平复，面风冷客之，冷气乘腰者，则令腰痛也。”《妇人大全良方》论“产后腰痛方论”曰：“肾主腰脚，产后腰痛者，为女人肾位系于胞，产则劳伤肾气，损动胞络；虚未平复而风冷客之，冷气乘腰，故令腰痛也。”《备急千金要方》《外台秘要》《类编朱氏集验医方》《普济方》《校注妇人良方》《陈素庵妇科补解》等也论有产后腰痛。

4.1.2 邪实类腰痛

4.1.2.1 肾着腰痛《金匮要略》首论肾着，《诸病源候论》首论肾着腰痛，其在“肾著腰痛候”曰：“肾主腰脚，肾经虚则受风冷，内有积水，风水相搏，浸积于肾，肾气内著，不能宣通，故令腰痛。”《太平圣惠方》曰：“肾着腰痛，连腿膝不利。”《三因极一病证方论》曰：“肾着腰痛，腰冷如冰，身重不渴，小便自利，食饮如故；腰以下冷，重如带五千钱。”《备急千金要方》《外台秘要》《丹溪心法》《普济方》《医学正传》《明医指掌》《证治准绳》《证治论补》《兰台轨范》等也论有肾着腰痛。

4.1.2.2 寒湿腰痛症状首见于《金匮要略》。因寒湿着腰伤肾所致。元·朱震亨《丹溪心法》首先提出：“寒湿腰痛，见热则减，见寒则增。”《明医指掌》曰：“寒湿腰痛者，遇阴寒即作，或久雨阴湿所得，晴暖即减。”《三因极一病证方论》《妇人大全良方》《普济方》《古今医统大全》《证治准绳》《证治汇补》《症因脉治》《医部全录》《杂病广要》等也论有寒湿腰痛。《金匮翼》称为“湿冷腰痛”，其曰：“湿冷腰痛者，坐卧冷湿，久久得之，《金匮》所谓肾着是也。”与肾着相似。《济生方》称为“寒腰痛”；《证治要诀》也曰：“若寒腰痛，见热则减，见寒则增。”

4.1.2.3 风湿腰痛首见于《诸病源候论》，其在“风湿腰痛候”曰：“劳伤肾气，经络既虚，或因卧湿当风，而风湿乘虚搏于肾经，与血气相搏而腰痛，故云风湿腰痛。”多因风湿乘袭，留滞腰部经络所致。《圣济总录》曰：“夫肾气虚弱，风寒湿气著于腰间，则令腰痛。盖腰为肾府，肾经留滞，风湿不得发散，注于腰脚，故起坐立行皆痛，甚则浮肿，故谓风湿腰痛。”《备急千金要方》《外台秘要》《太平圣惠方》《杨氏家藏方》《普济方》《明医指掌》《证治准绳》《症因脉治》《杂病广要》等也论有风湿腰痛。

4.1.2.4 风寒腰痛首见于《太平圣惠方》，其曰：“风寒腰痛，久坐湿地所致的腰痛。”因风寒着腰所致的腰痛拘急，或连脊背，或引脚膝等。《东医宝鉴》《傅青主女科》等也论有风寒腰痛。

4.1.2.5 风热腰痛首见于元·危亦林《世医得效方》。因风热之邪侵袭肾经所致。《明医指掌》等也论有风热腰痛。

4.1.2.6 湿热腰痛首见于《丹溪心法》。多因感受时令湿热，时邪阻遏经络，或因饮食厚味，内蕴湿热所致。明·李梴《医学入门》曰：“湿热腰痛，动止滞痛，身不能转侧。”清·秦之祯《症因脉治》曰：“湿热腰痛之症，内热烦热，自汗口渴，二便赤涩，痠痛沉重。”《明医指掌》《证治准绳》《证治汇补》《金匮翼》《杂病广要》等也论有湿热腰痛。

4.1.2.7 伤湿腰痛首见于《证治准绳》。指坐卧湿地，或涉水冒雨，雨露水湿侵袭腰部所致之腰痛。《医部全录》等也论有伤湿腰痛。《济生方》《杂病广要》称为“湿腰痛”。《仁斋直指方论》《证治准绳》等又称为“受湿腰痛”。湿为阴邪，常与风、寒、痰等邪相兼致病。与寒相兼称寒湿腰痛，与风相兼称风湿腰痛；与痰互结称湿痰腰痛。

4.1.2.8 伤风腰痛首见于清·林佩琴《类证治裁》，其曰：“伤风腰痛，症必寒热，脉必浮，痛走脊背，牵引两足。”《三因极一病证方论》《妇人大全良方》《济生方》《推求师意》《普济方》《杂病广要》等称为“风腰痛”。风与寒、湿、热相合可导致风寒腰痛、风湿腰痛、风热腰痛。

4.1.3 痰瘀（气滞）类腰痛

4.1.3.1 瘀血腰痛首见于《丹溪心法》。指腰部外伤后瘀血停积所致的腰痛。《金匮翼》曰：“瘀血腰痛者，闪挫及强立举重得之。”《医学正传》《古今医鉴》《明医指掌》《证治汇补》《医部全录》《顾松园医镜》等也论有瘀血腰痛。《证治要诀》称为“沥血腰痛”，曰：“腰痛如锯刀所刺，大便黑，小便赤黄或黑，由血滞腰间，名沥血腰痛。”《医学入门》称为“血瘀腰痛”。《中国医学大辞典》称为“蓄血腰痛”。

4.1.3.2 闪挫腰痛首见于《丹溪心法》。因跌扑闪挫，伤气伤筋所致。《明医指掌》曰：“闪挫腰痛者，板疼。”《古今医鉴》《本草纲目》《百代医宗》《寿世保元》等也论有闪挫腰痛。《医学正传》称为“挫闪腰痛”。另外，《太平圣惠方》论有“坠伤腰痛”，《仁斋直指方论》《证治准绳》论有“打坠腰痛”，《丹溪摘玄》论有“劳役腰痛”，《明医指掌》也曰：“劳役腰痛，腰痛因劳役而得者。”

4.1.3.3 湿痰腰痛首见于《丹溪心法》。《丹溪治法心要》《医部全录》等也论有湿痰腰痛。《症因脉治》称为“痰注腰痛”，其曰：“脾湿不运，水饮凝结，则为痰注腰痛。”

4.1.3.4 气滞腰痛首见于《太平圣惠方》，其曰：“气滞腰痛，强直不能俯仰。”因忧思或闪挫跌扑而气滞不行所致。《明医指掌》曰：“气滞腰痛……因郁怒忧思，气不舒而痛。”《太平惠民和剂局方》《妇人大全良方》《济生方》《仁斋直指方论》《普济方》《医学入门》《古今医鉴》《证治准绳》《寿世保元》《医部全录》《类证治裁》等也论有气滞腰痛。另外，《东医宝鉴》称为“气腰痛”。

4.1.3.5 食积腰痛首见于《金匮翼》，其曰：“食积腰痛者，食滞于脾而气滞于肾也。夫肾受脾之精而藏焉者也。若食不消则所输于肾者，非精微之气，为陈腐之气矣，而肾受之，乱气伤精，能无痛乎？”因饮食停积不化所致。《杂病广要》等也论有食积腰痛。

另外，《诸病源候论》以腰痛时间长短分为卒腰痛和久腰痛。《症因脉治》以外感和内伤分为外感腰痛和内伤腰痛。此外，还有虚实夹杂之证的腰痛，如《针灸资生经》论有风劳腰痛、《金匮翼》论有风虚腰痛等。

4.2 腰痹的诊断

4.2.1 腰痹的脉象诊断宋·崔嘉彦《脉决》曰：“腰痛之脉，皆沉而弦，兼浮者风，兼紧者寒，濡细则湿，实则闪肭。”后世医家多从其说。如《济生方》曰：“腰痛之脉，脉皆沉弦。沉弦而紧者寒腰痛，沉弦而浮者风腰痛，沉弦而濡细者湿腰痛。坠下闪肭，以致气凝血滞而痛者，脉多沉弦而实也。”《普济方》《医林绳墨》等从之。朝鲜·金礼蒙《医方类聚》曰：“大概腰痛，脉多沉弦，沉弦而紧者，寒；沉弦而浮者，风；沉弦而细者，湿；沉弦而实者，闪肭气滞血滞也。”《古今医鉴》承前人曰：“腰痛之脉，皆沉弦。沉弦而紧者，为寒；沉弦而浮者，为风；沉弦而濡细者，为湿；沉弦而涩者，为闪挫。涩者恶血，大者肾虚，滑者、浮者是痰也。”《明医指掌》曰：“腰痛之脉，心沉而弦；沉微气滞，弦损肾元；或浮而紧，风寒所缠；湿伤濡细，实挫闪然；涩必瘀血，滑痰火煎；或引背痛，沉滑易痊。”《万病回春》从之。《百代医宗》曰：“有痰而作腰痛者，其脉必滑。”“风伤肾而腰痛者，其脉必浮。”《症因脉治》曰：“风湿腰痛之脉，脉多浮涩；左尺浮涩，太阳风湿；左尺细涩，少阴风湿；左关浮涩，少阳风湿；左关细涩，厥阴风湿；右关浮涩，阳明风湿；右关细涩，太阴风湿。”“寒湿腰痛之脉，脉多沉紧，左尺沉紧，太阳寒湿；左尺细紧，少阴寒湿；左关沉紧，少阳寒湿；左关细紧，厥阴寒湿；右关沉紧，阳明寒湿；右关细紧，太阴寒湿。”“湿热腰痛之脉，脉多沉数；左尺沉数，太阳湿热；左尺细数，少阴湿热；左关沉数，少阳湿热；左关细数，厥阴湿热；右关沉数，少阳湿热；右关细数，太阴湿热。”“内伤腰痛之脉，尺脉芤涩，瘀血之诊；尺脉沉结，怒气所伤；尺滑尺伏，皆主痰涎；空大微迟，真阳不足；细数躁疾，火旺水干。”

4.2.2 腰痹的症状诊断《仁斋直指方论》曰：“腰间如水为伤冷，发渴便闭为蓄热，血沥转则如锥之所刺，气滞则郁闷而不伸。”《普济方》从之。《普济方》承《三因》曰：“其虚羸不足，面目黎黑，不能远行久立，失志所为也；腹急胁胀，目视??，所祈不得，意淫于外，宗筋弛纵，及为白淫，郁怒所为也；肌肉削弱，痹而不仁，饮食不化，肠胃胀满，闭坠腰胁，忧思所为也。”《医林绳墨》曰：“大抵腰痛之症，因于劳损而肾虚者甚多，因于湿热痰积而伤肾者亦有，因于外感闪肭瘀血等症者，虽有不多，在治者临症之时，宜详审之。”《明医指掌》曰：“腰痛多缘肾气虚，冲风郁热总因之；天阴痛作知归湿，寒湿疼时见热除；闪挫板疼难俯仰，日轻夜重血多瘀；或因肾着并劳役，水积仍兼气不舒。”《景岳全书》曰：“腰痛证凡悠悠戚戚屡发不已者，肾之虚也；遇阴雨或久坐而重者，湿也；遇诸寒而痛或喜暖而恶寒者，寒也；遇诸热而痛及喜寒而恶热者，热也；郁怒而痛者，气之滞也；忧愁思虑而痛者，气之虚也；劳动即痛者，肝肾之衰也。”《百代医宗》曰：“腰痛而不已者，是肾虚也”；“有湿作腰痛者，遇天阴而发也。”

4.2.3 腰痹的脉症合诊《景岳全书》曰：“腰痛之表证，凡风寒湿滞之邪，伤于太阳少阴之经者，皆是也；若风寒在经，其证必有寒热，其脉必见紧数，其来必骤，其痛必拘急兼酸，而多连脊背。”《医学心悟》曰：“腰痛拘急，牵引腿足，脉浮弦者，风也；腰冷如冰，喜得热手熨，脉沉迟，或紧者，寒也……；腰痛如坐水中，身体沉重，腰间如带重物，脉濡细者，湿也……；若腰重疼痛，腰间发热，痿软无力，脉弦数者，湿热也，……；若因闪挫跌扑，瘀积于内，转侧如刀锥之刺，大便黑色，脉涩，或芤者，瘀血也……；走注刺痛，忽聚忽散，脉弦急者，气滞也……；腰间肿，按之濡软不痛脉滑者，痰也……；腰痛似脱，重按稍止脉细弱无力者，虚也……；然肾虚之中，又须分辨寒热二证，如脉虚软无力，溺清便溏，腰间冷痛，此为阳虚……；若脉细数无力，便结溺赤，虚火时炎，此肾气热，髓减骨枯，恐成骨痿，斯为阴虚。”（未完待续）

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