我国新农合制度的区域差异及其嵌套分解*

陈东 刘阳 鞠磊

我国新农合制度的区域差异及其嵌套分解*

陈东 刘阳 鞠磊

我国自2003年试点与实施新农合制度以来，已经取得诸多成果，其筹资和受益的区域差异性作为核心问题之一，一直备受关注。本文以地级市的指标数据为基础，将全国划分为三大地带间、带内省际间和省内市际间三个级次，利用泰尔指数二阶嵌套分解方法进行测算。结果表明，带内省际间差异是造成新农合不均等化的主要原因，2013年对筹资不均等贡献率高达70.74%，其次为省内市际间差异，影响最小的是三大地带间差异。因此，我国需要从区域经济发展策略、财政支出结构调整、基层医疗卫生服务资源和财政补贴等方面进一步完善新农合制度。

新农合制度 区域差异 泰尔指数分解

作者陈东，经济学博士，山东大学经济学院教授、博士生导师（济南250100）；刘阳，山东大学经济学院硕士研究生（济南 250100）；鞠磊，中国建设银行山东省分行（济南 250014）。

一、引言

我国新型农村合作医疗制度（简称新农合制度）自2003年试点、2006年实施，迄今已有13年时间，并且逐渐步入制度的成熟期。一方面，新农合制度在覆盖面、补偿给付、资金筹集和制度管理等方面已取得长足进步，在相当程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”和“看病难、药费高”等实际矛盾。但是另一方面，新农合制度的发展仍然面临诸多现实挑战。例如，补偿程度和筹资水平仍总体偏低，农民“因病致贫、因病返贫”的形势不容乐观；各地区之间新农合制度存在显著差异，即使相邻区域，政策也迥然不同；参合农民的实际医疗费用支出水平和筹资水平不成比例；少数人占用有限的医疗资源等。在诸多问题中，新农合制度的区域差异作为核心问题之一备受关注，且集中体现在筹资和受益两个方面，差异的扩大不仅直接影响参合农民的积极性，而且会损害参合农民享受医疗保障的均等权益。因此，在新农合制度发展到相对稳定的阶段之后，必须高度重视和关注新农合制度的区域差异问题。

二、我国区域间新农合筹资差异的典型事实

我国新农合制度所追求的目标之一是“广覆盖”。表1显示：2007年我国新农合参合人数为7.26亿人，参合率为86.2%，之后不断提高，到2014年参合率不仅维持在99%左右，也基本实现了“将全国所有的农村居民都纳入到新农合的保障范畴之内”的目标，而且人均筹资410.9元，较之2007年的58.9元提高了6.98倍。

表1 新农合制度的筹资情况（2007-2014年）

虽然新农合覆盖面已经达到99%，人均筹资和基金支出总额不断增长，但是我国大部分地区新农合制度的统筹层次尚停留在县（区）级，各地新农合筹资和补偿政策不尽相同，致使三大地带间、带内省际间、省内市际间政策迥异，并未解决新农合筹资和补偿标准的水平均等化问题。

（一）三大地带间的筹资差异

综合社会经济发展水平与地理位置等相关因素，全国可划分为三大经济带，一是东部经济带（冀、辽、鲁、苏、浙、闽、粤、桂、琼）；二是中部经济带（晋、吉、黑、蒙、皖、赣、豫、鄂、湘）；三是西部经济带（川、贵、云、藏、青、陕、甘、宁、新）。数据选取2010-2014年我国27个省（自治区）的新农合人均筹资水平，其中京、沪、津、渝四个直辖市属于省级行政级别，无法与其他地区统一分解，故将其剔除。

三大地带间人均筹资的差异可以使用差异系数法（CV），其计算公式为：

即通过原始数据标准差与原始数据平均数的比值，来测算数据的相对离散程度。

表2 三大地带间新农合人均筹资情况 单位：元

由表2可以看出，2010-2014年，尽管三大地带的新农合人均筹资水平每年均有所增长，但是区域差异系数依然存在，其中2011年最高（0.0653），达到最高点后差异系数逐年减小，2014年缩小至0.0299，反映出东中西部之间的筹资差异呈逐渐下降趋势。

（二）带内省际间的筹资差异

为了直观比较带内省际间的筹资差异，可绘制省际筹资水平地理图，将2014年各地区新农合人均筹资水平分为高中低三段，其中450元以上为高水平，400-450元为中等水平，400元以下则为低水平，如图1所示。

图1表明，东部沿海地区筹资水平较高，中西部地区筹资水平较低。其中：东部地区高水平筹资省份包括江苏和浙江等，中等水平包括福建，低水平则为海南等；中部地区中等筹资水平的省份涵盖湖北和内蒙古等，低水平包括河南和湖南等；西部地区高水平筹资省份涵盖甘肃和宁夏，中等水平包括新疆、西藏等，低水平包括四川和云南等。值得注意的是，两个省份即使地理相邻，由于政策迥异，其筹资水平也可能相差巨大。例如，甘肃和青海为地理毗邻省份，2014年青海新农合人均筹资仅378元，而甘肃为514.6元，是青海的1.36倍，可见带内省际间的筹资水平存在显著差异。

图1：2014年新农合省际筹资水平的地理图

图2进一步显示，全国各省（直辖市、自治区）的人均筹资水平亦存在明显差异，其中上海最高（1710元），青海最低（378元），两者相差1332元，差距悬殊。从本文中划分的三大经济带来看，带内各省际之间的人均筹资水平仍然存在较大差异，其中人均筹资水平超过450元的省份有4个，分属东、西部经济带。而14个省份的人均筹资水平低于400元，在东、中、西部经济带均有分布。

图2：2014年新农合人均筹资水平的省际柱状图

（三）省内市际间的筹资差异：以山东为例

本文以山东为例来显示新农合制度在省内市际间的筹资差异。如图3所示，2013年山东省内各地级市的人均筹资标准虽然总体趋同，但是仍然存在差异，其中筹资标准最高的为青岛市（375元），其他地市多为350元或360元；其中个人缴纳部分最高的为淄博、潍坊和滨州（80元），其他地市为70元或75元；三级财政补助中只有青岛和威海为300元，其他地市都为280元。由此可见，新农合筹资标准在省内市际间同样存在差异，且同时表现为个人缴纳和政府补助两个方面。

图3：2013年山东各地级市新农合人均筹资情况

三、我国区域间新农合受益差异的政策对比

新农合制度的受益指标主要包括门诊补偿和住院补偿两类指标，具体包括门诊报销比例、住院报销比例、住院起付线、最高报销额等，以上指标大多按照不同医疗机构行政级别制定不同标准。因此，与筹资差异分析相一致，仍然通过三大地带间、带内省际间、省内市际间三个视角来观察新农合受益的区域差异。

（一）三大地带间的受益差异

为了更好地比较三大地带间的受益差异，本文从三大地带中各选择两个省为例，以2013年各补偿指标数据分析三大地带间的新农合受益差异，如表3所示。

各地带设置的报销级次不尽相同，最多可分为乡级、县级、市级、省级、省外5个级次，最少的为乡镇级、区县级、市级及以上3个级次。从住院报销比例来看，各地带即使在相同级次的报销比例，其差异也十分明显，如乡镇级报销比例最高为90%，最低仅为60%；最后，即使是同一地带内的省份，报销比例也不尽相同，如同处中部地区的安徽和黑龙江，前者除乡镇级报销比例外，其他级别的报销比例均明显高于黑龙江。因此，三大地带间和带内省际间的受益存在非常显著的差异性。

表3 2013年三大地带中六省份的新农合补偿情况表

从住院起付线来看，各地起付线标准及其对应住院报销比例，也是按照行政级次来分别设置。在乡级起付线上，海南和黑龙江已经不设任何门槛，而其他省份设置为100-150元之间；在省级起付线上，黑龙江最低（500元），而河北最高（1500元），可谓差异巨大。

从最高报销额来看，无论是三大地带间，还是带内省际间，差异均十分明显，其中安徽最高（20万元），黑龙江和新疆最低（8万元），相差金额高达12万元。

（二）带内省际间的受益差异

为了进一步分析新农合受益差异问题，本文以中部五省为例进行对比分析。通过表4可以看出，中部五省2013年的最高报销额差异较大，安徽最高（20万元），江西最低（6万元），相差14万元之多；门诊报销比例最高的为黑龙江（90%），最低的为吉林和安徽（50%），相差40个百分点；在住院起付线方面，各省按照不同医疗机构级次分别设置起付线及其住院报销比例，标准并不相同，例如，乡级起付线标准从0到200元不等，最高报销比例也从85%到90%不等，直接关系到参合农民的受益水平。

表4 2013年中部地带内五省份基本情况表

（三）省内市际间的受益差异：以山东为例

为了分析省内市际间是否同样存在受益差异，本文以山东为例，选择性地列示省内8个地市的新农合受益标准，如表5所示。可以看出，山东各地市最高报销额差异很大，最高为威海和潍坊（20万元），最低为滨州（10万元），相差1倍之多；门诊报销比例从40%到55%不等；住院起付线和住院补偿标准亦是不尽相同。由此可见，省内市际间同样存在参合农民的受益差异问题。

表5 2013年山东省内8个地市新农合受益标准情况表

四、我国新农合区域差异的泰尔指数分解

本文采用泰尔指数二阶嵌套分解的研究方法，主要对三大地带间、带内省际间、省内市际间三个级次的差异程度进行量化分析。其中，选取人均筹资指标进行泰尔指数分解，测度新农合的筹资差异；选取住院补偿比例指标进行泰尔指数分解，测度新农合的受益差异。本文所选取的数据为2010-2013年我国27个省、自治区合计333个地市级单位新农合统计指标数据。同前，京、沪、津、渝四个直辖市属于省级行政级别，无法与其他地区统一分解，故将其剔除。

（一）新农合筹资水平的区域差异及嵌套分解

通过使用泰尔指数二阶嵌套分解的方法，对2010-2013年所有地市级人均筹资水平进行测算，结果如表6所示。

表6 新农合人均筹资泰尔指数二阶嵌套分解结果

表6的计算结果表明，2010-2013年基于地市级数据的新农合筹资水平存在差异，但总体呈缩小态势；三大地带间的筹资差异相对稳定，对总差异值的贡献率也相对较小；带内省级间的差异值虽然有所下降，但是贡献率却大幅上升，已经从2010年的56%上升到2012年以来的70%，成为导致新农合人均筹资差异的最主要原因；省内市级间的差异值不仅低于带内省级间的差异值，而且一直呈现下降趋势，对区域差异的贡献率已经从2011年的49.75%下降到2013年的20.13%。

1.三大地带间的差异贡献率。从表6可以看出，三大地带间的差异值不仅绝对值较小，而且近年来的波动幅度比较稳定，维持在0.0002-0.0006之间；对新农合筹资的总差异值的贡献率虽然有上升的趋势，从2010年的3.22%上升到2013年的9.12%，但整体贡献率较小。

2.带内省际间的差异贡献率。带内省际间差异值在2010年达到峰值（0.0054）之后，一直呈下降态势，且基本保持在0.002-0.004之间。但是和三大地带间、省内市际间的区域差异相比，它对总差异值的贡献率不减反增，除2011年贡献率不到50%以外，其他年份贡献率均达到50%以上，最高为2013年70.74%，在三个区域级次中的作用最大。

3.省内市际间的差异贡献率。和其他两个区域级次相比，省内市际间的差异值变化较大：2011年达到最高峰值（0.0041），并超过了同年带内省际间的差异值；但是，2012年后开始下降，并于2013年下降到最低点（0.0009）。从新农合筹资差异的贡献率来看，省内市际间的区域差异为第二大总体差异来源，其贡献率整体呈下降趋势，已经从2011年的49.75%下降到2013年的20.13%。

（二）新农合受益的区域差异及嵌套分解

新农合的受益指标主要包括门诊类和住院类。考虑到门诊补偿相比于住院补偿，金额和比例都较低，代表性较小，故本文选择住院补偿比例这一指标来研究新农合的受益差异。根据对所有地市级新农合住院补偿比例数据的测算，我们得到2010-2013年泰尔指数分解值，如表7所示。

表7 新农合住院补偿比例泰尔指数二阶嵌套分解结果

根据乡镇级住院补偿比例的泰尔指数及其各级次分解结果，可以发现：乡镇级住院补偿比例的泰尔指数不断下降，到2013年降至谷底（0.0008），说明该级次的受益差异较小，这与乡镇级住院补偿比例较之其他级次补偿比例高、变化范围小有关。从各级次贡献率来看，对整体受益差异贡献率最高的是带内省际间差异，2010-2013年，其贡献率全部在53%以上，且最高值达到82.76%；虽然带内省际间的差异值逐年下降，但是由于新农合整体区域差异也在降低，因此带内省际间的贡献率一直保持在较高水平，是造成新农合受益区域差异的最主要级次；省内市际间差异对整体差异的贡献在10%-32%之间，在贡献率中仅次于带内省际间差异；对受益区域差异贡献率最小的级次是三大地带间，不仅贡献率一直在15%以下，而且波动幅度较小。

由县级住院补偿比例泰尔指数及其各级次分解结果可知，2010-2012年县级住院补偿比例的泰尔指数先是不断上升，然后于2013年急速下降，呈现先扩大后缩小的特点。究其原因，2013年全国县级住院补偿比例平均达到0.74，补偿比例进一步提高的空间已然很小。带内省际间差异仍然是各区域级次中对受益差异影响最大的级次，2011-2012年其贡献率均在54%以上，2012年甚至高达80.93%。省内市际间贡献率也比较高，除2012年外，贡献率均在20%以上，2013年达到48.94%，成为当年贡献率最高的级次。相比之下，三大地带间差异整体占比较小，波动幅度不大。

县级以上住院补偿比例的泰尔指数及其各级次分解结果表明，近四年县级以上住院补偿比例的泰尔指数逐年上升，区域差异呈不断扩大趋势。这是因为，全国县级以上机构补偿水平普遍较低，各地提升空间和差异空间均较大。除2010年外，带内省际间差异对整体差异的贡献率最高，均在56%以上，最高达68.66%；其次为省内市际间差异，2010年贡献率高达51.41%，之后维持在20%左右；三大地带间差异贡献率较小，并且一直处于不断下降之中。

综上可知，三级住院补偿比例中，尽管整体住院补偿比例差异逐渐缩小，但是县级以上的泰尔指数明显高于其他两级，其区域差异性最大。与此同时，造成住院补偿比例区域差异的主要来源是带内省际间差异，其次为省内市际间差异，三大地带间差异贡献率较小。

五、结论和政策建议

通过新农合筹资和受益的区域差异及其指标分解，可以得出以下结论：我国新农合制度存在一定的区域差异，集中表现在筹资和受益两个方面；在研究新农合区域差异时将其分为三大地带间、带内省际间和省内市际间三个层次进行分析，发现2010-2013年间，带内省际间的差异是新农合区域差异的最主要来源，其次是省内市际间的差异，最后是三大地带间的差异。

新农合制度若存在较大的区域差异会影响参合农民的积极性，阻碍我国医疗卫生保障制度的发展，因此，本文提出以下政策建议，以不断完善我国新农合制度。

（一）发展社会经济要注重均等，不断缩小区域经济差距。以效率优先、兼顾均等为原则的发展政策使得我国区域收入差距过大，经济发展不均衡，各地方政府财政能力相差较大，直接影响制定新农合制度的筹资和补偿标准。因此，各级政府应致力于推动区域内经济协调均衡发展，为基本医疗卫生支出提供财力保障，在整体提升新农合筹资和补偿标准的同时，保证区域均等化，使新农合制度能真正普惠于民。

（二）发展农村经济，提高农民收入。众所周知，农村居民收入过低，不仅造成农民“看病难、看病贵”的问题长期存在，而且难以提升新农合的筹资标准。可以说，各地农民收入差距大，进一步加剧了新农合制度的区域差异。同时，要解决城乡基本公共卫生服务的差距不能全靠政府补助，最根本的解决方法还是需要切实提高农民收入，这不仅是保障新农合均等化的重要条件，也是打破城乡二元结构、推进城乡医疗服务一体化的迫切要求。

（三）调整财政支出结构，提高医疗卫生支出比重。各地政府在社会经济发展过程中的侧重点不同，其财政支出结构差别较大，财政收入较低的地区往往对应着医疗卫生支出比重较低的现实困境，进一步加剧了新农合筹资与受益的区域差异。当前，应更加关注民生问题，尤其是贫困人群的生活保障，因此，财政收入较低的地区应逐步提高医疗卫生支出比重，降低新农合的不均等化，为有相同医疗服务需求的农民提供相同医疗资源和物质保障。

（四）加强基层医疗资源配置，提高农村医疗服务水平。目前我国基层医疗资源配置非常薄弱，村镇医疗机构和医疗人员资源有限，难以满足农民的就医需求，使其不得不选择更高级次的地区就医，无形中增加了农民的看病成本；加之在更高层级的医院就医，其补偿报销比例普遍低于县乡两级，进一步加剧了新农合的不均等化问题。因此，当前应进一步加强基层医疗设施配置，缩小城乡医疗服务差异。

（五）提高三级财政筹资补助水平，开展多元筹资模式。我国地区发展存在一定的不均衡性，各地筹资缴纳比例和筹资模式必然有所差异。一方面，个人缴纳标准要按照当地经济发展水平合理制定，但是应尽量缩小这种不均等性；另一方面，为了保持整体筹资标准的均等化，需要政府补贴来补足个人筹资中差异部分。提高三级财政补贴水平、不断尝试其他筹资模式，不仅可以保证筹资均等化和受益均等化，还可以保证新农合制度在高效运行的同时，真正均等地普惠于每一位参合农民。

（责任编辑：梁洪波）

Regional Disparity and Decomposition of China’s New Rural Cooperative Medical System

Chen Dong，Liu Yang，Ju Lei

Since the pilot and implementation of new rural cooperative medical system (NCMS) in 2003, it has achieved a lot of success while the inequality of NCMS is still the most important question. The paper uses NCMS city-level data and second-stage decomposition method of Theil index to measure the inequality of each region. The results show that the province-level disparity among provinces is the main cause of NCMS inequality, whose contribution reached at 70.74% in 2013. And the contribution rate of the city-level disparity ranks the second. The zone-level disparity makes the least influence to the inequality. Therefore, NCMS should be further improved including fostering regional economic development, adjusting fiscal expenditure structure, enhancing basic medical and health service resources and increasing financial subsidies.

new rural cooperative medical system；inequality；Theil index decomposition

*本文是国家社科基金项目“对新农合制度实施效果的跟踪研究”（14BJY096）阶段性研究成果。