肠造口还纳术后腹部皮肤切口处理技术的研究进展

陶琦 综述 江从庆 审校

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肠造口还纳术后腹部皮肤切口处理技术的研究进展

陶琦 综述 江从庆 审校

综述荷包缝合法、“瞄准器”状皮肤缝合法、双荷包缝合法、封闭式造口肠段切除法、线性造口法5种肠造口还纳术后腹壁皮肤切口的处理技术，肠造口还纳术后皮肤切口处理的新技术要优于传统的直接缝合，伤口感染率明显降低，瘢痕减轻，提高了腹部的美观效果。

造口还纳; 皮肤伤口; 处理技术

回肠袢式造口术作为低位直肠癌行保肛手术后预防吻合口并发症的常规技术，在临床上应用普遍[1]。在结直肠急诊手术中亦经常采用该术式来暂时性转流粪便[2]。但是，回肠造口还纳术后伤口感染率高[3-5]，单纯局部应用抗生素对预防感染效果不明显[6]，伤口延迟愈合的情况多见，后期腹壁造口处会遗留明显的瘢痕，影响美观。近些年来，关于肠造口还纳术后皮肤切口处理的新技术研究报道不断出现，改进后的技术可以有效降低造口还纳时腹部伤口感染率，提高术后伤口美观效果[7]。本文对此技术的研究进展作一综述。

一、荷包缝合法

肠造口还纳术后皮肤切口的传统处理方法为直接间断逐层缝合腹膜、筋膜、肌层、脂肪及皮肤。因造口还纳后切口为污染伤口，且直接缝合张力较大影响血供，术后容易合并伤口感染及裂开。手术将圆形的切口缝合成线形，亦加重术后瘢痕增生，影响美观。Oakley打破传统的处理方法，改用荷包缝合来处理造口还纳后的腹壁切口[8]。具体操作为：肠吻合还纳入腹后，间断缝合腹膜、腹直肌及其筋膜，将脂肪层及皮内用2-0可吸收线行荷包缝合，收紧荷包至保留约5 mm直径的间隙以利伤口引流。在此基础上，Banerjee[9]做了改进，他认为缝合脂肪层加重了手术瘢痕，延长了愈合周期。他采用不缝合脂肪层的荷包缝合法处理20例肠造口还纳的病人，在术后8～10 d拆除皮内荷包缝线，保留的伤口间隙充分引流血肿及渗液，90%的病人伤口在8周内愈合，无伤口感染发生，遗留的瘢痕小(图1)。Reid等[10]进一步验证了Banerjee 荷包缝合的疗效。Milanchi等[11]比较了传统缝合(primary closure,PS)40例与环状皮下缝合(circumferential subcuticular wound approximation,CSWA)25例治疗效果，结果CSWA组的感染率低，满意度高，术后切口瘢痕较小。与Banerjee比较，Milanch在荷包缝合完成后在缩小的切口中央放置烟卷状引流物后包扎伤口(图2)。Camacho-Mauries等[12]研究发现传统的缝合法伤口感染率达36.6%，而荷包缝合组为0，前者伤口愈合周期为5.9周，后者仅3.8周，且伤口美观效果满意。McCartan等[13]收集47例随机研究样本进行系统综述及荟萃分析后认为，荷包缝合可显著降低伤口感染率及增加伤口愈合后的美观效果。

A．皮肤切口荷包缝合完成；B．术后6周伤口愈合图1 Banerjee荷包缝合法

二、“瞄准器”状皮肤缝合法

Lim等[14]认为切除游离造口肠管时，若取椭圆形切口可增加手术暴露，但会留下明显的梭形瘢痕。取圆形切口游离肠管后，伤口做荷包缝合在一定程度上降低了感染率，但手术野暴露受限，收紧荷包后造口皮缘皱起遗留瘢痕。他详细介绍了一种自命名为“瞄准器”状皮肤缝合的方法。该方法摒弃了圆形或椭圆形游离肠管的方法，改用围绕造口肠管做4个三角形“口缘”状的游离切除法，增加了手术暴露，最大限度的避免肠管损伤，亦便于筋膜重建。采用“瞄准器”状皮肤缝合法，将“口缘”状的伤口缝合成规则的类似瞄准器状的线性伤口，伤口中心保留较小的引流间隙。他采取该方法治疗20例，总结认为手术入路好，感染率低，基本不留瘢痕，简化术后伤口管理，还可原位重复造口。具体操作为如图3。

三、双荷包缝合法

Lin等[15]在Banerjee及Reid等[9-10]采用的单荷包缝合关闭腹壁创面的基础上做了进一步改进。因考虑到单荷包缝合后创面中心遗留的皮肤缺损仍然较大，愈合周期长，同时受整形外科启发，他们在腹壁切口中间用4号丝线预置缝合一针将1个创面变为2个，然后在预置缝线上下方以1-0可吸收线分别于皮肤真皮层行荷包缝合一周，于切口创面放置塑料引流管一根，自切口下方引出固定，预置缝线及两荷包缝线收紧打结，最后于预置缝线上下各缝合一针彻底关闭创面(图4)。通过双荷包缝合以降低缝合张力，改善皮肤血供，完全缝合伤口来减轻术后手术瘢痕及缩短伤口愈合周期。采用皮下暂时埋管引流伤口预防感染。国内于俊秀等[16]采用该方法治疗4例效果满意(图5)。

四、封闭式造口肠段切除法

魏广辉等[17]设计的封闭式造口肠段切除的手术方法，有效降低手术感染率，报告治疗60例病人的感染率为3.3%。手术方法为：首先全层连续缝合肠造口边缘皮肤，封闭造口，确认无渗漏后，沿缝合的造口两侧切开皮肤、皮下组织，再次缝合造口两侧皮肤切缘，再次消毒后，解剖游离肠管，避免分破肠管污染切口，入腹后保护切口。该方法将有污染的造口及皮缘封闭隔离，减少对切口的污染从而达到降低切口感染率。造口还纳手术示意图见图6。

图2 荷包缝合完成后开放伤口放置引流物

图3 手术步骤 A．确定三角形顶点；B．标记预切除皮缘；C．按标记切除皮缘及游离肠管；D．游离肠管完成吻合并还纳入腹后缝合筋膜层；E．环形皮下缝合；F．收紧荷包后伤口形似“瞄准器”；G．间断缝合“瞄准器”的四条角线；H．切口愈合

图4 A、B为荷包缝合收紧缝合线后造口周围皮肤形成皱褶隆起，C、D、E显示“瞄准器”缝合后消除皮肤皱褶

图5 示意图：将单荷包分隔为2个小的荷包再行缝合

图6 造口还纳手术示意图 A．封闭造口；B．沿造口边缘切开皮肤；C．缝合皮肤切缘；D．游离肠袢

图7 线性造口法A．肠造口还纳时的腹壁切口呈线状；B．术后8周伤口愈合；C．传统的椭圆形切除皮肤组织肠造口

五、线性造口法

在腹壁切除类圆形的皮肤建立的造口在还纳时若采取传统的一期线性缝合伤口，术后伤口感染率高，瘢痕重[18]，即使开放部分伤口引流降低感染率，仍然不能很好解决术后瘢痕问题[19]。采用椭圆形切口做肠造口时需椭圆形切除部分皮肤脂肪组织，在二期还纳时仍然需再次切除一定宽度的皮缘，使切口直径增大，再次基础上再做荷包缝合，伤口瘢痕亦嫌过大。因此，Keating认为上等策略是把减轻切口瘢痕的工作做在回肠造口时。具体操作为：确定好造口部位后，沿皮纹取长约3～4 cm的横行切口入腹，无需切除多余皮肤、脂肪，待行造口还纳后皮肤切缘可自行无张力对合。游离造口回肠袢还纳入腹后，腹壁保留一长约2 cm的沟槽，将两层造口肠黏膜与同侧皮肤间断缝合6～8针。一般无需缝合筋膜及留置支撑棒。使用超声刀游离造口回肠及其周围约2 mm皮缘后，腹壁切口不再呈扩大的椭圆形，而是呈线性自然对合。用可吸收线间断缝合腹直肌，连续缝合腹直肌前鞘。避免缝合脂肪层，最后用可吸收线皮下缝合关闭切口。伤口不留死腔，无需放置引流物，因伤口顺应皮纹呈线性无张力缝合，伤口感染率低，愈合周期缩短，瘢痕轻微。将皮肤及皮下组织椭圆形整块切除只适用于永久性肠造口术[20](图7)。

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434000 湖北荆州，荆州市第一人民医院肛肠外科(陶琦)；武汉大学中南医院(江从庆)

江从庆，Email: chqjiang@hotmail.com

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.019

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