老年口腔鳞状细胞癌患者术后手术区域感染的风险因素研究

王强  张竹  张士岩  陈世润沈阳医学院附属中心医院口腔颌面外科，沈阳 110024



·口腔肿瘤学专栏·

老年口腔鳞状细胞癌患者术后手术区域感染的风险因素研究

王强  张竹  张士岩  陈世润
沈阳医学院附属中心医院口腔颌面外科，沈阳 110024

[摘要]目的 回顾性分析接受手术治疗的老年口腔鳞状细胞癌患者术后发生的手术区域感染（SSI）的各种危险因素。方法 回顾分析接受手术治疗的143例老年口腔鳞状细胞癌患者的住院病史，将相关因素分为流行病学因素、肿瘤因素、合并症因素和围手术期因素4类，以是否出现术后SSI作为主要的结果变量。对所有变量用χ2检验进行单因素方差分析，并以单因素方差分析所得的危险因素来建立logistic逐步回归模型进行多因素分析。结果 143例口腔鳞状细胞癌患者中，33例患者发生术后SSI。单因素方差分析显示，与SSI发生相关的因素有患者年龄、体重指数（BMI）、肿瘤部位、肿瘤大小、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、美国麻醉医师协会（ASA）评分、Charlson合并症指数（CCI）、成人合并症评估-27（ACE-27）评分、术前放疗、缺损修复方法、手术时间、输血。logistic多元回归分析显示，BMI、糖尿病、ASA评分、ACE-27评分、手术时间和缺损修复方法是预测术后SSI发生的6个独立参数。结论 对老年口腔鳞状细胞癌患者术前应充分评估术后发生SSI的各类相关因素。

[关键词]老年患者； 鳞状细胞癌； 术后感染； 手术区域感染

手术区域感染（surgical site infection，SSI）是外科手术患者最常见的医院内感染。SSI导致的伤口愈合欠佳和住院时间延长，将增加患者的临床问题和经济负担[1-2]。口腔鳞状细胞癌患者由于口腔内需氧和厌氧混合定植菌群的存在，伤口直接暴露在上消化道或呼吸道的分泌物中，同时肿瘤根治后缺损修复导致手术时间延长以及组织瓣供区创伤增加等，SSI也是其最常见的术后并发症。尽管已有许多关于SSI及其潜在风险因素的研究，但关于老年口腔鳞状细胞癌患者术后SSI的预防和治疗却鲜有报道，目前仍然缺乏预测此类患者发生SSI的风险因素等相关信息[3-6]。本研究对行手术治疗的老年口腔鳞状细胞癌患者进行回顾性队列研究，目的在于预测这一特定人群术后发生SSI的风险因素，从而为更好的术前评估和制定治疗计划提供依据。

1  材料和方法

选择1995年1月—2014年12月在沈阳医学院附属中心医院口腔颌面外科接受全身麻醉手术治疗并经病理证实的143例口腔鳞状细胞癌患者为研究对象。纳入标准为年龄超过60岁，无其他肿瘤疾病史。调阅并分析这些患者的住院病史，收集相关的各类因素作为分析参数，将因素分为流行病学因素、肿瘤因素、合并症因素和围手术期因素4类（表1）。其中，体重指数（body mass index，BMI）低于20 kg·m-2被认为是营养不良[7]。牙齿状况根据Lotfi等[8]的标准进行分类。患者的合并症被用来计算合并症指数，包括国家老龄化研究所/国家癌症研究所指数（National Institute on Aging/National Cancer Institute comorbidity index，NIA/NCI合并症指数）、成人合并症评估-27（adult comorbidity evaluation-27，ACE-27）、合并疾病指数（index of coexistent disease）、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分和Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index，CCI）。所有患者术前均未行免疫功能检测。

表 1  作为分析参数的各类因素Tab 1 The different factors to be analyzed as the parameters

以是否出现术后SSI作为主要的结果变量，对SSI的治疗也包含在本研究中。采用美国疾病控制中心和国家预防医院感染监控系统对SSI的定义，即伤口化脓或出现口腔或口咽皮肤瘘、行游离皮瓣修复者发生供区或受区感染。对所有患者术后1个月内的伤口记录进行重新评估。所有的病例根据SSI状态分为2组，对所有变量用SAS 9.2软件包采用χ2检验进行单因素方差分析，P＜0.05有统计学意义，并以单因素方差分析所得的危险因素来建立logistic逐步回归模型进行多因素分析。

2  结果

2.1  流行病学因素

143例患者中，男性68例（47.6%），女性75例（52.4%）；平均年龄（71.3±2.7）岁，80岁以上患者14例；BMI平均为（21.9±2.8）kg·m-2；50例（35.0%）患者有吸烟史；33例（23.1%）患者牙齿状况评价为好，其余为差。3例患者发生术后SSI。与SSI相关的流行病学因素分析见表2，其中患者年龄和BMI这2个因素与SSI的发生相关（P<0.05）。

表 2  与SSI相关的流行病学因素分析Tab 2 The correlation of the patient characteristics with SSI

2.2  肿瘤因素

口腔鳞状细胞癌的发病部位如表3所示，以肿瘤侵犯舌和牙龈的最多；42例（29.4%）患者的肿瘤大于4 cm；30例（21.0%）肿瘤属Ⅲ期或Ⅳ期；110例（76.9%）肿瘤为原发肿瘤，33例（23.1%）为复发肿瘤。与SSI相关的肿瘤因素分析见表3，其中，肿瘤部位和大小与是否发生SSI相关（P<0.05）。

2.3  合并症因素

92例（64.3%）患者患有高血压病，高血压病是最常见的合并症因素。糖尿病（47例，32.9%）、心脏疾病（26例，18.2%）、慢性阻塞性肺疾病（16例，11.2%）是仅次于高血压病的另外3个常见的合并症因素（表4）。其中，糖尿病、慢性阻塞性肺疾病是与SSI相关的合并症因素（P<0.05）。患者的ASA评分为2.0±0.6。在ASA评分和其他4项指标（CCI、NIA/NCI合并症指数、ACE-27和合并疾病指数）中，ASA评分、CCI和ACE-27评分与SSI的发生相关（P< 0.05，表5）。

表 3  与SSI相关的肿瘤因素分析Tab 3 The correlation of the tumor factors with SSI

表 4  与SSI相关的合并症因素Tab 4 The correlation of the general comorbidity factors with SSI

2.4  围手术期因素

所有患者均行肿瘤的扩大切除，61例（42.7%）患者同期行颈淋巴清扫。对肿瘤切除后的缺损，40例（28.0%）的患者直接缝合，62例（43.4%）患者行局部皮瓣修复，41例（28.7%）患者行区域/游离皮瓣修复。21例（14.7%）和36例（25.2%）患者分别接受术前化疗和放疗。术前放疗、缺损修复方法、手术时间和输血与SSI的发生相关（P<0.05，表6）。术后选用的预防性抗生素组合包括头孢替安和甲硝唑、阿莫西林和舒巴坦、氯林可霉素，使用疗程为7~10 d。2.5  SSI和预测因素

所有患者的术后感染率为33.6%（48/143），其中SSI占23.1%（33/143），肺部感染居第二位占14.7% （21/143），有10例同时发生SSI和肺部感染。单因素方差分析显示，与SSI发生相关的因素有患者年龄、BMI、肿瘤部位、肿瘤大小、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、ASA评分、CCI、ACE-27、术前放疗、缺损修复方法、手术时间、输血。logistic多元回归分析显示，BMI、糖尿病、ASA评分、ACE-27、手术时间和缺损修复方法是预测术后SSI发生的6个独立参数（表7）。

表 5 与SSI相关的合并症指数分析Tab 5 The correlation of the comorbidity index with SSI

表 6  与SSI相关的围手术期因素分析Tab 6 The correlation of perioperative factors with SSI

表 7  logistic多元回归分析预测术后SSI发生的独立参数Tab 7 Risk factors for SSI by multivariate logistic regerssion

2.6  SSI的致病菌和治疗

33例发生SSI的患者中，97.0%（32/33）的患者经细菌培养可检出需氧细菌，63.6%（21/33）为需氧的革兰阴性菌，42.4%（14/33）为需氧的革兰阳性菌，3.0%（1/33）的患者为真菌感染（白色假丝酵母菌）。致病菌主要为葡萄球菌（20.7%）、肺炎克雷伯杆菌（18.4%）、铜绿假单胞菌（16.1%）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（15%）、阴沟肠杆菌（10.3%）和鲍曼不动杆菌（9.2%）。厌氧菌感染因未做培养故未包括在内。

对于小的或表浅的感染采用无菌生理盐水清洗伤口。78.8%（26/33）的感染伤口进行局部清创，清创后每日用过氧化氢（48.5%，16/33）或氯霉素溶液（27.3%，9/33）冲洗3~7 d，51.5%（17/33）的感染伤口放置了橡皮或烟卷引流。此外，87.9%（29/ 33）的患者根据细菌培养和药敏试验分别使用亚胺培南、头孢哌酮、氨曲南、哌拉西林和氧氟沙星等抗生素治疗。感染治愈的平均时间为5.34 d。本研究中有2例（1.4%，2/143）死亡，其中1例74岁的女性患者死于皮瓣修复失败后的脓毒血症导致的多器官功能衰竭，另1例78岁的男性患者死于手术后SSI和肺部感染导致的心肺衰竭。

3  讨论

近年来，通过不同的风险评估系统来预测术后SSI的概率引起了各国学者越来越大的兴趣。多种风险因素中，患者的年龄被认为是与SSI相关的一个最突出的风险因素[2,9]。目前认为，在年龄超过65岁的患者中SSI占院内感染的11%[9]。然而，对于头颈部恶性肿瘤，以往的研究并未证实在高龄和SSI之间存在相关性[4-7,10-11]。这些研究大多集中在较为年轻的患者或者聚焦于老年患者的治疗上[11]，而对老年患者的全身状况较少涉及。为评估年龄对SSI的影响，本研究主要集中在60岁以上的口腔鳞状细胞癌患者，通过单因素分析发现年龄与SSI的发生有关。年龄对SSI的影响非常复杂，涉及多个合并的条件，而其他与年龄相关的系统性因素可能在SSI的发生中发挥更大的作用。本研究通过logistic多元回归分析发现，BMI、糖尿病、ASA评分、ACE-27评分、手术时间和缺损修复方法是预测术后SSI发生的6个独立参数。

在本研究中，老年口腔鳞状细胞癌患者术后SSI的总发生率为23.1%，稍低于其他研究[7,10]；然而，采用胸大肌肌皮瓣或游离皮瓣修复缺损，以及肿瘤大于4 cm的患者，SSI的发生率分别增加至39.0%和42.9%，高于其他研究[6,11]。由于随着年龄的增加，老年口腔鳞状细胞癌患者合并症的数量也越来越多。本研究发现此类患者SSI的发生率与治疗方案的选择和患者的合并症密切相关。

本研究中所采用的5种合并症指数已被用于一些研究中，并取得了可靠的结果。尽管大多数的研究[4,7-8]显示，头颈部恶性肿瘤患者术后SSI的发生与ASA评分关系不大，但本研究通过单因素分析发现，ASA评分与口腔鳞状细胞癌患者术后SSI的发生有相关性。本研究的logistic多元回归分析结果提示，ASA评分和ACE-27评分是预测口腔鳞状细胞癌患者术后SSI的2个独立危险因素。在一些研究中，CCI被确定为术后并发症和致死性的危险因素[12-13]。Singh等[14]认为，CCI分级对于预判行显微外科重建患者并发症发生的风险是有用的。Clark等[15]发现，ASA评分比CCI对合并症的预测作用更强。在本研究中，CCI对于风险评估的独立作用并没有得到证实。关于肿瘤手术的研究[16]发现，ACE-27指数可以有效地预测术后并发症的概率，这与本研究显示的ACE-27可以作为SSI的预测指数相一致。合并疾病指数能反映由系统性疾病引起的功能损害的严重程度[17]，但其在本研究中并没有特殊的统计意义。本研究表明，NIA/NCI合并症指数也不适用于SSI的预测。

尽管本研究中约三分之二的老年口腔鳞状细胞癌患者患有高血压病，却与术后SSI的发生无明显关系。其他外科领域的研究显示，糖尿病患者发生SSI的风险较高[18]。然而，以往关于头颈部手术患者的SSI研究[4-8,10]显示，糖尿病并非是重要的因素。在本研究中，合并糖尿病的老年患者发生SSI的概率是无糖尿病患者的3倍。笔者认为导致这种差异的原因，可能是以往的研究低估了老年患者易患糖尿病的可能性以及糖尿病对伤口愈合的影响，从而使结果出现了偏差。本研究显示，在某种程度上，对糖尿病患者，尤其是老年糖尿病患者，围手术期血糖控制不佳将增加发生SSI的风险。

本研究通过单因素方差分析发现，肿瘤的位置和大小是与术后SSI发生相关的肿瘤因素。其他研究[6-7,10-11,19]发现，颈淋巴清扫术、皮瓣修复和气管切开等各种手术方式是发生术后SSI的可能因素。本研究则明确了行区域或游离皮瓣修复、术前放射治疗及手术时间超过6 h是发生术后SSI的3个围手术期风险预测显著因素。本研究中的其他变量，如吸烟史、牙齿状况以及SSI外的其他感染并未被验证为SSI的危险因素。尽管本研究中吸烟的老年患者与SSI的高发生率相关，但吸烟对于发生SSI的作用仍然有争议。本研究还提示，唯一显著性的患者流行病学因素是营养状况，而BMI指数被广泛认为是一个快速和简单的评价指标。此外，本研究发现营养不良是引起术后SSI的风险因素，这与其他研究[20]提倡在围手术期进行适当的营养监测的结果相一致。尽管在头颈部肿瘤患者中，由SSI直接或间接导致的死亡很少被提及，但本研究的死亡率达1.4%，因此笔者认为应特别重视口腔鳞状细胞癌患者SSI的预防。

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（本文编辑  李彩）

[中图分类号]R 739.8

[文献标志码]A   [doi]   10.7518/hxkq.2016.02.014

[收稿日期]2015-09-16； [修回日期]  2015-12-18

[作者简介]王强，副主任医师，学士，E-mail：wq43332007@126.com

[通信作者]陈世润，主任医师，学士，E-mail：chenshirun@yahoo.com. cn

Study of the risk factors of postoperative surgical site infection in geriatric patients with oral squamous cell carcinoma

Wang Qiang, Zhang Zhu, Zhang Shiyan, Chen Shirun.
(Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, Affiliated Central Hospital of Shenyang Medical College, Shenyang 110024, China)
Correspondence: Chen Shirun, E-mail: chenshirun@yahoo.com.cn.

[Abstract]Objective To review and analyze the risk factors of postoperative surgical site infection (SSI) in geriatric patients who undergo surgical treatment of oral squamous cell carcinoma. Methods   A retrospective study was conducted on 143 geriatric patients who have undergone surgical treatment of oral squamous cell carcinoma. Factors were classified into four types, namely, characteristics, tumor factors, general comorbidity factors, and perioperative factors. The primary outcome variable was the presence of SSI. A logistic stepwise regression model was used for the subsequent multivariate analysis, wherein only significant risk factors in the univariate analysis were included. Results  Among 143 cases, 33 showed postoperative SSI. Results of univariate analysis indicated that risk factors included age, body mass index (BMI), tumor location, tumor size, diabetes, chronic obstructive pulmonary disease, American Society of Anesthesiologists (ASA) score, Charlson comorbidity index (CCI), adult comorbidity evaluation-27 (ACE-27) score, previous radiotherapy, reconstructive method, operation time, and blood transfusion. Among these factors, six parameters were identified to have a significant factor association with the development of SSI, namely BMI, diabetes, ASA score, ACE-27 score, operation time, and reconstructive method. Conclusion  Special attention should be given to factors associated with the development of SSI before operation of geriatric patients with oral squamous cell carcinoma.

[Key words]geriatric patient;  squamous cell carcinoma;  postoperative infection;  surgical site infection