儿童铜绿假单胞菌感染的药物敏感性分析

王秀明 左新成 张建军 朱建平（潍坊市妇幼保健院，山东 潍坊 261011）



儿童铜绿假单胞菌感染的药物敏感性分析

王秀明 左新成 张建军 朱建平
（潍坊市妇幼保健院，山东 潍坊 261011）

【摘要】目的 分析常用药物对儿童感染的铜绿假单胞菌的敏感性，为临床合理应用抗生素提供依据。方法 用纸片扩散法对临床微生物实验室收集的366株铜绿假单胞菌进行药物敏感试验。结果 药敏试验显示铜绿假单胞菌对哌拉西林、头孢哌酮/舒巴坦、头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、阿米卡星、环丙沙星敏感性高，均＞95%；头孢噻肟中介率高，达60.6%；对亚胺培南有一定的耐药率，为3.76% （12/319）。结论 儿童分离出的铜绿假单胞菌对常用药物的敏感性明显高于成人，多重耐药现象少见。

【关键词】假单胞菌，铜绿；儿童；微生物敏感性试验

铜绿假单胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）是革兰阴性非发酵菌，是儿童社区及院内感染的一种重要条件致病菌，它能引起儿童的多种感染，如呼吸道感染、败血症、尿路感染等，严重危害着儿童的身心健康。PA对临床应用的常规药物，如青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氨基糖苷类等均有一定的耐药性。2012年王启等对中国13家教学医院耐药监测中PA对头孢他啶、亚胺培南、环丙沙星、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率分别为13.5%、30.3%、11.8%、9.6%、16.3%，多重耐药（multi-drug resistance，MDR）的PA发生率为9.0%［1］。随着抗生素的广泛使用，细菌耐药性发生了很大变化，地区、病区、年龄的差异可以造成PA在药物耐药性上存在较大差异。由于细菌的耐药，给临床治疗带来困难和挑战，随着对PA耐药机制的不断研究，目前认为PA的耐药主要与灭活酶的产生、生物膜的形成、细胞膜的低通透性、主动外排系统、药物作用靶位的改变等有关［2］。

1 材料与方法

1.1 研究对象：选取2009年1月至2012年12月在潍坊市妇幼保健院各儿科门诊及住院的患儿，各类送检标本的细菌培养与药敏试验中，共分离出PA366株，主要来自儿科病房和新生儿科病房，其中男226例，女140例。标本来源于血液、痰液、尿液、浓液、粪便、体腔积液和各种分泌物标本中。

1.2 标本采集：送检标本由临床医师采取，呼吸道痰液由儿童漱口后用力深咳出深部黏稠痰液，置无菌痰杯中；上呼吸道鼻烟试子、气管分泌物、创口、浓液分泌物用一次性无菌试子采取；无菌体液由临床医师针管抽取后置无菌容器后送检；大便标本无菌容器留取后，取脓血部分接种培养基；血培养患儿抽取患儿动脉或静脉血，置细菌培养瓶中，尽快送至细菌室培养；尿液培养常规消毒后留取中段尿进行培养并作菌落计数，革兰阳性菌≥104cfu/mL，革兰阴性菌≥105cfu/mL为有临床意义。

1.3 细菌鉴定：菌株的鉴定按照全国临床检验操作规程（第三版）进行，主要采取手工方法，综合细菌的革兰染色形态、培养特性、氧化酶试验、氧化发酵试验、细菌的生化反应试验等，确认为PA菌株。干粉培养基和细菌生化反应培养基购自杭州天和微生物试剂公司，CO2培养箱为上海力申科学仪器有限公司HF90型号，血培养仪为美国BD公司9050型全自动培养仪。

1.4 药物敏感试验：药敏试验采用纸片扩散法（K-B）法，按照美国临床与实验室标准化协会（CLSI）的判断标准，折点改变时不修正以前的药敏结果，将药敏结果分为敏感（S）、中介（I）、耐药（R）。药敏纸片选择儿科常用药物，不同时期所选药敏纸片不同，较少使用的抗菌药物不做统计分析。质控菌株为PA标准菌株ATCC27853，来自山东省临床检验中心。药敏纸片每周一次质控，药敏纸片、药敏用MHA培养基、细菌灭活酶检测等均购自杭州天和微生物试剂公司。

2 结 果

2.1 2009年～2012年366株PA总的药敏情况及构成比，见表1。

2.2 不同年份PA对各种药物的耐药率，见表2。

3 讨 论

PA的药物敏感试验或者说对各类药物的耐药性，相关报道具有一定的差异［3-4］。这和不同地区、不同病区、不同疾病、标本类型差异等多方面有关系。如药敏试验中有的标本分离出的同一种细菌只收集第一株且收集标本只来源于血培养、脑脊液、以及胸腔积液等无菌部位的菌株［4］，这样的方法就更科学准确，它将检出的非致病菌或定值菌剔除。细菌在不同部位存在，其致病性有时很难确定，如咽试子，痰液等呼吸道标本检出化脓链球菌对化脓性扁桃体炎（占致病菌总数的82.1%，流感嗜血杆菌占1.4%）［5］、猩红热、风湿热等感染及免疫性疾病等有重要诊断价值，但对于检出PA、流感嗜血杆菌等则可能是上呼吸道定值菌。因此规范微生物标本采集与报告程序，微生物结果的正确判读，临床与微生物实验室之间的交流沟通显得非常重要。

表1 2009年～2012年366株PA总的药敏情况及构成比（n，%）

表2 不同年份PA对各种药物的耐药率（%）

目前对PA有效的抗菌药物主要有3类：β-内酰胺类、氨基糖苷类及氟喹诺酮类。PA对一代与二代头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋辛等）敏感性低，常规不作为抗PA感染的药物，CLSI也规定对PA不作此类药物的药敏试验。青霉素类药物中，氨苄西林是广谱半合成青霉素，毒性低，对PA不敏感，耐药性很强，近似天然耐药。β-内酰胺类抗菌药物中抗PA活性较高的有亚胺培南、头孢他啶、头孢哌酮和哌拉西林等。本研究显示PA对头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、头孢吡肟、阿米卡星、环丙沙星、头孢他啶敏感率均大于95%，这显示了哌拉西林等抗PA的青霉素类，头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟等抗PA的3代、4头孢菌素类药物对儿童PA感染良好的治疗效果，这类β-内酰胺类药物没有氟喹诺酮类和氨基糖苷类药物对儿童的血液及肾脏等不良反应，成为治疗儿童PA感染的主要药物。头孢噻肟是临床常用的3带头孢菌素，本研究显示其对PA敏感率低，为36.1%，中介率高，达到60.6%。李耘等报道我国主要城市三级甲等医院PA对头孢噻肟的敏感率，中介率和耐药率分别为16.6%、39.9%、43.5%［4］。说明不能将头孢噻肟作为治疗PA一线药物。值得注意的是2012年CLSI修订了PA药敏结果分析的折点，哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦等的折点降低。有研究显示新折点的应用可提高哌拉西林药物使用的成功率［6］，因此临床微生物实验室应重视CLSI最新版本的变化。碳青霉烯类抗生素如亚胺培南、美罗培南等，是一类高效广谱的β-内酰胺类抗生素，因其抗菌谱广、抗菌活性强、对ESBLs稳定、与第三代头孢菌素无交叉耐药性，被认为是临床上治疗包括ESBLs阳性的肠杆菌科细菌和具有多重耐药性的PA感染的重要抗菌药物。但随着其广泛使用，越来越多的PA菌株对碳青霉烯类抗生素产生了耐药性。2012年中国美罗培南敏感性监测网络（CMSS）进行的第六次对多地区革兰阴性细菌监测中，PA抗菌活性最强的药物为多黏菌素B（97.2%），头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星、阿米卡星敏感性基本在80%～90%之间，IPM敏感率为59.6%（中介和耐药率分别为10.1%和30.3%），显示对碳青霉烯类药物敏感性不高［1］。本研究中IPM敏感率为95.6%，耐药菌株较少，319例PA中耐药和中介菌株分别为12株和2株。

儿童和成人对多种药物的耐药性存在较大差异，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占金黄色葡萄球菌总数的比例儿童就明显低于成人。本研究也看出儿童对多种常用药物，如碳青霉烯类、头孢菌素类等、氟喹诺酮类敏感性要高于成人，这可能与不同疾病种类、地区差异、个体免疫力等多种因素有关。多重耐药（multi-drug resistant，MDR）一般定义为对3类或3类以上抗菌药物耐药。有报道对多重耐药PA定义为对以下3种或3种以上抗菌药物耐药：头孢他啶、亚胺培南或美罗培南、阿米卡星和环丙沙星［3］。在医院感染以及流行病学上多重耐药菌的定义并不是十分明确，现在又有XDR （extreme drug resistant或extensive drug resistant ）、PDR（pan-drug resistant）等耐药概念，有的细菌虽然只对一类药物耐药，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐万古霉素肠球菌（VRE）等，也是临床与感染科监测的重点病原微生物，加之每类微生物有不同的抗菌谱，明确这些概念非常有必要。在抗PA的药物治疗中，尤其面对MDR等难治性菌株时，多黏菌素B显示其目前敏感性最高，达97.2%，而另一种对抗革兰阴性杆菌的药物米诺环素敏感性仅为77.5%［1］。此外多种药物联合应用，可能具有较好的临床疗效，氨基糖苷类抗生素如阿米卡星或妥布霉素，氟喹诺酮类如环丙沙星或左氧氟沙星等联合应用对PA具有一定的抗菌活性，故经验性治疗可以此两类药物联合应用。但氨基糖苷类药物由于有一定的肾、耳毒性，目前慎用于老年人、儿童及肾功能不全者。

随着抗生素的广泛使用，细菌耐药性发生了很大变化。PA的感染呈现高分离率、高耐药率和高病死率的特点，多重耐药和泛耐药（pandrug resistance，PDR）PA的感染成为临床上棘手的问题［7］。但MDR有报道呈下降趋势，王丽杰等［8］报道2007年～2011年MDR比率分别为90.5%、81.3%、51.1%、53.8%、33.3%。本文从2009年～2012年PA对常用儿童药物的耐药趋势上看没有明显变化，这说明PA在不同地区、不同病区、不同年龄等方面其耐药性和耐药趋势可能存在较大差异。

参考文献

［1］ 王启，赵春红，王辉，等.2012年中国13家教学医院革兰阴性杆菌耐药性监测分析［J］.中华医学杂志，2013，93（18）:1388-1396.

［2］ 郭小慧，张莉萍.铜绿假单胞菌耐药机制的最新研究进展［J］.国际检验医学杂志，2011，32（9）:968-971.

［3］ 陈宏斌，赵春红，王辉，等.2011年中国13家教学医院院内感染常见病原菌耐药性分析［J］.中华内科杂志，2013，52（3）:203-212.

［4］ 李耘，吕媛，薛峰，等.我国2009至2010年MOHNARIN项目临床分离常见病原菌的耐药监测［J］.中华检验医学杂志，2012，35（1）: 67-86.

［5］ 曹阳，李筑英，张国琴，等.413例儿童化脓性扁桃体炎病原学及药敏分析［J］.国际儿科学杂志，2013，40（1）:107-108.

［6］ Tamma PD，Turnbull AE，Milstone AM，et al.Does the piperacillin minimum inhibitory concentrion for Pseudomonas aeruginosa influence clinical outcomes of children with pseudomonal bacteremia［J］.Clin Infect Dis.2012，55（6）:799-806.

［7］ 周秀珍，刘勇，孙继梅，等.1999-2007年铜绿假单胞菌感染分布及耐药性动态变迁［J］.中华医院感染学杂志，2009，19（23）:3255-3257.

［8］ 王丽杰，孙莹，宋文良，等.儿科重症监护病房铜绿假单胞菌耐药性变迁［J］.中华儿科杂志，2012，50（9）:657-663.

The Drug Sensitivity Analysis of Infection of Pseudomonas Aeruginosa in Children

WANG Xiu-ming， ZUO Xin-cheng， ZHANG Jian-jun， ZHU Jian-ping
（Weifang City Maternal and Child Health Hospital， Weifang 261011， China）

［Abstract］Objective To analyze the common drug sensitivity of Pseudomonas aeruginosa in children' infection. Method 366 strains Pseudomonas aeruginosa collected from clinical microbe laboratory were tested the drug sensitivity by disk diffusion method （K-B）. Result According to the susceptible test the drugs were sensitive （＞95%） as follows: piperacillin， cefoperazone/sulbactam， cefoperazone， ceftazidime， cefepime， imipenem， amikacim and ciprofoxacin. The intermediary rate of cefotaxime was higher （60.6%）. PA existed resisstant ratio （3.76%， 12/319） on impenem. Conclusion The drug sensitivity of Pseudomonas aeruginosa was higher in children than in adults and the incidence rate of muiti-drug resistance （MDR） was lower.

［Key words］Pseudomonas aeruginosa； Child； Microbial sensitivity tests

中图分类号：R446.5

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）12-0001-03

基金项目：潍坊市卫生局2014年科研立项课题（编号2014025）