人工肝支持系统留置静脉导管相关性感染的护理对策分析

黄艺

【摘要】 目的：探究分析人工肝支持系统（ALSS）留置静脉导管相关性感染（CRI）的风险因素，并提出针对性护理对策。方法：对近年笔者所在医院收治的32例行ALSS治疗后并发CRI的11例患者的临床资料进行回顾性分析，以此总结CRI感染的风险因素，提出相应护理对策。结果：32例ALSS患者发生CRI者11例列为感染组，未发生ALSS者21例列为非感染组，感染发生率为34.4%。风险因素包括：无菌环境操作不规范、留置/拔除导管护理操作不规范、白蛋白水平较低、穿刺部位渗血或皮下血肿、人工肝治疗次数。感染组和非感染组感染相关性风险因素比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：根据CRI发生风险因素，树立无菌操作意识，全程无菌操作，提高穿刺、置管、拔管护理操作技术，专业管理维护导管，合理平衡置管时间和ALSS治疗效果，从而有效降低CRI的发生。

【关键词】 人工肝支持系统； 留置静脉导管； 感染； 护理

中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）9-0108-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.060

人工肝支持系统（ALSS）是目前治疗重症肝炎、各种肝衰竭的重要疗法之一，建立良好的血液循环通路是ALSS治疗成功的关键，临床常采用中心静脉留置双腔导管建立ALSS临时血流通路，以保证治疗过程中的血液通畅，但其最大弊端即为静脉导管相关性感染（CRI），若患者继发感染，常加重病情，成为导致患者死亡的独立风险因素之一[1]。为进一步控制、预防以及减少ALSS留置静脉导管相关性感染发生，本文对近年笔者所在医院收治的32例行ALSS治疗后并发CRI的11例患者的临床资料进行回顾性分析，以此总结CRI感染的风险因素，提出相应护理对策，为CRI的防护提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月-2015年6月笔者所在医院开展ALSS患者32例，所有患者均符合人工肝支持系统治疗标准，慢性重症肝炎12例，急性、亚急性肝衰竭20例；其中2013年10例24次治疗，2014年12例31次治疗，2015年1-6月10例23次治疗，所有患者均为男性，年龄18～52岁，平均（41.5±2.3）岁；颈静脉置管28例，股静脉置管4例，留置时间7～30 d，平均（15.5±2.4）d，排除心、肺、肾等脏器功能障碍者及意识不清者。

1.2 方法

观察并记录32例ALSS患者的临床资料，包括CRI感染情况、转归情况、是否无菌环境操作、留置/拔除导管护理操作是否规范、静脉置管天数、白蛋白水平、有无穿刺部位渗血或皮下血肿、人工肝治疗次数等信息资料，将采集到的资料信息采用Excel进行汇总，以此总结CRI感染的风险因素。

1.3 评定标准

留置静脉导管感染诊断标准参照《医院感染诊断标准》：（1）不明原因体温升高，高于38 ℃，拔管后，体温恢复正常；（2）穿刺点局部红肿热痛或有脓液排出；（3）沿导管皮下行走部位出现弥散性红斑并伴有疼痛[2]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CRI感染情况及转归

32例ALSS患者中，发生CRI者11例列为感染组，未发生CRI患者21例列为非感染组，感染发生率为34.4%，其中导管细菌定植4例，合并局部感染5例，血流感染2例。所有CRI感染患者待拔除导管后，在护肝及支持等综合治理基础上，遵医嘱予以全身抗感染治疗1周，9例好转出院，2例因病情危重，拔管后放弃治疗自动出院。

2.2 CRI感染相关性风险因素

两组对6个因素进行比较，结果显示，无菌环境操作不规范、留置/拔除导管护理操作不规范、白蛋白水平较低、穿刺部位渗血或皮下血肿、人工肝治疗次数较多是CRI发生的风险因素，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05），详见表1。

3 讨论

人工肝支持系统是为重症肝炎患者清除肝脏、血液及血浆蛋白结合的毒性物质，同时，补充患者缺乏的白蛋白和凝血因子，该治疗的关键是保证留置导管通畅，但是导管穿刺点易感染，加重患者病情，严重威胁患者生命安全。因此，分析导管相关危险因素，并针对危险因素开展护理尤为重要。本文研究结果显示，无菌操作不规范、留置/拔除导管护理操作不规范、白蛋白水平较低、穿刺部位渗血或皮下血肿、人工肝治疗次数是CRI发生的风险因素[3]。

3.1 无菌环境操作

ALSS是一种治疗重症肝炎、各种肝衰竭新技术，护理人员因无菌观念淡薄、隔离与防护不到位等因素，易造成CRI发生。为此护理人员需重视在无菌环境下操作，具体操作如下，（1）人工肝治疗室消毒：治疗室温湿度适宜，每日开窗通风、紫外线消毒1 h，用2000 mg/L含氯消毒液对物体表面及地面进行消毒；（2）严格无菌操作：留置导管是一种有创侵入性操作，为此在置管时及置管后换药时应严格无菌操作，预防导管腔内、腔外感染；（3）保护性隔离：给予患者保护性隔离，并针对ALSS留置导管开展目标性检测，及时整改护理方案；（4）皮肤消毒护理：穿刺部位定期用2%碘伏进行消毒，若在换药时皮肤消毒范围直径超过20 cm，并采用顺时针由内向外进行消毒，以保持导管周围皮肤无菌环境，皮肤消毒完毕后用无菌敷料包扎，并保持局部清洁干燥[4]。

3.2 留置/拔除导管护理操作

尽管颈/股静脉置管创伤小、易操作，但留置导管是确保ALSS治疗成功的关键，然而部分护理人员因换药操作时无菌观念不强，致感染率增高，且若在留置导管期间发生导管脱出，脱出的导管壁与皮肤之间形成一个开放性的腔隙，为细菌滋生提供温床，进而增加感染发生率，同时，若长时间留置静脉导管可增加感染的风险，应适时把握拔管指征，拔管时按规范操作。

3.2.1 留置导管护理操作 （1）导管换药：每次治疗后1～2 d换药一次，清洁导管局部皮肤后，用2%碘伏消毒，取5 ml注射器，将导管内肝素和血凝块抽出，严禁向导管内推注，再将1%肝素盐水3～4 ml分别低压注入动、静脉管腔，最后用无菌纱布包裹导管连接处；（2）保持导管通畅：用5 ml注射器或负压吸引将导管内血凝块抽吸出，生理盐水冲管，再用1%肝素封管液封管，无效时可拔管。导管脱出，严禁送回；（3）定期检查导管：检查导管是否松动、穿刺点是否暴露、敷料是否渗湿及松脱等情况，并及时处理；（4）减少导管处护理操作：避免导管处推注药物或采血，减少肝素帽开启次数；（5）导管脱出：若发生导管脱出，严禁再次插入。

3.2.2 拔除导管护理操作 拔管指征：（1）患者治疗结束；（2）患者不明原因发热，疑似导管相关血流感染；（3）穿刺点局部皮肤出现红、肿、热、痛等感染征兆；（4）导管阻塞，经畅通护理无效者。拔管方法：局部消毒处理后，剪除缝合线，多层无菌纱布覆盖，同时将导管迅速拔出，用手掌跟部按压穿刺部位2.5 h，嘱患者平卧，勿用力，防止局部血肿。同时，取导管尖端5 cm进行半定量培养，同时抽取穿刺侧或对侧肢体外周血标本一起送检，做病原菌培养、分离鉴定及药敏实验。必要时全身应用抗生素，实验室结果出来后，针对性用药。

3.3 静脉置管天数

大量临床研究表明，ALSS患者CRI感染的发生与导管留置时间具有密切的相关性，且随着时间延长，CRI发生率越高，两者呈正相关关系[5]。尽管临床要求在可疑CRI发生前，应及早拔管，但在实际临床中，缩短导管留置时间不可控因素较多，如ALSS治疗后观察疗效、患者等待血浆等客观原因下，需延长导管留置时间，为此在病情可控的基础上，护理人员尽可能采取积极护理对策，以预防CRI发生，从而保障ALSS的有效持续治疗，同时，根据实际情况适时拔管，以免诱发感染发生。适当延长置管天数的护理操作如下：（1）置管时间超过7 d后，护理人员应密切监测各项感染指标；（2）保持患者周围环境清洁，保持患者个人卫生，必要时对患者进行消毒隔离护理。

3.4 白蛋白水平

ALSS患者多为重症肝炎、各种肝衰竭患者，其肝细胞均呈不同程度受损，致使肝细胞合成蛋白水平降低，易诱发低蛋白血症，使患者机体免疫功能低下，抵抗力低下，易引起感染发生[6]。为此护理人员在密切监测患者白蛋白水平的基础上，鼓励患者进食高蛋白、丰富维生素的饮食，必要时遵医嘱补充人血白蛋白，从而纠正低蛋白血症，增强患者机体抵抗力，降低感染率。

3.5 穿刺部位渗血或皮下血肿

穿刺部位渗血和皮下血肿是CRI感染的主要风险因素，主要原因是由于患者肝脏功能低下，可诱发凝血功能障碍，且下肢躁动活动度所致，待局部渗血、皮下血肿发生后，病原菌可经血液繁殖，进而诱发CRI。为此护理人员，需于ALSS治疗前后定期检查肝功能、凝血四项、血生化等指标，并遵医嘱提前输注维生素K1或血浆补充凝血因子，减少肝素用量；同时限制患者置管期间下肢活动，以免引起导管穿刺部位出现血肿、皮下出血或渗血；此外，尽量减少反复穿刺导致的渗血，减少局部感染诱因和细菌侵入的风险。

3.6 人工肝治疗次数

随着人工肝治疗次数增加，导管接头被污染的可能性增加，从而因导管接头被污染所致的CRI感染风险也逐渐升高。为此护理人员需重视导管接头的无菌消毒护理，将静脉导管与人工肝管路连接前，将导管接头用3%碘伏全面彻底地消毒，并于治疗后断开连接后，用肝素盐水冲洗静脉导管内血液，再用3%碘伏将导管接头彻底消毒，并更换新的肝素帽封管，最后将导管末端用无菌纱布包裹。

综上所述，护理人员在ALSS治疗中，需重视CRI的预防护理，根据CRI发生风险因素，树立无菌操作意识，全程无菌操作，提高穿刺、置管、拔管护理操作技术，专业管理维护导管，合理平衡置管时间和ALSS治疗效果，从而有效降低CRI的发生。

参考文献

[1]莫丹，袁素娥，周涛，等.人工肝股静脉留置导管病原菌定植结果分析及护理[J].护士进修杂志，2012，27（10）：900-901.

[2]刘建华.人工肝血浆置换术治疗重型肝病的临床护理[J].中国医药指南，2013，11（16）：372-373.

[3]叶永妍.全程护理干预对人工肝支持患者留置股静脉导管的影响[J].临床护理杂志，2012，11（2）：17-18.

[4]左树荣，杨予敏，耿爱香.人工肝支持系统治疗重型肝炎的并发症观察与护理[J].中国实用医药，2009，4（10）：176-177.

[5]张沛华.人工肝治疗125例患者股静脉留置管护理[J].现代医药卫生，2011，27（20）：3149-3150.

[6]周美芳，丁卫芳，陈丽慧.人工肝支持系统治疗重型戊型肝炎的护理体会[J].实用肝脏病杂志，2010，13（5）：388-389.

（收稿日期：2015-11-08）