急性心肌梗死病人重度痰瘀互结证舌象变化1例分析

李海霞 ，付建平 ，王竞涛 ，陈　刚，余丹玲

急性心肌梗死病人重度痰瘀互结证舌象变化1例分析

李海霞1，付建平1，王竞涛1，陈刚2，余丹玲1

1．中国中医科学院广安门医院(北京 00053)；2．内蒙古赤峰市林西中蒙县医院

随着对急性心肌梗死中西医结合治疗研究的广泛开展，以及对其多样化及个体化治疗方案的增多，舌诊在该病的临床应用逐步被医疗界所重视。现将我科收治一例病人的治疗经过及舌象变化报道如下。

1资料

1．1基本病史病人，男性，71岁，职业：退休，主因“胸闷、胸痛反复发作19年，加重6天”于2010年6月6日以“冠心病，急性心肌梗死”收入院。病人19年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，周身汗出，急送至急救中心，诊断为“急性前壁、高侧壁心肌梗死”，予溶栓治疗，病情稳定。此后，胸闷、胸痛反复发作，长期服用阿司匹林肠溶片、欣康等药物。6 d前，病人因劳累及情绪激动，出现胸闷，偶有胸痛，休息后缓解，今日到我院急诊就诊，考虑“急性下壁、右室心肌梗死”，收入我科，刻下症：胸闷，胸痛时作，咳嗽，咳痰色黄，量少，质黏，纳眠可，小便少，大便调。既往高血压病史3年，血压控制平稳；高脂血症病史数年，未规律应用药物。查体：体温36．5℃，心率79次/分，呼吸20次/分，血压：106/73 mmHg。胸廓对称，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音。心率79次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢不肿。

1．2辅助检查 心电图：交界性逸搏心律，Ⅰ度房室传导阻滞，高度房室传导阻滞，Ⅲ、aVF导联异常Q波，ST段抬高0．1 mV，VI～V3导联r波抬高不良，V1、V2导联ST段抬高0．1 mV，V4～V6导联ST段压低，T波倒置。心脏彩超：入院时心超，EF40%，左心增大(LVEDD65 mm)，各瓣膜形态结构未见异常，左室前壁回声增强，运动幅度明显减低(符合陈旧性心梗)，余节段室壁运动未见异常，升主动脉及其根部不宽，搏动减低，主肺动脉不宽。二尖瓣少量反流。二尖瓣流速A峰71 cm/s，E峰60 cm/s。1周后心超：EF 40 %，全心内径增大(LVEDD73 mm)，左室整体运动收缩幅度减低，以室间隔及心尖段室壁变薄，无明显增厚率，心尖部较膨隆，升主动脉及其根部不宽，搏动减弱，主肺动脉不宽。二尖瓣中度量返流，三尖瓣轻-中重度反流；二尖瓣流速A峰71 cm/s，E峰60 cm/s。 实验室检查：脑钠肽(BNP)23 265 pg/mL(正常0～125 pg/mL)。心肌肌钙蛋白I(cTNI)>50 μg/mL(入院时)。三酰甘油(TG)1．48 mmol/L，总胆固醇(TC)4．68 mmol/L，高密度指蛋白(HDL)1．12mmol/L，低密度脂蛋白(LDL)3．12 mmol/L。尿素氮(BUN)14 mmol/L，肌酐(Cr)121 μmol/L。血红蛋白(Hb)70 g/L(腹膜后出血，血红蛋白最低时)。冠脉造影及PCI术：行急诊冠脉造影术。 冠状动脉供血呈右冠优势型，左主干未见明显狭窄，左右冠状动脉走向区可见钙化，左前降支60%×20 mm狭窄，前向血流TIMI 3级，回旋中远段70%×20 mm狭窄，前向血流TIMI 3级；右冠状动脉近段100%闭塞，前向血流TIMI 0级。冠状动脉造影结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病，三支病变，累及左冠脉前降支、回旋支、右冠状动脉。右冠脉置入Cypher3．5×28 mm一枚。详见图1。

图1　急诊冠脉造影分析

1．3诊断中医诊断：真心痛，痰瘀互结型。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前壁、高侧壁心肌梗死，急性下壁、右室心肌梗死，心功能Ⅲ级(Killips分级)。高血压病2级(极高危)。

2诊疗过程

2．1西药常规治疗冠心病Ⅱ级预防。

2．2舌象变化及中药治疗冠脉急诊PCI术后第一天舌像：舌紫暗，舌边尖红，苔黄厚腻，舌胖，有裂纹，有齿痕。病人素有“胸痹”之疾，曾反复发作，其本亦虚，伤及脾胃，脾伤则生化乏源，水湿不得健运，凝而为痰，故病人胸闷重，咳嗽咳痰。素体脾虚而有痰，复又劳累与情绪激动，情志不遂，肝气郁而化热，炼液为痰，所以痰少、色黄而质黏。因其来时大汗淋漓，津液已伤，而汗血同源，气随血脱，伴意识丧失，病情危急，属“脱证”。痰与瘀血内停于胸，舌色紫暗；舌边尖红苔黄腻，是汗出津伤，痰瘀化热的征象，裂纹舌，说明胃阴已伤；舌胖大而有齿痕，是疾病迁延日久，而致脾胃虚弱之征。

综观病人，本次发病，实为迁延日久，属本虚标实。本虚者，脾胃虚弱，津液亏乏；标实者，是指痰瘀互结，郁而化热。治疗应以“急则治标”为原则，不仅要“回阳救逆”，并视病人整体情况尚未虚极，可用攻伐之药，佐以扶正之品以防攻伐太过而犯“虚虚实实之弊”。

中药以活血化痰，化痰宣痹为主，辅以益气养阴，敛阳。方药，生脉注射液60 mL，30 mL/h 每日2次泵入。血府逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤加减，组方：当归 12 g，生地12 g，桃仁15 g，红花12 g，枳壳6 g，赤芍 6 g，龙骨、牡蛎各30 g(先煎)，川牛膝10 g，薤白12 g，瓜蒌 30 g，贝母 12 g，法半夏12 g，生地 15 g，玄参 10 g，炙甘草3 g。冠脉急诊PCI术后第4天舌像：舌淡紫，舌边尖红，苔黄厚腻，有点刺，有裂纹，有齿痕。术后第4天，病人胸闷、胸痛，明显缓解。大汗己止，但出现乏力，面红心烦，口渴欲饮，夜间五心烦热，症状。经活血化痰，化痰宣痹治疗，痰瘀互结之证，有所缓解，舌质由紫暗转为淡紫；舌有点刺，为阴液已伤，阴虚火旺之征。这时应该在注重治疗主要证候的同时，注意益气养阴。方药：原方基础上加麦冬15 g、天花粉15 g、山药20 g，以益气养阴。冠脉急诊PCI术后第10天舌像，舌淡紫，苔黄厚腻，苔剥，有裂纹，有齿痕。术后第十天，精神好转，胸闷，胸痛基本消失，乏力较明显，心烦、夜寐欠安、口渴欲饮、五心烦热之症减轻，食欲较差，纳呆，口苦，大便秘结。表明瘀血征象缓解较明显，但痰痰热之余邪未尽。此时综合分析病人之状况，乃是正虚邪恋。点刺舌消失，舌苔呈花剥苔，说明热象有所缓解，而正气已伤。主要问题在于正虚，不能祛邪外出，应以扶正祛邪立意。治以化痰降浊，益气活血。加减：前方去玄参、薤白、枳壳，加地龙10 g，陈皮12 g、生黄芪15 g。 冠脉急诊PCI术后2周舌像，舌淡紫，舌边尖红，苔黄白相间厚腻，有齿痕。术后2周，精神较好，下床活动，以无大碍，自述乏力、心烦、夜寐欠安、口苦、五心烦热之症基本消失，大便通畅。口干、纳呆、口淡无味，不思饮食。此时的舌象，舌质淡紫，舌边尖红，痰瘀已除而正气未复，舌有齿痕，为脾气虚，湿邪困脾。舌苔黄白相间，而黄少白多而腻，说明脾虚，不能化湿。此时根据“缓则治本”的原则，主要治疗方法以益气健脾，化湿。《医门补要》中，有“人受湿邪内困，……不饥不食，日久难退，此当专责之于脾，不关于胃。盖脾喜香燥，燥脾则湿去……至湿滞于脾，尤不可用补腻，以窒闷中宫者也”。宗其意，以前方加减：去瓜蒌、麦冬、天花粉、柴胡、生地。纳焦三仙各10 g、焦泽泻15 g、焦白术15 g。病人服用后饮食转佳，数日后出院。

一年后复诊，舌像，舌淡红，苔黄白相间略腻，有齿痕。复查心超，EF44 %，全心内径增大(LVEDD72 mm)，左室整体运动收缩幅度减低，二尖瓣中度量返流，三尖瓣轻-中重度反流；二尖瓣流速A峰80 cm/s，E峰69 cm/s。日常活动正常，无夜间阵发性呼吸困难，无水肿。

3讨论

该病人初来就诊时，情势危急，曾有意识不清症状，并大汗淋漓。徐灵胎《亡阴亡阳论》有“经云，夺血者无汗，夺汗者无血。血属阴，是汗多乃亡阴也”是其证。至术后一日，痰瘀互结导致瘀而化热，病人舌象开始出现阴虚内热的变化，舌边尖红，舌苔色黄有裂纹；还可以从舌质与舌苔观察到“本虚”的表现，舌质胖嫩有齿痕，舌色紫暗，苔剥，有裂纹。亦有瘀滞的征象，舌色紫暗，中的紫色，就是痰瘀互结的标志。术后4 d，因汗出导致阴虚，及瘀滞引发的内热同时发生，所以热证显现非常明显和迅速，标志性的表现为舌质有点刺，舌苔黄厚腻，有裂纹。术后第10天，方药中加入了益气养阴的药物，津液得以恢复，热象缓解，舌上的点刺消失，但仍有余邪的存在，恰逢此时正虚不足以祛邪外出，于是去玄参、薤白、枳壳，这样寒热性质明显的药物，而加入了地龙、陈皮、生黄芪以益气活血化痰。至术后二周，基本上瘀滞引发的内热及阴虚，都已得到缓解，在于舌象的表现为舌苔黄白相间，而黄少白多；大病之后，气血两伤，故而虚象在所难免，因此方意改为“补益后天，而辅以活血化瘀”。贯穿全部病程的 “舌色淡紫，有齿痕”，提示病人气虚血瘀的疾病本质。

徐灵胎《舌鉴总论》中有“舌为心之外候，苔为胃之明证，察舌可占正之盛衰，验苔以识邪之出入”。结合病人，从舌的解剖结构上看，舌循环是唯一一个与心脏联系最近，而又可以被人直接观察到的体循环分支。所以，关于心血管疾病及血液相关疾病，理论上是可以通过舌象的变化中，获得比较直观的观察，并将其应用于相关疾病的诊疗过程中。黄帝内经《灵枢·脉度篇第十七》中有“心气通于舌，心和则舌能知五味矣”。“心主舌……在窍为舌”，关于心与舌之间关系的密切性表述。后世医家在大量的临床实践中，也证实了舌象在临床诊断中的重要价值。

通过这个病例，可以看出，对于舌质、舌色、苔质、苔色的观察应该细致入微，综合四诊，使舌诊的运用达到最佳临床效果。

(本文编辑王雅洁)

通讯作者：陈刚，E-mail：iamcg@qq．com

中图分类号：R542R256

文献标识码：C

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．01．037

文章编号：1672-1349(2016)01-0106-03

(收稿日期：2015-10-19)