经皮内窥镜下腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的手术技巧

宋钦勇, 唐晓杰

(滨州医学院烟台附属医院 脊柱外科, 山东 烟台, 264100)



经皮内窥镜下腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的手术技巧

宋钦勇, 唐晓杰

(滨州医学院烟台附属医院 脊柱外科, 山东 烟台, 264100)

关键词:腰椎间盘突出症; 经皮内窥镜; 椎间盘切除术; 开放腰椎间盘摘除术

腰椎间盘突出症(LDH)是由于腰椎间盘发生不同程度退行性改变后，在外力作用下，纤维环破裂，髓核组织从破裂处突出或脱出于后方或椎管内，导致相邻脊神经根受到刺激或压迫，从而产生腰腿痛、下肢麻木等一系列临床症状[1]。LDH患者大多数可经理疗、髓核化学溶解法、注射皮质激素等非手术治疗缓解或治愈，但仍有10%～15%的患者需要手术治疗。LDH手术治疗方式包括以后路椎板切除髓核摘除术为主的传统开放手术以及多种经皮穿刺髓核切除微创手术[2-3]。传统开放手术对脊柱结构损害较大，易导致腰椎不稳、下腰痛等并发症[4]，但微创手术下无法直视髓核组织，适应证相对较少[5]。经皮内窥镜下腰椎间盘切除术(PELD)将内窥镜技术应用于LDH微创手术中，拓宽微创手术适应证[6]。本研究观察了PELD与传统开放手术治疗LDH患者的围术期情况和近期疗效，总结PELD相关技术要点，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2013年5月—2015年1月滨州医学院烟台附属医院收治的单节段LDH患者154例。纳入标准: ① 具有明显的下肢神经根性疼痛、腰痛伴下肢放射痛等临床症状; ② 经影像学检查显示单节段腰椎间盘突出。排除标准: ① 影像学提示节段性腰椎不稳或滑脱者; ② 腰椎关节突增生肥大、椎间盘钙化或患有其他脊柱疾病者。结合患者一般资料和影像学检查结果评估手术指征，根据手术方式不同分为开放手术组和PELD组。开放手术组79例，男44例，女35例；年龄19～64岁，中位年龄38岁；病程18～23个月，中位病程21.5个月；突出节段：L5～S122例，L3～42例，L4～555例。PELD组75例，男41例，女34例；年龄17～62岁，中位年龄38.5岁；病程19～24个月，中位病程22个月；突出节段：L5～S124例，L3～42例，L4～549例。2组临床基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。患者均签署知情同意书。

1.2方法

PELD组术前1 d行碘过敏测试。患者取俯卧位，腹部悬空避免受压，脊柱、髋关节、膝关节屈曲，采用1%利多卡因局部浸润麻醉。C型臂X线正侧位透视，辅助定位目标椎间盘及进针点。采用18 G脊柱穿刺针，经皮穿刺后外侧入路，从患侧脊柱后正中线8～12 cm处进针，与冠状面成25～30°,沿关节突滑行，穿刺入椎间盘。注射造影剂(碘海醇注射液与亚甲蓝注射液以体积比5∶1混合)1 mL, 扩张工作通道，置入内窥镜，冷生理盐水(每3 000 mL中含庆大霉素24万U)持续冲洗，探查椎管及硬膜外腔。在内窥镜监视下切除突出的椎间盘碎块，使用微型髓核钳摘除蓝染变性髓核组织，钬激光切除退变的纤维环。打开后纵韧带，检查神经根。神经根充分减压后，冲洗、止血、无菌敷贴包扎创口。术后24 h在腰围保护下逐步坐立和行走。开放手术组实施常规椎板开窗手术，术后120 h可开始在腰围保护下逐步坐立和行走。此外，2组术后预防性使抗生素，并给予神经营养药、脱水和对症治疗。

1.3观察指标

比较2组围术期情况，包括手术时间、术中失血量、卧床时间和住院时间。采用改良MacNab功能评价标准评价2组手术效果，分为优、良、可、差4个等级。术后随访，采用VAS疼痛评分比较2组手术前和术后1周腰部疼痛和下肢疼痛改善情况；采用Oswestry功能障碍指数(ODI)问卷表评估2组手术前和术后1周、1个月和1年的生活质量。

1.4统计学处理

2结果

2.12组围术期情况和手术效果比较

2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但PELD组术中失血量、卧床时间和住院时间均优于开放手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。手术效果评价，PELD组优67例(89.33%), 良2例(2.67%), 可3例(4.00%), 差3例(4.00%), 优良率92.00%; 开放手术组优73例(92.41%), 良3例(3.80%), 可2例(2.53%), 差1例(1.27%), 优良率96.20%。2组疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。

与开放手术组比较, *P<0.05。

2.22组手术前后疼痛改善情况比较

2组术后疼痛情况均缓解，术后腰痛及下肢痛VAS评分均显著低于术前(P<0.05或P<0.01)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.32组手术前后ODI评分比较

2组术前ODI评分比较无显著差异(P>0.05)。术后随访，随着时间延长，ODI评分呈降低趋势，均显著低于术前(P<0.05或P<0.01)。但同一时刻比较，2组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

与术前比较, *P<0.05, **P<0.01。

与术前比较, *P<0.05, **P<0.01。

3讨论

PELD是近几年迅速发展的微创手术，仅需局部麻醉，无需切除椎板，对椎旁肌和韧带几乎无损伤，康复时间短，术后椎间盘不稳、椎间盘炎等并发症发生率低，具有良好的应用前景。但PELD有严格的禁忌证，不适用于骼嵴位置较高的LDH、游离型LDH、巨大中央型LDH、脊柱不稳、骨性椎间孔和中央椎管狭窄以及突出椎间盘发生钙化者[7-8]。此外，选择术式时还应综合考虑患者年龄、是否合并有脊柱病变、同部分是否有手术史等[9]。PELD对术者的操作要求较高，学习曲线更为陡峭[10]，术者需全面掌握腰椎间孔的功能解剖及病理变化，并熟练使用手术器械，若手术操作不当可能导致术中及术后并发症，影响近远期疗效[11-12]。快速准确的穿刺能够直达突出部位，是对压迫神经根的髓核组织进行彻底切除的前提，因此，穿刺是PELD的关键操作步骤[13]。术前全面分析患者病理和影像学资料，对手术方案进行详尽的计划和准备，术中充分利用X线机定位，精准选择穿刺点、角度、入路，保证穿刺位置准确，避免损伤神经根和硬脊膜囊，是提高穿刺成功率的关键[14]。

本研究结果显示，在严格遵循手术适应证的前提下，PELD和传统开放手术治疗LDH的疗效优良率及术后疼痛缓解情况无显著差异，但PELD术中失血量、卧床时间和住院时间均显著优于开放手术。本研究总结了PELD的技术要点，为保证手术的安全有效性，术者需做到以下几点: ① 须经过系统化培训，熟练掌握经皮穿刺技巧和内窥镜操作要点; ② 掌握腰椎间盘相关的局部解剖知识，具备良好的三维分析能力; ③ 术中能够借助X线透视准确定位; ④ 能够进行精细操作，避免造成出行神经根及椎管内结构损伤。总之，PELD操作安全可靠、视野清晰、术中出血少、术后恢复快，能够充分解除神经根的压迫，是一种安全、有效的微创治疗手段。

参考文献

[1]严怀宁, 张晓峰, 夏云昆, 等. 后路椎体间融合术治疗腰椎间盘突出症伴继发性椎管狭窄症45例[J]. 武警医学, 2015, 26(6): 626-628.

[2]Kamper S J, Ostelo R W, Rubinstein S M, et al. Minimally invasive surgery for lumbar disc herniation: a systematic review and meta-analysis[J]. Eur Spine J, 2014, 23(5): 1021-1043.

[3]任大江, 李放. 经椎间孔内窥镜技术治疗腰椎间盘突出症的进展[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2013, 23(3): 267-269.

[4]Wang H, Cheng J, Xiao H, et al. Adolescent lumbar disc herniation: experience from a large minimally invasive treatment centre for lumbar degenerative disease in Chongqing, China[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2013, 115(8): 1415-1419.

[5]杨湘江, 张洪, 曾月东, 等. 椎板间入路椎间孔镜下摘除L5/S1椎间盘突出髓核技术改进探讨[J]. 中国内镜杂志, 2015, 21(3): 326-329.

[6]Ahn Y. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy: technical tips to prevent complications[J]. Expert Rev Med Devices, 2012, 9(4): 361-366. .

[7]李长青, 周跃, 王建, 等. 经皮内窥镜下手术治疗腰椎间盘突出症的并发症及其防治策略[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2012, 22(11): 969-974.

[8]闫家智, 林欣, 潘海涛, 等. 经皮椎间孔内窥镜下手术治疗腰椎间盘突出症的近期疗效观察[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2011, 21(3): 189-192.

[9]徐宝山. 经皮椎间孔镜和椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症和椎管狭窄症的选择与应用[J]. 天津医药, 2015, 43(11): 1239-1243.

[10]Wang H, Huang B, Li C, et al. Learning curve for percutaneous endoscopic lumbar discectomy depending on the surgeon's training level of minimally invasive spine surgery[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2013, 115(10): 1987-1991.

[11]Soliman J, Harvey A, Howes G, et al. Limited microdiscectomy for lumbar disk herniation: a retrospective long-term outcome analysis[J]. J Spinal Disord Tech, 2014, 27(1): E8-E13.

[12]Ellenbogen J R, Marlow W, Fischer BE, et al. Is the rate of re-operation after primary lumbar microdiscectomy affected by surgeon grade or intra-operative lavage of the disc space[J]. Br J Neurosurg, 2014, 28(2): 247-251.

[13]汤锋武, 陈旭义, 蒋显锋, 等. 经皮内镜不同入路治疗腰椎间盘突出临床分析[J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2014, 13(5): 416-419.

[14]宋科冉, 李振宙, 侯树勋, 等. 经皮椎间孔入路全内镜技术治疗腰椎间盘突出症[J]. 中国骨与关节杂志, 2014, 3(8): 626-629.

收稿日期:2016-01-20

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11521651)

中图分类号:R 681.5

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)11-111-03

DOI:10.7619/jcmp.201611033